PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL HAKIM

Nomor :

Nomor :

TENTANG

PENYELENGGARAAN, PENDAMPINGAN DAN BIMBINGAN POS KESEHATAN PESANTREN

NURUL HAKIM

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh enam November tahun Dua Ribu Delapan Belas (26-11-2018)
bertempat di Desa Lando Kec. Terara, yang bertandatangan di bawah ini :
1. Drs. H.L. IMAM MALIKI, MM Ketua Pengurus
yayasan Rumah Sakit Islam Nusa Tenggara Barat Yang
berkedudukan di Jalan Catur Warga No. 5 Mataram,
Bertindak dalam jabatannya berdasarkan Keputusan
Ketua Pembina Yayasan Rumah Sakit Islam Nusa
Tenggara Barat Nomor : 03/SK.PEMB/YARSI.NTB/I-
B/X/2016 Tanggal 11 Oktober 2016 Untuk dan atas nama
Yayasan rumah Sakit Islam Nusa Tenggara Barat
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”
2. SAPARUDIN, M.PdI Ketua Yayasan Pondok
Pesantren Jihadul Muslimin Desa Lando Kecamatan
Terara yang berkedudukan di Dusun Batu Pengilik, Desa
Lando Kec. Terara Lotim dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Yayasan Pondok Pesantren JIHADUL
MUSLIMIN NW Batu Pengilik Selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama yang selanjutnya disebut PARA PIHAK
sepakat / setuju untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang Penyelenggaraan,
Pendampingan Dan Bimbingan Pos Kesehatan Pesantren Jihadul Muslimin , dengan ketentuan
sebagai berikut:

Dasar Pertimbangan :
1. Undang-Undang Nomor 64 tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat
I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur.
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4235);
3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
4. Undang-Undang Nomor 10 tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan.
5. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
6. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
8. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2017 Tentang Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
9. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 1067/Menkes/SKB/VIII/2002, Nomor 385 Tahun 2002, dan Nomor 37 Tahun 2002
tentang Peningkatan Kesehatan Pondok Pesantren dan Institusi Keagamaan Lainnya;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 021/Menkes/SK/I/2011 tentang Rencana
Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2010-2014;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman
Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 755);
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 659/Menkes/PerMIV2009 tentang Rumah
Sakit.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2013 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Dan Pembinaan Pos Kesehatan Pesantren
 KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Perjanjian Kerjasama ini, yang dimaksud dengan :

1. Yayasan Rumah Sakit Islam Nusa Tenggara Barat adalah suatu badan hukum yang
mempunyai maksud dan tujuan bersifat sosial, keagamaan dan kemanusiaan Yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dalam bentuk Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
dan Lembaga pendidikan yang berkedudukan di Jalan Catur Warga No. 5 Mataram,
2. Yayasan Pondok Pesantren Jihadul Muslimin adalah suatu badan hukum yang mempunyai
maksud dan tujuan bersifat sosial, keagamaan dan kemanusiaan Yang menyelenggarakan
pendidikan keagamaan yang berkedudukan di Dusun Batu Pengilik, Desa Lando Kec. Terara
Lotim.
3. Pos Kesehatan Pesantren, yang selanjutnya disebut Poskestren Sohibul Yarsi ialah
merupakan salah satu wujud UKBM di lingkungan pondok pesantren, dengan prinsip dari, oleh dan
warga pondok pesantren, yang mengutamakan pelayanan promotive (peningkatan) dan preventif
(pencegahan) tanpa mengabaikan aspek kuratif (pengobatan) dan rehabilitatif (pemulihan
kesehatan), dengan binaan Puskesmas setempat.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
1. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar dalam pelaksanaan kerjasama dalam
bidang pendidikan, penelitian, pelayanan kesehatan dan pengabdian masyarakat;
2. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk meningkatkan kualitas SDM dalam bidang
pendidikan, penelitian, pelayanan kesehatan dan pengabdian masyarakat.

OBYEK KERJASAMA
Pasal 3
Objek Perjanjian Kerjasama ini adalah penyelenggaraan POSKSTREN di Pondok Pesantren Jihadul
Muslimin .
 RUANG LINGKUP
Pasal 4
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi:
1. Pendidikan yaitu kegiatan pembelajaran SANTRI HUSADA dari Tim Pengajar PARA PIHAK;
2. Penelitian yaitu kegiatan penelitian bagi civitas akademik STIKES YARSI MATARAM yang
merupakan INSTALASI YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB
3. Pelayanan Kesehatan yaitu kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PARA PIHAK;
4. Pengabdian masyarakat yaitu kegiatan mengaplikasikan kemampuan pelayanan masyarakat
dengan bimbingan dari pembimbing yang dilakukan di internal maupun ekstemal rumah sakit.

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 5
1. Hak PIHAK PERTAMA:
a. Pihak Pertama berhak menjadi rujukan Pelayanan kesehatan masyarakat dan Santri
Poskestren
b. Berhak menerima rekomendasi Santri/Santri Husada Sebagai Calon Mahasiswa
STIKES Yarsi Mataram
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Mengadakan pendidikan dan pelatihan KADER SANTRI HUSADA dalam rangka
meningkatkan kapabilitas Sumber daya Manusia Poskestren
b. Melaksanakan bimbingan dan pendampingan kegiatan Poskestren
3. Hak PIHAK KEDUA :
a. Mendapatkan pendidikan dan pelatihan KADER SANTRI HUSADA dalam rangka
meningkatkan kapabilitas Sumber daya Manusia Poskestren
b. Mendapatkan pendampingan pelaksanaan kegiatan Poskestren
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Melaksanakan layanan kesehatan internal Pondok Pesantren ke RSI “Siti Hajar”
mataram
b. Merekomendasikan Santri Husada Sebagai Calon Mahasiswa STIKES Yarsi Mataram

PELAKSANAAN
 Pasal 6
1. PIHAK PERTAMA menyiapkan staf medis dan pengajar sebagai pengajar, pelatih dan
pendamping SANTRI HUSADA, pendidikan dan penelitian di Poskestren Jihadul Muslimin
sebagaimana yang diinginkan oleh kedua belah pihak sesuai dengan kemampuan, kebutuhan,
kewenangan dan ketentuan yang berlaku;
2. PIHAK KEDUA menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dalam upaya
meningkatkan pelayanan kesehatan, pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat yang
diinginkan bersama sesuai dengan kebutuhan, kewenangan dan ketentuan yang berlaku;
3. Kedua belah pihak bersepakat untuk saling memberikan informasi, ilmu pengetahuan dan
teknologi kesehatan dengan memanfaatkan sumber daya dan sarana yang ada dikedua belah
pihak.
TATA CARA PENGGUNAAN TENAGA
PENGAJAR DAN PEMBIMBING
Pasal 7
1. Penggunaan Tenaga Pengajar dan Pembimbing ;
a. PIHAK PERTAMA mengusulkan nama-nama tenaga pengajar dan pembimbing untuk
ditugaskan dalam proses pembinaan dan pendampingan Poskestren melalui Tim pembentuk
dan pendamping Poskestren kepada PIHAK KEDUA dan menetapkannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Ponpes Jihadul Muslimin.
b. PIHAK PERTAMA mengusulkan nama-nama Dosen peneliti dan Dosen Pengabdian
Masyarakat untuk ditugaskan dalam proses penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
melalui Poskestren dan di tetapkan oleh Tim pembentuk dan pendamping Poskestren

KEPEMILIKAN SARANA DAN PRASARANA

Pasal 8
Sarana dan prasarana yang dimiliki dilingkungan Pondok Pesantren adalah menjadi Hak Pihak
KEDUA.
ADMINISTRASI, KEUANGAN DAN PEMBIAYAAN
Pasal 9
1. Semua kegiatan administrasi dan keuangan yang ada hubungannya dengan kerjasama ini
diatur bersama-sama oleh PARA PIHAK;
2. Segala kegiatan dalam pelaksanaan kerjasama ini yang menyangkut bidang administrasi dan
keuangan dilakukan sepenuhnya oleh Poskestren yang diberi wewenang oleh dan bertanggung
jawab langsung kepada Yayasan Ponpes Jihadul Muslimin dan Yayasan RSI NTB
3. Yayasan Ponpes Jihadul Muslimin memfasilitasi biaya guna keperluan pelaksanaan kegiatan
POSKESTREN sesuai ketentuan yang berlaku di Yayasan Ponpes Jihadul Muslimin ;
 JANGKA WAKTU
Pasal 10
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung November 2018 sampai
dengan November 2021 dengan evaluasi setiap tahun;
2. Perjanjian Kerjasama ini dapat diajukan perpanjangan oleh salah satu pihak paling lambat 3
(tiga) bulan sebelum Perjanjian Kerjasama ini berakhir.

PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 11
Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak: sebelum Jangka Waktu Perjanjian
Kerjasama, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
1. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian Kerjasama ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan minimal 14 (empat belas) hari
kalender. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian
Kerjasama ini dari Pihak yang dirugikan;
2. Berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang
belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian Kerjasama ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

SANKSI
Pasal 12
1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut
a. Tidak mematuhi aturan yang berlaku.
b. Tidak memenuhi kewajiban maka, PIHAK PERTAMA dapat melakukan pemutusan
Perjanjian Kerjasama ini, dimana PIHAK KEDUA adalah sebagai pihak yang wanprestasi.
2. Dalam hal PIHAK PERTAMA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut
a. Tidak memberikan fasilitas berupa tenaga sebagaimana dimaksud pasal 5 ayat 1 dan
2
b. Melanggar ketentuan sebagaimana Perjanjian Kerjasama ini maka, PIHAK KEDUA
dapat melakukan pemutusan Perjanjian Kerjasama ini, dimana PIHAK PERTAMA adalah
sebagai pihak yang wanprestasi.

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

 Pasal 13
1. Keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan,
kekuasaan PIHAK PERTAMA, antara lain: bencana alam, banjir, huru hara, pemogokan umum,
kebakaran yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini;
2. Keadaan memaksa (Force Majeure) sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK PERTAMA
tidak dapat dituntut oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK KEDUA secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 14
1. Apabila terjadi perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul dari Perjanjian
Kerjasama ini maka PARA PIHAK akan menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat;
2. Apabila kata mufakat tidak tercapai sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka PARA PIHAK.
sepakat menunjuk Pihak Ketiga sebagai mediator untuk penyelesaian perselisihan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yayasan RSI NTB Yayasan Ponpes Jihadul Muslimin
Ketua, Ketua Yayasan,

Drs. H.L. IMAM MALIKI, MM SAPARUDIN, M.PdI