PROPOSAL

PENGAJUAN BANTUAN
ALAT PERMAINAN EDUKATIF (APE) PAUD
TAHUN 2013

Ditujukan Kepada:
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak usia Dini,
Nonformal dan Informal
Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan
Gedung E Kemdikbud Lantai VII,
Jalan Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270

Logo disesuaikan

Diajukan Oleh :

Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
Jalan :
RT/RW/Dusun :
Desa/Kel*) :
Kecamatan :
Kabupaten : Ciamis
Provinsi : Jawa Barat
No. Telp/Hp/Fax :
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
Jalan. R.A.A Kusumasubrata No. 3 Telp. (0265) 773709
CIAMIS

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DUDUNG ABDULLAH, S.IP, M.Pd

Jabatan dalam Dinas : Kepala Bidang PNFI
Instansi : Dinas Pendidikan Kab. Ciamis

Berdasarkan hasil penilaian dan pertimbangan memberikan rekomendasi

kepada :

Nama Lembaga : ..................................................................

Alamat Lembaga : ..................................................................
: ..................................................................

Untuk mengajukan proposal dana bantuan Alat Permainan Edukatif (APE)

PAUD tahun anggaran 2013 kepada Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat
Jenderal PAUDNI, Kemdikbud.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ciamis, 13 November 2013

an. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN CIAMIS
KABID PNFI

DUDUNG ABDULLAH, S.IP, M.Pd

NIP. 19600221 198003 1 003
 KOP LEMBAGA

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas yth. Direktur Pembinaan PAUD
Perihal : Proposal Bantuan Alat Ditjen PAUDNI, Kemdikbud
Permainan Edukatif (APE) Gedung E Kemdikbud
PAUD Lantai VII,
Jalan Jend. Sudirman
Senayan Jakarta 10270

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka meningkatkan

akses serta mutu layanan PAUD diperlukan ketersediaan Alat
Permainan Edukatif (APE) PAUD sebagai sarana atau peralatan
bermain yang mengandung nilai edukatif serta dapat
mengembangkan kemampuan anak.

Sehubungan hal tersebut, kami sampaikan proposal Bantuan

Alat Permainan Edukatif (APE) PAUD yang bersumber dari
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini, Dirjen PAUDNI
Kemdikbud Tahun Anggaran 2013 dengan jumlah usulan dana
sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan proposal

Bantuan Alat Permainan Edukatif (APE) PAUD beserta lampiran
pendukungnya.

Atas segala perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Ciamis, 11 November 2013

Mengetahui
Kepala UPTD Pendidikan Kepala TK ………..
Kecamatan ……………………

………………………………………. ……………………………..
NIP.
Mengetahui

an. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN CIAMIS
KABID PNFI

DUDUNG ABDULLAH, S.IP, M.Pd

NIP. 19600221 198003 1 003
 FORMULIR PENGAJUAN
DANA BANTUAN APE PAUD
TAHUN 2013

1. Nama Lembaga
2. Jenis program yang [ ] TK, tahun berdiri ………………
dilaksanakan [ ] KB, tahun berdiri ………………
[ ] TPA, tahun berdiri ………………
[ ] SPS, tahun berdiri ………………

3. Alamat Lengkap
Jalan
RT / RW / Dusun
Desa/Kel
Kecamatan
Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat
4. Kepala / Penanggung Jawab lembaga PAUD
Nama Lengkap
Jabatan
No Tlp/HP

5. Ijin Operasionl Pendirian / Penyelenggaraan PAUD

Dikeluarkan oleh
Nomor
Tgl/bln/tahun
6. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) an. Lembaga
Nomor NPWP
Nama lembaga yang tertera
di NPWP
7. Nama Bank BRI
Nomor Rekening Bank
Nama Rekening Bank
Saldo akhir saat pengajuan

8 Data Pendididik dan Tenaga Kependidikan

Usia
No. Nama Pendidikan Jabatan
(thn)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9 Data Peserta Didik
Program
Usia yang diikuti
No. Nama Nama Orang Tua
(thn) (TK, KB,
SPS, TPA)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

10. Prasarana yang dimiliki

No Jenis Prasarana Status
A Ruang Pembelajaran / [ ] ada
Ruang Bermain di dalam Luas …………..m2
[ ] tidak ada
B Ruang Bermain di luar/halaman [ ] ada
Luas …………..m2
[ ] tidak ada
11 Sarana yang dimiliki lembaga
Kondisi
Baik Rusak Rusak
Jenis APE Luar Ringan (tidak
A Satuan Jumlah
(OUTDOOR) (masih dapat
dapat digunakan
digunakan
1
2
3
4
5
dst

Kondisi
Baik Rusak Rusak
Jenis APE Dalam Ringan (tidak
B Satuan Jumlah
(INDOOR) (masih dapat
dapat digunakan
digunakan
1
2
3
4
5
dst
Foto terlampir

12. Dana yang diusulkan dan penggunaannya

No. Jenis yang diusulkan Besarnya dana
1. Penyediaan APE Dalam ruangan (35-40%) Rp.
2. Penyediaan APE Luar Ruangan (20-35%) Rp.
3. Penyediaan Media Pembelajaran (10-15%) Rp.
Penyediaan Mebeulair (20%) Rp.
Jumlah Rp. 10.000.000,-
Terbilang: Sepuluh juta rupiah

Catatan:
a. APE dalam ruangan yang dibeli disesuaikan dengan kebutuhan masing-
masing lembaga PAUD.
b. APE luar ruangan yang disarankan untuk dimiliki lembaga PAUD minimal
terdiri dari seluncur/perosotan, ayunan, jungkitan, balok titian, tangga
majemuk, sepeda roda tiga, dan disesuaikan dengan kebutuhan masing-
masing lembaga PAUD. Sedangkan yang tidak disarankan adalah mainan
seperti mangkuk/gelas putar.
c. Penyediaan meubelair dapat berupa loker/rak mainan tanpa kaca setinggi
anak, box/container plastik, dan sebagian meja dan kursi anak.
d. Penyediaan media pembelajaran dapat berupa tape recorder, VCD/DVD
pembelajaran anak, kaset, atau buku bacaan/buku cerita untuk anak.
13. Rincian Penggunaan Dana Yang diusulkan
A. Penyediaan APE dalam Ruangan / Indoor
Harga
Jumlah
No Jenis APE Satuan Jumlah Satuan
(Rp)
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
6. Dst

B. Penyediaan APE Luar Ruangan / Outdoor

Harga
Jumlah
No Jenis APE Satuan Jumlah Satuan
(Rp)
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
6. Dst

C. Penyediaan Media Pembelajaran

Harga
Jumlah
No Jenis Media Pembelajaran Satuan Jumlah Satuan
(Rp)
(Rp)

D. Penyediaan Mebelair
Harga
Jumlah
No Jenis Mebelair Satuan Jumlah Satuan
(Rp)
(Rp)

Ciamis, 11 November 2013

Kepala TK …………………….

………………………………….
 NIP.

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN SEJENIS DAN
BANTUAN LAIN YANG BERSUMBER DARI DIREKTORAT PAUD
TAHUN 2013

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................
Jabatan dalam Lembaga PAUD : .................
Nama Lembaga PAUD : ..................

Alamat Lembaga PAUD

a. Jalan : .................
b. RT/RW/Dusun : .................
c. Desa/Kel. : .................
d. Kecamatan : .................
e. Kab./Kota*) : Ciamis
f. Provinsi : Jawa Barat
g. No. Tlp/HP : .................

Dengan ini menyatakan bahwa lembaga kami tidak sedang menerima dana
bantuan sejenis atau bantuan lain yang bersumber dari Direktorat Pembinaan
Anak Usia Dini Tahun 2013.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami
sanggup mengembalikan dana bantuan APE Tahun 2013 sesuai aturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.

Ciamis, 11 November 2013

Kepala TK ……………..

6000

______________________
NIP
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMANFAATKAN DANA BANTUAN DAN MEMBUAT
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .............
Jabatan dalam lembaga PAUD : ..............
Nama Lembaga PAUD : .............

Alamat Lembaga PAUD

a. Jalan : .................
b. RT/RW/Dusun : .................
c. Desa/Kel. : .................
d. Kecamatan : .................
e. Kab./Kota*) : Ciamis
f. Provinsi : Jawa Barat
g. No. Tlp/HP : .................

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi kewajiban:

1. Memanfaatkan dana Bantuan yang diterima berdasarkan proposal
yang diajukan;
2. Memberikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana bantuan
kepada PIHAK Pemberi Dana tentang penerimaan dana Bantuan APE
PAUD Tahun 2013;
3. Menyampaikan/melampirkan bukti setoran pajak didalam laporan akhir
hasil pelaksanaan pekerjaan yang dibiayai dari dana Bantuan;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.

Ciamis, 11 November 2013

Kepala TK ……………..

6000

______________________
NIP
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. IJIN OPERASIONAL YANG MASIH BERLAKU
2. AKTA NOTARIS
3. NPWP LEMBAGA
4. REKENING BANK
5. STRUKTUR ORGANISASI PAUD
6. FOTO APE YANG SUDAH ADA