FORM 1

PCRA
PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESMENT

Nama Pekerjaan Konsultan Perencana :

Lokasi Pekerjaan Kontraktor Pelaksana :
Kelas ICRA : Konsultan Pengawas/MK :
Jangka waktu pekerjaan : Konsultan
Diskripsi Pekerjaan :

Jam kerja : (1 Shift/2 Shift/3 Shift)

Penggunaan Alat Berat :

YES NO
A. Pekerjaan berdampak langsung terhadap area pelayanan/perawatan pasien?
B. Infection Control Risk Assesment telah dilaksanakan oleh PPI?
C. Kualitas Udara
- Pekerjaan berdampak menimbulkan debu
- Pelaksana menggunakan dust collector/pengumpul debu
- Area kerja pekerjaan tertutup
D. Utilitas terdampak pekerjaan
Sistem ventilasi ruang/HVAC Listrik
Air bersih Gas Medis
Air kotor/IPAL Steam/uap
Telepon/Internet Lainnya :

Rekomendasi pelaksanaan, jika mengganggu utilitas :

E. Pekerjaan konstruksi tersebut menimbulkan risiko bising terhadap area sekitar?

Hasil pengukuran audiometer menunjukkan tingkat kebisingan……………dB
Jika ya, maka pelaksana pekerjaan harus melakukan :
a. Tingkat kebisingan harus dikendalikan, agar di ruang perawatan di bawah NAB (Permenkes)
b. Pekerja harus menggunakan APD (Earmuff/Earplug) (Permenaker)
c. Safety sign harus disediakan di area sekitar pekerjaan

F. Pekerjaan konstruksi tersebut menimbulkan risiko getaran terhadap area sekitar?

Jika ya, maka safety sign harus disediakan di area sekitar pekerjaan

G. Apakah proses pekerjaan tersebut menggunakan B3?

Asbestos Cairan B3 :
Gas B3 : Bahan Kimia Lainnya :
H. Apakah pelaksana pekerjaan melakukan mobilisasi kebutuhan material dan pembuangan
material keluar pekerjaan di jam efektif pelayanan?
Jika ya, sebutkan waktunya…………….
I. Layanan darurat yang ada YES NO
Tim pemadam kebakaran proyek Tim P3K
Tim darurat lainnya:
J. Keberadaan fasilitas darurat
APAR/Hidrant Kotak P3K
Lainnya:
K. Apakah pelaksana melaksanakan sepenuhnya program K3 di lingkungan kerjanya?

Tanggal :……./………./………....…………

Direview oleh : Penanggungjawab Pekerjaan,

1. Pelaksana

2. Pengawas
 FORM 2

FORM INSPEKSI
KEPATUHAN TERHADAP PCRA/ICRA

Nama Pekerjaan : Konsultan Perencana :

Lokasi Pekerjaan : Kontraktor Pelaksana :
Kelas ICRA : Konsultan Pengawas/MK :
Jangka waktu pekerjaan : - YES NO
A. Kualitas Udara
- Ada komplain dari area pelayanan
- Area kerja pekerjaan tertutup

B. Pekerjaan konstruksi tersebut menimbulkan risiko bising dan getaran terhadap area sekitar?
a. Tingkat kebisingan………………dB
b. Ada upaya pengendalian kebisingan/getaran
c. Semua pekerja mengenakan APD
d. Ada safety sign di area pekerjaan

C. Kepatuhan penggunaan APD oleh pekerja?

a. Safety helmet
b. Safety shoes
c. Masker
d. APD bekerja di ketinggian
e. APD mekanik/elektrik
f. APD bahan kimia/confine space

D. B3 yang ada di lokasi pekerjaan?

Asbestos Cairan B3 :
Gas B3 : Bahan Kimia Lainnya :
E. Layanan darurat :
Tim pemadam kebakaran proyek Tim P3K
Tim darurat lainnya:
F. Fasilitas darurat :
APAR/Hidrant Kotak P3K
Lainnya:

Tanggal :……./………./………....…………

Diinspeksi oleh: Penanggungjawab Pekerjaan,

1. Pelaksana

2. Pengawas