Bandung, 9 Agustus 2019

No : 059/AMISCA/PSDA/VIII/2019
Hal : Perizinan Mengikuti Kegiatan

Yth.
Orang tua Mahasiswa Kimia ITB 2018
di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan Masa Penerimaan Anggota Baru (MPAB)

Himpunan Mahasiswa Kimia ‘AMISCA’ ITB, dengan ini kami meminta persetujuan dari
Bapak/Ibu untuk mengizinkan putra/putrinya mengikuti serangkaian kegiatan MPAB
HMK ‘AMISCA’ ITB 2019. Kegiatan MPAB HMK ‘AMISCA’ ITB 2019 ini dipastikan
tidak akan mengganggu kegiatan perkuliahan formal. Berikut kami lampirkan beberapa
data yang harus Bapak/Ibu lengkapi untuk kepentingan keamanan peserta.

Atas kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Ketua HMK ‘AMISCA’ ITB Ketua Panitia MPAB HMK
Periode 2019-2020 ‘AMISCA’ ITB 2019

Rahardian Rakhri M. Rafiq Arsyad

NIM. 10516024 NIM. 10516030
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, saya selaku orang tua mahasiswa kimia ITB 2018 di bawah ini :

Nama :

NIM :

Mengizinkan / Tidak mengizinkan* putra/putri saya untuk mengikuti seluruh

rangkaian kegiatan Masa Penerimaan Anggota Baru HMK ‘AMISCA’ ITB
2019.

Pesan untuk panitia :

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Bandung, ............................

( )

*coret yang tidak perlu