PEDOMAN UMUM

PEMLIHAN PEMUDA PELOPOR 2014

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sejarah bangsa menunjukkan, bahwa pemuda senantiasa berada pada lini terdepan sebagai
pelopor dan pemimpin pada setiap babak sejarah perjuangan bangsa yang ditandai antara lain
oleh Kebangkitan Nasional 1908, dan Kemerdekaan Republik Indonesia tahun 1945. Kepeloporan
dalam perspektif kepemimpinan merefleksikan suatu kekuatan (power) yang memiliki
kontribusi signifikan terhadap terbentuknya kualitas, akuntablitas masyarakat dan pemimpin itu
sendiri. Hal tersebut, mengindikasikan terhadap kebutuhan campur tangan managerial,
pengakuan, penghargaan, dan pemberdayaannya.

Pemberian penghargaan untuk mengabadikan figur pemuda-pemuda pelopor secara berjenjang

dari tingkat Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi, dan Nasional dicetuskan pertama kali oleh
Menteri Negara Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia pada peringatan Hari Sumpah
Pemuda ke-56, tanggal 28 Oktober 1984, dan setahun kemudian pada Hari Sumpah Pemuda ke-57,
tanggal 28 Oktober 1985 pemberian anugerah penghargaan Pemuda Pelopor mulai
dilaksanakan.

Sejarah bangsa membuktikan, bahwa pemuda senantiasa berada pada lini terdepan pada setiap
babak sejarah perjuangan bangsa yang ditandai antara lain oleh Kebangkitan Nasional 1908, dan
Kemerdekaan Republik Indonesia tahun 1945. Sebagaimana diketahui dan dirasakan, bahwa
krisis multidimensi pada tahun 1998 yang menerpa Indonesia belum hilang dampaknya
hingga kini. Di sana-sini muncul berbagai masalah yang memerlukan penanganan secara
serius dan terarah, antara lain: menurunnya nilai-nilai kebangsaan di kalangan pemuda,
dengan memudarnya semangat patriotisme, konsistensi dan sportivitas kebangsaan, serta
menipisnya rasa persaudaraan dan empati sosial, kecenderungan menguatnya feodalisme,
dekadensi moral, primodialisme serta sentimen antar kelompok.

Peran strategis pemuda memang tidak dapat diabaikan, paradigma pemuda sebagai kategori sosial
(social category) mengindikasikan adanya pengakuan/penghargaan terhadap potensi pemuda baik
secara kuantitatif dan kualitatif. Secara kuantitatif, pemuda berjumlah 62.775 juta jiwa atau
27,31% dan jumlah penduduk Indonesia data single years yang dikeluarkan oleh Badan Pusat
Statistik (BPS). Begitupun dengan potensi kualitatif pemuda dalam aspek pengembangan
Sumber Daya Manusia (SDM), dapat diakui bahwa pemuda memiliki aneka talenta yang dalam
kaitannya dengan kepeloporan bela negara, kewirausahaan, teknologi tepat guna, sosial budaya
serta kelautan, terkait dengan potensi-potensi sumber daya alam dan bidang strategis di
Indonesia, dapat memberikan kontribusi signifikan dalam pembangunan nasional.

1
Melihat kondisi yang dihadapi oleh bangsa ini, maka kepeloporan pemuda dituntut untuk
dapat melakukan terobosan-terobosan yang dapat memberikan kontribusi yang berarti bagi
upaya mengatasi masalah yang dihadapi. Dari kondisi riil yang ada, kepeloporan tahun 2014
ini difokuskan pada 5 bidang kepeloporan pemuda yaitu:

1. Pendidikan
2. Sosial Budaya dan Pariwisata
3. Pengelolaan Sumberdaya Alam dan Lingkungan,
4. Industri Pangan dan Kesehatan
5. Komunikasi dan Informasi

B. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2009 tentang Kepemudaan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010, tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi Eselon I;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2010, tentang Rencana
Jangka Menengah Nasional ( RPJMN ) 2010 -2015;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2011, tentang
Pengembangan Kewirausahaan dan Kepeloporan Pemuda serta Penyediaan Prasarana dan
Sarana Kepemudaan;
6. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 84/P Tahun 2009, tentang
Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu jilid II;
7. Peraturan Menteri Negara Pemuda dan Olahraga Nomor : 193 Tahun 2010, tentang
Organisasidan Tata Kerja Kementerian Pemuda dan Olahraga;

C. VISI DAN MISI PEMILIHAN PEMUDA PELOPOR

1. Visi

“Mewujudkan Pemuda Yang Berkarakter dan Berdaya Saing“

2. Misi

a. Meningkatkan kualitas sumber daya pemuda dalam kepeloporan.

b. Mengembangkan potensi kepeloporan pemuda dalam berbagai bidang berbasis
sumberdaya lokal dan isu-isu strategis.

D. TEMA
Tema Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2014, adalah:

“Menyiapkan Pemuda Mandiri dan Inovatif untuk mewujudkan Pemuda pelopor Yang
berkarakter dan Berdaya Saing”

E. TUJUAN

1. Mewujudkan pemuda pelopor yang kreatif, inovatif, mandiri dan bermartabat.

2
 2. Memberikan apresiasi kepada pemuda pelopor yang dinilai memiliki prestasi dan
kontribusi dalam kepeloporannya dibidang :
1. Pendidikan,
2. Sosial Budaya dan Pariwisata
3. Pengelolaan Sumberdaya Alam dan Lingkungan,
4. Industri Pangan dan Kesehatan,
5. Komunikasi dan Informasi

F. TARGET

Target dari kegiatan Pemilihan Pemuda Pelopor Tingkat Nasional Tahun 2014 adalah
terpilihnya 30 orang Pemuda Pelopor Tingkat Nasional dalam peringkat Terbaik dan Harapan,
dapat diuraikan sebagai berikut :

1. 15 ( llima belas) orang Pemenang terdiri dari 3 (tiga) Peringkat Terbaik dari 5
(lima) bidang kepeloporan meliputi :
a. Pendidikan, ( I, II, III )
b. Sosial Budaya dan Pariwisata, ( I, II, III )
c. Pengelolaan Sumberdaya Alam dan Lingkungan,( I, II, III)
d. Industri Pangan dan Kesehatan,( I, II, III )
e. Komunikasi dan Informasi ( I, II, III )

2. 15 (lima belas) orang Pemenang Peringkat Harapan yang diangkat dari 5 Bidang
Kepeloporan, masing-masing 3 orang.

BAB II

DEFINISI, DESKRIPSI BIDANG KEPELOPORAN,

PERSYARATAN DAN KRITERIA

A. DEFINISI KEPELOPORAN

Kepeloporan merupakan akumulasi dari semangat, sikap dan jiwa kesukarelawanan yang
dilandasi kesadaran diri atas tanggung jawab sosial untuk menciptakan sesuatu dan /atau
mengubah gagasan menjadi suatu karya nyata yang dilaksanakan secara konsisten, gigih dan
dirasakan manfaatnya oleh masyarakat serta diakui pemerintah.

B. DESKRIPSI BIDANG KEPELOPORAN

1. Pendidikan

Kepeloporan bidang Pendidikan adalah suatu karya nyata pada bidang pendidikan yang
diprakarsai oleh pemuda untuk mengatasi permasalahan pendidikan baik secara kualitas,
maupun kuantitas, termasuk di dalamnya adalah pengembangan teknologi, metodologi dan
pola managerial yang bermanfaat bagi masyarakat.
3
 2. Sosial Budaya dan Pariwisata

Kepeloporan bidang Sosial Budaya dan Pariwisata adalah karya nyata yang dilakukan
oleh pemuda dalam menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan
terkait dengan bidang belanegara, kerukunan, seni dan budaya atau kegiatan
kemasyarakatan lain yang bertujuan untuk dapat terciptanya kehidupan masyarakat yang
damai dan sejahtera, serta melestarikan kekayaan budaya yang dapat mengharumkan nama
bangsa.

3. Pengelolaan Sumberdaya Alam dan Lingkungan

Kepeloporan bidang Pengelolaan Sumberdaya Alam dan Lingkungan adalah karya nyata
yang dilakukan oleh pemuda dalam menciptakan, mengembangkan dan melestarikan
dengan memanfaatkan teknologi atau kegiatan lainnya yang bertujuan meningkatkan
kesejahteraan masyarakat, yang terkonsentrasi pada pengelolaan sumberdaya alam dan
lingkungan meliputi sektor pertanian, kelautan, kehutanan.

4. Industri dan Kesehatan Pangan

Kepeloporan bidang Industri dan Kesehatan Pangan adalah karya nyata yang dilakukan
oleh pemuda dalam menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi pangan dan kegiatan
lainnya dalam bidang pengolahan pangan dan makanan sehat yang bertujuan untuk
meningkatkan nilai guna dan kemanfaatan bahan pangan, dalam meningkatkan gizi dan
derajat kesehatan masyarakat.

5. Komunikasi dan Informasi

Kepeloporan bidang Komunikasi dan Informasi adalah karya nyata yang dilakukan oleh
pemuda dalam menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi dan kegiatan lainnya
dalam bidang komunikasi dan informasi yang mencakup,
sistem, program dan piranti (hardware) yang bertujuan membantu masyarakat dalam
memudahkan akses komunikasi informasi.

C. PERSYARATAN

Persyaratan atau ketentuan umum bagi peserta, sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia, usia 16 s.d. 30 tahun ( pada 28 Oktober 2014 tidak
melebihi usia 30 tahun dengan melampirkan fotokopi akte kelahiran dan KTP);
2. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela, atau merugikan masyarakat dan/atau
lingkungan (ditandai dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian setempat);
3. Belum pernah memperoleh penghargaan tingkat nasional lainnya dari Kemenpora.
4. Tidak sedang mengikuti proses penilaian kepeloporan /prestasi sejenis lainya dari
Kemenpora.
5. Memiliki suatu karya nyata bidang kepeloporan yang dilaksanakan secara konsisten
dan dirasakan manfaatnya oleh masyarakat serta mampu memberikan nilai tambah pada
aspek kehidupan masyarakat.

4
 6. Kepeloporan yang dicapai telah diimplementasikan paling sedikit selama waktu 2
(dua) tahun;
7. Mendapatkan rekomendasi dari Pemerintah Daerah setempat melalui Dinas yang
menangani Bidang Kepemudaan .
8. Tidak menggunakan fasilitas negara dalam kepeloporannya.
9. Tidak berstatus sebagai PNS atau Pegawai tetap BUMN/D

D. KRITERIA

1. Bidang Pendidikan

a.Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. Memiliki loyalitas terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI),
dan tidak cacat hukum;
c.Memiliki idealisme, kejujuran, integritas, bijaksana, jiwa, kesukarewanan, berbudi
pekerti dan bermartabat;
d. Memprakarsai upaya mengatasi masalah pendidikan di wilayahnya seperti,
membangun fasilitas pendidikan yang menjadikan masyarakat terbuka akses
sekolahnya; menciptakan program pendidikan yang berakses pada kemudahan
masyarakat untuk memenuhi kebutuhan pendidikannya;
e.Mengembangkan teknologi, metodologi, pola managerial bidang pendidikan yang
bermanfaat bagi meningkatnya mutu proses pembelajaran di sekolah, dan
penyelenggaraan pendidikan bagi masyarakat.

2. Bidang Sosial Budaya dan Pariwisata

a. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. Memiliki loyalitas terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI), dan tidak
cacat hukum;
c. Memiliki idealisme, kejujuran, integritas, jiwa kesukarelawanan. bijaksana, berbudi
pekerti dan bermartabat;
d. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait dengan
bidang belanegara, yang bermanfaat bagi peningkatan semangat bela negara dan
keamanan dalam kehidupan masyarakat.
f. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait dengan
bidang seni dan budaya, yang bermanfaat bagi peningkatan kreasi seni, pelestarian
budaya dan mengembangkan pariwisata tingkat daerah atau nasional.
g. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait dengan
bidang agama, yang bermanfaat bagi peningkatan kesadaran dan kualitas hidup
beragama bagi masyarakat.
h. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait dengan
bidang olahraga, yang bermanfaat bagi peningkatan semangat dan kesadaran
berolahraga untukmeningkatkan kesehatan dan kebugaran masyarakat.
i. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan
lainnya, terkait dengan masalah sosial kemasyarakatan, terkait dengan nilai-nilai

5
 kemanusiaan yang bertujuan untuk mengangkat harkat martabat dalam kehidupan
berbangsa dan bernegara.

3. Bidang Pengelolaan Sumberdaya Alam dan Lingkungan

a. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

b. Memiliki loyalitas terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI), dan tidak
cacat hukum.
c. Memiliki idealisme, kejujuran, integritas, bijaksana, berbudi pekerti dan
bermartabat.
d. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait
dengan bidang kelautan bertujuan memelihara, mengolah, dan melestarikan sumberdaya
alam dan lingkungan di sektor kelautan, yang bermanfaat bagi meningkatnya kualitas
ekonomi dan kesejahteraan masyarakat, dengan tetap menjaga kelestarian dan
perlindungan kekayaan alam kelautan.

e. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait

dengan bidang bertujuan memelihara, mengolah, dan melestarikan sumberdaya alam
dan lingkungan di sektor kehutanan, yang bermanfaat bagi meningkatnya kualitas
ekonomi dan kesejahteraan masyarakat, dengan tetap menjaga kelestarian dan
perlindungan kekayaan alam hutan.

f. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait

dengan bidang bertujuan memelihara, mengolah, dan melestarikan sumberdaya alam
dan lingkungan di sektor pertanian, yang bermanfaat bagi meningkatnya kualitas
ekonomi dan kesejahteraan masyarakat, dengan tetap menjaga kelestarian dan
perlindungan kekayaan alam pertanian.

4. Industri dan Kesehatan Pangan

a. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

b. Memiliki loyalitas terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI), dan tidak
cacat hukum.
c. Memiliki idealisme, kejujuran, integritas, bijaksana, berbudi pekerti dan
bermartabat.
d. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait
dengan bidang industri dan pengolahan pangan yang bertujuan untuk meningkatkan gizi
dan makanan sehat bagi masyarakat.
e. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait
dengan bidang industri dan pengolahan makanan kesehatan, yang bertujuan untuk
meningkatkan gizi dan makanan sehat bagi masyarakat.

5. Komunikasi dan Informasi

a. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
b. Memiliki loyalitas terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI), dan tidak
cacat hukum.

6
 c. Memiliki idealisme, kejujuran, integritas, bijaksana, berbudi pekerti dan
bermartabat.
d. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait
dengan teknologi dan kegiatan lainnya dalam bidang komunikasi dan informasi yang
mencakup, sistem komunikasi dan informasi yang bertujuan membantu masyarakat
dalam memudahkan akses komunikasi informasi.

e. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait

dengan teknologi dan kegiatan lainnya dalam bidang komunikasi dan informasi yang
mencakup, program komunikasi dan informasi yang bertujuan membantu masyarakat
dalam memudahkan akses komunikasi informasi.

f. Menciptakan dan/atau mengembangkan teknologi atau kegiatan lainnya, terkait

dengan teknologi dan kegiatan lainnya dalam bidang komunikasi dan informasi yang
mencakup, piranti komunikasi dan informasi yang bertujuan membantu masyarakat
dalam memudahkan akses komunikasi informasi.

BAB III
PELAKSANAAN PEMILIHAN PEMUDA PELOPOR

A. SISTEM, MEKANISME, DAN KEPANITIAAN

1. Sistem Pemilihan
Pemilihan Pemuda Pelopor dilaksanakan secara terbuka, artinya pemuda pelopor dapat
dicalonkan oleh masyarakat luas, antara lain oleh organisasi pemuda, ormas, lembaga
swadaya masyarakat, lembaga pemerintah, pers, dan lain-lain. Proses pemilihan pemuda
pelopor dilakukan secara berjenjang mulai dari tingkat kecamatan, kabupaten/kota,
provinsi sampai tingkat nasional.

2. Mekanisme Pemilihan
a.Sosialisasi Pemilihan Pemuda Pelopor diumumkan secara terbuka melalui instansi
pemerintah, media massa, organisasi kepemudaan dan lembaga swadaya masyarakat.
b. Pemuda Pelopor dicalonkan oleh masyarakat luas, organisasi pemuda,
lembaga swadaya masyarakat, pers dan instansi pemerintah melalui Camat setempat
yang ditujukan kepada Panitia Pemilihan Pemuda Pelopor Tingkat Kabupaten/Kota
c.Pada tingkat pertama, informasi pencalonan Pemuda Pelopor meliputi identitas diri
calon dan uraian singkat tentang nilai kelayakan kepeloporan pemuda yang telah
disusun dalam formulir isian (terlampir), yang diketahui oleh Lurah/Camat.
d. Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten/Kota melakukan seleksi verifikasi
terhadap kebenaran data calon, melalui seleksi administratif dan pengamatan langsung di
lapangan (fact finding).
e.Dewan Juri Tingkat Kabupaten/Kota menilai calon pemuda pelopor yang lolos
seleksi administratif dan hasil pengamatan di lapangan (fact finding) yang di lakukan
oleh panitia Kabupaten/Kota. Kemudian ditetapkan tiga orang dari masing-masing

7
bidang untuk diusulkan kepada Bupati/Walikota sebagai Pemuda Pelopor Tingkat
Kabupaten/Kota tahun 2013
f. Bupati/Walikota menetapkan Pemuda Pelopor tingkat Kabupaten/Kota untuk setiap
bidang masing-masing sebanyak tiga orang, dan Bupati/Walikota mengusulkan kepada
Gubernur satu orang terbaik dari masing-masing bidang untuk mengikuti seleksi
pemuda pelopor tingkat provinsi.
g. Panitia Pemilihan Tingkat Provinsi melakukan seleksi verifikasi terhadap
kebenaran data calon, melalui seleksi administratif dan pengamatan langsung
dilapangan (fact finding). Seleksi administratif dan pengamatan di lapangan (fact
finding) yang dilakukan oleh panitia pemilihan Provinsi. Kemudian ditetapkan tiga
orang dari masing-masing bidang untuk diusulkan kepada Gubernur sebagai pemuda
pelopor tingkat provinsi tahun 2013.
h. Gubernur menetapkan pemuda pelopor tingkat Provinsi dari masing-masing
bidang sebanyak tiga orang, dan Gubernur mengusulkan kepada Menteri Pemuda dan
Olahraga Republik Indonesia melalui Panitia Pemilihan Pemuda Pelopor Tingkat
Nasional dari masing-masing bidang sebanyak satu orang terbaik untuk mengikuti
seleksi pemuda pelopor Tingkat Nasional.
i. Panitia Nasional mengadakan seleksi administrasi terhadap calon pemuda pelopor yang
diusulkan Provinsi. Hasil seleksi administrasi ditindaklanjuti dengan verifikasi ke
lapangan (fact finding) oleh Panitia Nasional.
j. Panitia Nasional menetapkan calon pemuda pelopor yang dapat mengikuti seleksi
Tingkat Nasional oleh Dewan Juri Tingkat Nasional.
k. Dewan Juri Tingkat Nasional melakukan seleksi akhir untuk memilih
Pemuda Pelopor Tingkat Nasional dan menyampaikan kepada Panitia Nasional untuk
dibahas dan diputuskan bersama dengan komposisi setiap bidang yang memenuhi
persyaratan sebagai Pemuda Pelopor pencipta, pengembang, dan pelestari Tingkat
Nasional.
l. Panitia Nasional bersama Dewan Juri menyampaikan usulan penetapan Pemuda
Pelopor Tingkat Nasional Tahun 2013 kepada Menteri Negara Pemuda dan Olahraga
Republik Indonesia.

8
 3. Bagan Mekanisme Pemilihan Pemuda Pelopor

Masy, LSM, Pers, Calon Pemuda Pengisian Formulir

ORSOSPOL, Instansi
Pemerintah
Pencalonan Tk. Propinsi mak 3
orang terbaik pada bidang
masing-masing
Pemuda Pelopor Tk. Kab/Kota
SK Bupati/Walikota
Pelopor
Identifikasi Administrasi Tahap I
Oleh Panitia Pemilihan Kab/Kota
Identifikasi Tahap II melalui
peninjauan lapangan oleh panitia
pemilihan Tk. Kab/kota
Penilaian Dewan Juri Tk. Kab/Kota

Calon dari Kab/Kota Identifikasi Administrasi Tahap III

Oleh Panitia Pemilihan Propinsi
Pencalonan Ke Tk. Nasional 1
Orang terbaik pada bidang Identifikasi Tahap IV melalui
masing-masing peninjauan lapangan oleh panitia
Propinsi
Pemuda Pelopor Tk. Propinsi
Penilaian Dewan Juri Tk.Propinsi
SK Gubernur
Calon dari Tk. Propinsi Identifikasi Administrasi Tahap V
oleh panitia Tk.Nasional

Pemuda Pelopor Tk. Propinsi Identifikasi Tahap VI Peninjauan

Lapangan Oleh Team Finding Tk.
Nasional
Penghargaan Nasional Pengiriman Ke Tk. Nasional

Seleksi Akhir Tk. Nasional

Pemuda Pelopor Tk. Nasional
sub bid kepeloporan pemuda Penetapan Pemuda Pelopor Tk. Nasional
masing-masing

4. Tahap Seleksi Pemuda Pelopor

a.Tingkat Kabupaten/kota dengan kelengkapan :
1) Surat pengantar dari pemerintah kabupaten/kota
2) Profil masing-masing calon Pemuda Pelopor
3) Deskripsi kepeloporan dan lampiran-lampirannya
a) Piagam/Penghargaan
b) Foto pribadi dan dokumentasi foto aktivitas kepeloporan
c) Data pendukung lainnya
4) Surat Keputusan Bupati/Walikota atau pejabat yang mewakili
5) Tabel rekapitulasi hasil penilaian
6) Berita acara penilaian dan lembar penilaian

b. Tingkat Provinsi dengan kelengkapan:

1) Surat pengantar dari pemerintah Provinsi
2) Profil masing-masing calon Pemuda Pelopor
3) Deskripsi kepeloporan dan lampiran-lampirannya
a) Piagam/penghargaan
b) Foto pribadi dan dokumentasi aktivitas kepeloporan
c) Data pendukung lainnya

9
 4) Surat Keputusan Gubernur atau pejabat yang mewakili.
5) Tabel rekapitulasi hasil penilaian
6) Berita acara penilaian, dan lembar penilaian

5. Penjurian
a.Penjurian Tingkat Nasional oleh Tim Independen yang memiliki kompetensi terhadap
bidang-bidang yang diseleksi antara lain:
1) Tim inti Kepeloporan
2) Pakar dan praktisi setiap unit/bidang kepeloporan
3) Alumni Pemuda Pelopor/Penggerak Kepeloporan Pemuda
b. Susunan Dewan Juri Tingkat Nasional ditetapkan oleh Keputusan Menteri
Negara Pemuda dan Olahraga, Dewan Juri Tingkat Provinsi ditetapkan oleh Gubernur
dan Kabupaten/Kota oleh Bupati/Walikota.
c.Keputusan Dewan Juri Tingkat Nasional
Keputusan Dewan Juri bersifat final dan tidak bisa diganggu gugat
d. Untuk Dewan Juri Tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota, proses dan
penetapan keputusan mengacu pada format tingkat nasional.

6. Panitia Pemilihan
a.Tingkat Nasional

Pembina Olahraga : Menteri Negara Pemuda dan Olahraga

Wakil Pembina : Sekretaris Kementerian Pemuda dan Olahraga
Penanggungjawab :
Deputi Bidang Pengembangan Pemuda
Program
Penanggungjawab :
Asisten Deputi Kepeloporan Pemuda
Kegiatan
Ketua : Kepala Bidang Pengembangan Kepedulian
Wakil Ketua : Kepala Bidang Pendampingan
Sekretaris : Kepala Bidang Kesukarelawanan
Anggota : Kepala Sub Bidang Program
Kepala Sub Bidang Evaluasi

b. Tingkat Provinsi

Pembina : Gubernur
Penanggungjawab : Sekretaris Daerah
Kepala Dinas, Badan atau
Ketua : Kepala Biro yang
menangani Kepeloporan
Sekretaris : Eselon III yang terkait
Disesuaikan dengan
Anggota :
kebutuhan

c.Tingkat Kabupaten/Kota

Pembina : Bupati/Walikota

10
 Penanggungjawab : Sekretaris Daerah
Kepala Dinas, Badan atau
Ketua : Kepala Biro yang

menangani kepeloporan
Sekretaris : Eselon III yang terkait

Anggota : Disesuaikan dengan

kebutuhan

7. Penghargaan
a. Penghargaan Kepeloporan
1) Penghargaan /Walikota, diberikan kepada Pemuda Pelopor.
2) Pencipta, Pengembang dan Pelestari sebagai Pemuda Pelopor Tingkat
Kabupaten/Kota.
3) Penghargaan Gubernur, diberikan kepada Pemuda Pelopor Pencipta,
Pengembang dan Pelestari sebagai Pemuda Pelopor Tingkat Provinsi
4) Penghargaan Menteri Negara Pemuda dan Olahraga, diberikan kepada
Pemuda Pelopor Pencipta, Pengembang dan Pelestari sebagai Pemuda Pelopor
Tingkat Nasional.

b. Bentuk Penghargaan
Bentuk penghargaan dapat berbentuk gelar, tropy kepeloporan, piagam, pemberian
fasilitas/dana pembinaan dan atau bentuk lain.

c. Waktu Pemberian Penghargaan

Penyerahan penghargaan pemuda pelopor Tingkat Kabupaten/Kota, Tingkat Provinsi dan
Tingkat Nasional dilakukan dalam rangkaian peringatan Hari Sumpah Pemuda tanggal
28 Oktober 2014.

d. Pembatalan
Penghargaan Pemuda Pelopor akan dicabut/dibatalkan apabila dikemudian hari yang
bersangkutan terbukti telah melakukan perbuatan tercela, melanggar hukum dan atau
perbuatan lainnya yang merugikan masyarakat, yang pengaturannya akan ditentukan
kemudian melalui pertemuan nasional yang membahas hal yang dimaksud.

B. ANGGARAN
1. Anggaran
a.Anggaran pemilihan Pemuda Pelopor Tingkat Nasional bersumber dari APBN.
b. Anggaran pemilihan Pemuda Pelopor Tingkat Provinsi bersumber dari APBD.
c.Anggaran pemilihan Pemuda Pelopor Tingkat Kabupaten/ Kota bersumber dari
APBD

2. Tanggung jawab Anggaran Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2014

11
 No. Kegiatan Tanggung Jawab
1 Anggaran Pemilihan Tingkat Nasional:
a. Seleksi Calon
Pusat
b. Kunjungan Tim Fact Finding ke daerah
Pusat
c. Dewan Juri
d. Perjalanan Pemuda Pelopor dari Provinsi ke Tk.
Pusat
Nasional pulang pergi bagi yang masuk nominasi
Pusat
e. Akomodasi dan konsumsi selama di Tingkat
Nasional
f. Penghargaan Nasional
Pusat

Deputi V/ Asdep
Penghargaan
2 Anggaran Pemilihan Tingkat Provinsi :
Daerah/ Provinsi
a. Seleksi Calon
b. Kunjungan Tim Fact Finding
c. Dewan Juri
d. Kepanitiaan
e. Penghargaan Tingkat Provinsi
3 Anggaran Pemilihan Tingkat Kab/Kota:
Daerah/Kab/ Kota
a. Sosialisasi dan Rekruitmen
b. Seleksi Calon
c. Kunjungan Tim Fact Finding
d. Dewan Juri
e. Kepanitiaan
f. Penghargaan Tingkat Kab/Kota
g. Penghargaan Pemuda Pelopor Kab/Kota ke
Ibukota Propinsi

C. Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Pemuda Tingkat Nasional Tahun 2013

No Waktu Kegiatan Penanggung Jawab

1 25 Maret Penyusunan Buku Panitia Nasional
2 April Sosialisasi Tingkat Kab/kota Panitia Kab/Kota
Seleksi/Pemilihan Tingkat Kab/Kota Panitia Provinsi
3 Mei - Juni
Panitia Kab/Kota
Pengajuan calon Pemuda Pelopor Kab/Kota ke
4 17-21 Juni Panitia Kab/Kota
Prov.

12
5 24-29 Juni Seleksi Administrasi Tingkat Provinsi Panitia Provinsi
Fact Finding Provinsi ke lokasi calon pemuda Panitia Provinsi
6 1-13 Juli
pelopor.
Penetapan calon Pemuda Pelopor terpilih
7 22-31 Juli Panitia Provinsi
tingkat provinsi
Pengiriman Calon Terpilih masing-masing
19-
8 Bidang ke Kementerian, cq.Asdep Panitia Nasional
31Agust
Kepeloporan
9 2-7 Sept Seleksi Administrasi Tim Pusat Panitia Nasional
Fact Finding Tim Pusat ke lokasi calon
10 16-21 Sept Panitia Nasional
pemuda pelopor
Penetapan Calon Terpilih tingkat Prov. oleh
11 23-28 Sept Panitia Nasional
tim Pusat
12 7-12 Okt Pemanggilan calon Terpilih ke Pusat Panitia Nasional
Seleksi calon Pemuda
13 16-19 Okt Panitia Nasional
Pelopor tingkat Nasional
14 20-24 Okt Studi/Kunjungan Karya Wiasata ke Instansi Panitia Nasional
Mengikuti Upacara Peringatan hari Sumpah
15 25-29 Okt Panitia Nasional
Pemuda 28 Oktober
30 Kembali ke daerah masing-masing
16 Panitia Nasional
Oktober

D. PENILAIAN PEMUDA PELOPOR

Penilaian pemuda pelopor dilaksanakan dengan mengacu kepada konsep dasar tentang
kepeloporan pemuda yang dirumuskan dalam definisi, kriteria, dan persyaratan sebagaimana
diuraikan pada BAB II. Penilaian kepeloporan pemuda dilaksanakan melalui tahapan
sebagaimana digambarkan dalam kerangka penilaian di bawah ini.

KRITERIA
PEMUDA PELOPOR

ASPEK YANG DINILAI

KUALITATIF KUANTITATIF
PENDEKATAN

INTEGRITAS KEPRIBADIAN METODE KAPASITAS DIRI DALAM

KEPELOPORAN
1. Integritas 1. Peng 1. Kepemimpina
kpd Tuhan YME amatan n
2. Integritas Langsung 2. Kreatifitas
3. Aksesbilitas
pada Diri
3. Integritas
2. Administratif
4.13 Keuletan
pada Masyarakat dan 5. Dampak
Negara positif terhadap
lingkungan dan
 3. Wawancara

HASIL PENILAIAN
4. Kunjungan
HASIL PENILAIAN
KUALITATIF PENENTU PERINGKAT KUALITATIF

Nilai Integritas Kepribadian Nilai Kapasitas

Diri dalam
Kepeloporan
M 9=M
B 8=B
C 7=C
K 6=K
POLA PERHITUNGAN PERINGKAT

E. PROSES PENILAIAN PEMUDA PELOPOR

1. Aspek Yang Dinilai
Mengacu pada definisi, kriteria, dan persyaratan kepeloporan pemuda sebagaimana telah
ditetapkan pada BAB II, untuk kepeloporan penilaian ditetapkan dua kelompok aspek yang
akan dinilai sebagai berikut :
a. Integritas Kepribadian
Batasan pemahaman: Integritas Kepribadian merupakan kualitas diri yang membentuk
kepribadian seseorang. Integritas kepribadian mencakup unsur loyalitas, kapabilitas dan
kesukarelawan bagi pemuda pelopor, integritas kepribadian dengan segenap unsurnya
merupakan roh dan jiwa dari kemampuan diri, kemajuan sosial dan wujud karya rintisan
nyata yang dimiliki atas keberartiannya terhadap lingkungan masyarakat. Dalam
kepentingan penilaian kepeloporan pemuda, aspek integritas kepribadian diukur dari
tiga unsur cakupan pemahaman dan fenomena perilaku sebagai berikut:

No Cakupan Pemahaman Bentuk

1 Integritas kepada Tuhan Yang Maha Berupa ketaqwaan dan ketaatan menjalankan
Esa ajaran agama/ kepercayaan yang dianut.

2 Integritas pada diri sendiri Berupa pendirian yang kuat (prinsip hidup
yang dimiliki atas dasar moral dan akhlak
dengan nilai universal meliputi; jujur, adil,

14
 bijak, disiplin, ikhlas dan mulia.

3 Integritas pada Masyarakat dan Berupa kuatnya loyalitas kepada NKRI,

Negara kepedulian dan kemitraan kepada masyarakat
dalam bentuk keterlibatan, kerelawanan dan
kepatriotan secara nyata.

b. Kapasitas Diri Dalam Kepeloporan

Batasan Pemahaman Kapasitas diri dalam kepeloporan menggambarkan wujud nyata
kepeloporan pemuda yang tampak pada 4 aspek sebagai berikut : (1) Kepemimpinan;
(2) Kreativitas; (3) Keuletan; (4) Dampak Positif atas Karya Kepeloporannya terhadap
masyarakat dan lingkungannya.
1) Aspek Kepemimpinan:
a) Memiliki visi dan misi ke depan dalam kepeloporannya.
b) Kemampuan berkomunikasi, berinteraksi dan berorganisasi dalam
komunikasi pemuda, kelompok organisasi dan komunitas masyarakat dimana pemuda
mengembangkan kepeloporan.
c) Pengalaman sukses dalam berorganisasi yang pantas menjadi teladan dan
panutan bagi lingkungan dan mampu meneruskan kepada kader-kadernya.
d) Menerapkan sistem manajemen yang baik dengan tingkat disiplin yang
tinggi.

2) Aspek Kreativitas:
Aspek kreatifitas dalam kepeloporan pemuda disoroti dari sisi indikator hasil berfikir
pemuda meliputi:
a) Inovatif ( pengembangan baru)
b) Modifikatif ( pengubahan )
c) Adaptif ( kemampuan untuk menyesuaikan )
d) Inisiatif ( ide original )

3) Aspek Keuletan
Aspek keuletan dalam kepeloporan pemuda disoroti dari daya tahan dan
kepiawaiannya dalam mewujudkan kepeloporan pemuda sebagai modalitas dan
kemampuan diri dalam mewujudkan karya kepeloporannya dengan indikator:
a) Minimal telah memiliki pengalaman dua tahun menggeluti kepeloporan dengan
segala perjuangan dan kepeloporannya;
b) Memiliki ketrampilan dan kepiawaian (mahir) dalam bidang kepeloporan
yang diperoleh dengan berbagai upaya perjuangannya;
c) Memiliki daya kegigihan, semangat dan tekad mengarungi dunia
kepeloporan terbukti dengan karya nyata dan rintisannya;
d) Memiliki kemampuan melewati rintangan dan tantangan, dan tidak mudah
putus asa.

4) Aspek Dampak Positif Yang Ditimbulkan:

Aspek dampak positif yang ditimbulkan dalam kepeloporan pemuda terkonsentrasi
pada implikasi nyata bagi perubahan lingkungan masyarakat, tercermin pada:
a) Meningkatnya nilai sosial ekonomi secara signifikan akibat kepeloporannya;
15
 b) Terbangunnya partisipasi aktif masyarakat atas bidang yang dipeloporinya;
c) Termotivasinya masyarakat dan pemuda lainnya untuk melakukan perubahan
paradigma berfikir lebih sehat dan positif;
d) Adanya pengakuan masyarakat atas kepeloporannya, yang dapat dirasakan
langsung oleh masyarakat.

2.
Pendekatan dan Metode Penilaian
a. Pendekatan
Digunakan dua pendekatan dalam penilaian kepeloporan pemuda yaitu pendekatan
kualitatif.

1) Pendekatan kualitatif digunakan untuk penilaian aspek integritas kepribadian,

mengingat data yang akan dinilai dalam aspek ini bersifat nominal kualitatif yang
akan lebih valid jika dilakukan pengkualifikasian data dalam penilaian;
2) Pendekatan kuantitatif, digunakan untuk penilaian aspek kapasitas diri dalam
kepeloporan yang terdiri dari unsur kepemimpinan, kreatifitas, keuletan, dan dampak
positif yang ditimbulkan.

b. Metode Penilaian
Metode dalam penilaian calon pemuda pelopor yang digunakan adalah sebagai berikut;
1) Pengamatan langsung (observasi)
Sehubungan dengan karakter data kepeloporan pemuda bersifat melekat pada
kehidupan masyarakat dan lingkungan, maka pengamatan awal, langsung dilakukan
oleh masyarakat umum dan/atau pemuka masyarakat, untuk diajukan sebagai calon
pemuda pelopor ketingkat kabupaten/kota.
2) Penilaian Administratif
Penilaian administratif dilakukan oleh panitia pemilihan tingkat kabupaten/kota,
provinsi, dan nasional untuk menilai kelengkapan administratif, meliputi:
a) Surat Pengantar;
b) Profil Calon Pemuda Pelopor;
c) Deskripsi Kepeloporan dan lampiran-lampirannya
 Piagam/Penghargaan;
 Foto–foto (ukuran 4 x 6 cm, poscard (warna), foto aktivitas dan
dokumentasi kepeloporan;
 Data pendukung lainnya;
 Surat Keputusan terkait dengan jenjang penilaian;
 Tabel rekapitulasi hasil penilaian (tingkat Kab/Kota dan provinsi);
3) Wawancara Mendalam (In-depth Interview)
Tahap wawancara mendalam bermaksud melakukan penilaian atas dasar data
kuantitatif dengan instrument yang telah disediakan dan dilakukan di tingkat
kabupaten/kota, provinsi, dan nasional.
4) Kunjungan Lapangan (Fact Finding)
Kunjungan lapangan dilakukan untuk melihat secara faktual atas data yang diperoleh
melalui wawancara. Tahap ini dilakukan di tingkat Kabupaten/Kota, Provinsi, dan
Nasional.

3. Tata Cara Penilaian Kapasitas Diri dalam Kepeloporan

Ada tiga tahapan dalam menilai kapasitas diri kepeloporan pemuda yang harus dilakukan :
(1) Penetapan Skor, (2) Penetapan Bobot, (3) Penetapan Nilai.

16
 a. Penetapan Skor kapasitas diri dilakukan untuk menandai kuat-lemahnya dan atau
aktual tidaknya indikator-indikator yang diterapkan dalam ke empat aspek kepeloporan
pemuda yaitu : kepemimpinan, kreativitas, keuletan, dan dampak positif terhadap
masyarakkat lingkungan. Penetapan nilai dilakukan berdasarkan terpenuhinya indikator
setiap aspek ukur dengan ketentuan sebagai berikut :

Penilaian
No. Ketentuan
Kualifikasi Skor
1 Empat Indikator Terpenuhi Memuaskan 9
2 Tiga Indikator terpenuhi Baik 8
3 Dua Indikator terpenuhi Cukup 7
4 Satu Indikator terpenuhi Kurang 6

b. Penetapan Bobot
Mengacu pada konsep kepeloporan pemuda yang telah dirumuskan, bahwa kriteria
kepeloporan pemuda yang lebih ditekankan pada dampak karya kepeloporan terhadap
perubahan positif lingkungan masyarakat, maka bobot setiap aspek ditetapkan sebagai
berikut:

No. Aspek Bobot

1 Kepemimpinan 15
2 Kreativitas 25
3 Keuletan 20
4 Dampak Positif 40

c. Penetapan Nilai
Nilai Kapasitas diri dihitung dengan rumus sebagai berikut :
Nilai Kapasitas diri = (Nilai Kepemimpinan x 15) + (Nilai Kreatifitas x 25) + (Nilai
Keuletan x 20) + (Nilai Dampak Positif x 40) dibagi 100
Nilai Maksimal = 9
Nilai Minimal = 6

4. Instrumen dan Penggunanya Dalam Penilaian Pemuda Pelopor

Instrumen ini disusun untuk digunakan pada tahap penilaian melalui wawancara mendalam
(In-depth Instrument) terhadap calon pemuda pelopor yang telah lulus tahap observasi awal
(diusulkan oleh masyarakat secara langsung), dan tahap kedua yaitu penilaian administratif.
Instrumen ini sebagai alat penilaian ditingkat Kabupaten/Kota, Provinsi dan Nasional untuk
menelusuri proses analisa kepeloporan pemuda sesuai dengan mekanisme penilaian yang

17
ditetapkan dalam BAB III. Format penilaian ini dapat digunakan sebagai format operasional
dalam penilaian secara langsung, untuk itu bisa diangkat secara terpisah dari buku pedoman
pelaksanaan penilaian pemuda pelopor.

Form 01/NIL/PP/2014

INSTRUMEN PENILAIAN KEPEMIMPINAN

PEMUDA PELOPOR

DATA CALON PEMUDA PELOPOR :

Nama Lengkap : ..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. Telp/HP : ..................................................................
Email : ..................................................................
Bidang Kepeloporan : ..................................................................
Tingkat : ..................................................................
Kab./Kota/Prov./Nasional : ..................................................................
Status : ( Menikah/ belum menikah)

Indikator Penilaian Kepemimpinan

(lingkari pada indikator yang dipandang sesuai)

Kualifikasi
No. Indikator Penilaian Nilai
Penilaian

a. Memiliki visi dan misi yang jelas

dalam kepeloporannya
b. Memiliki kemampuan
berorganisasi dalam
kepeloporannya.
c. Memiliki perjalanan sukses dalam

18
 berorganisasi yang pantas
dijadikan teladan/panutan dan
mampu mempersiapkan kader
penerusnya.
d. Menerapkan sistem manajemen
yang sehat, baik, dan terbukti
keberhasilannya (pendataan,
administrasi, keuangan, dan
pelaporan)

1 Empat indikator terpenuhi Memuaskan 9

2 Tiga indikator terpenuhi Baik 8
3 Dua indikator terpenuhi Cukup 7
4 Satu indikator terpenuhi Kurang 6

..……………, ……………… 2013

Penilai,

(……………………………………………........)
Nama dan tanda tangan

Form 02/NIL/PP/2014
INSTRUMEN PENILAIAN KREATIVITAS
PEMUDA PELOPOR

Data Calon Pemuda Pelopor

Nama Lengkap : ..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

19
No. Telp/HP : ..................................................................
Email : ..................................................................
Bidang Kepeloporan : ..................................................................
Tingkat : ..................................................................
Kab./Kota/Prov./Nasional : ..................................................................
Status : (Menikah /Belum menikah)

Kualifikasi
No. Indikator Penilaian Nilai
Penilaian

1 PENCIPTA Memuaskan 9
Karya nyata yang dipelopori bersifat original dan
baru

2 PENGEMBANG Baik 8
Karya nyata yang dipelopori merupakan hasil
modifikasi dari sebelumnya

3 PELESTARI Cukup 7
Karya nyata yang dilakukan merupakan hasil
inspirasi dari karya sebelumnya, yang masih
relevan di masa kini.

………………………., …………………… 2014

Penilai

( …………………………………)
Nama dan tanda tangan

*) Nilai akhir mohon dilingkari

Form 03/NIL/PP/2014
INSTRUMEN PENILAIAN KEULETAN
PEMUDA PELOPOR

Data Calon Pemuda Pelopor

Nama Lengkap : ..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

20
No. Telp/HP : ..................................................................
Email : ..................................................................
Bidang Kepeloporan : ..................................................................
Tingkat : ..................................................................
Kab./Kota/Prov./Nasional : ..................................................................
Status : ( Menikah/Belum menikah)

Indikator Penilaian Keuletan

No. Indikator Penilaian Kualifikasi Nilai

Penilaian

a. Memiliki perjalanan 2 tahun dalam mengeluti

kepeloporannya.
b. Memiliki kepiawaian dalam proses perjuangan
kepeloporannya.
c. Memiliki kegigihan dan keterampilan dalam
mengarungi kehidupan kepeloporan.
d. Memiliki semangat kuat dalam menghadapi
segala bentuk rintangan dan tantangan dengan
tanpa putus asa.

1 Empat indikator terpenuhi Memuaskan 9

2 Tiga indikator terpenuhi Baik 8
3 Dua indikator terpenuhi Cukup 7
4 Satu indikator terpenuhi Kurang 6

………………………., …………………… 2014

Penilai

( …………………………………)
Nama dan tanda tangan

*) Nilai akhir mohon dilingkari

21
 Form 04/NIL/PP/2014

INSTRUMEN PENILAIAN DAMPAK POSITIF TERHADAP

MASYARAKAT DAN LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN

Data Calon Pemuda Pelopor

Nama Lengkap : ..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. Telp/HP : ..................................................................
Email : ..................................................................
Bidang Kepeloporan : ..................................................................
Tingkat : ..................................................................
Kab./Kota/Prov./Nasional : ..................................................................
Status : Menikah/Belum menikah

Indikator Penilaian Dampak Positif

No. Indikator Penilaian Kualifikasi Nilai

Penilaian

a. Meningkatkan nilai sosial dan ekonomi secara

signifikan akibat dari kepeloporannya.
b. Terbangunnya partisipasi aktif masyarakat
untuk melakukan perubahan berfikir secara lebih
sehat dan positif

c. Termotivasinya pemuda dan masyarakat untuk

melakukan perubahan berfikir secara lebih sehat
dan positif
d. Adanya pengakuan atas karya nyata yang dapat
dirasakan secara langsung oleh masyarakat dalam
bidang yang di peloporinya

1 Empat indkator terpenuhi Memuaskan 9

22
 2 Tiga indikator terpenuhi Baik 8
3 Dua indikator terpenuhi Cukup 7
4 Satu indikator terpenuhi Kurang 6

………………………., …………………… 2014

Penilai

( …………………………………)
Nama dan tanda tangan

*) Nilai akhir mohon dilingkari

Form 05/NIL/PP/2014

NILAI AKHIR CALON

PEMUDA PELOPOR

Data Calon Pemuda Pelopor

Nama Lengkap : ..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. Telp/HP : ..................................................................
Email : ..................................................................
Bidang Kepeloporan : ..................................................................
Tingkat : ..................................................................
Kab./Kota/Prov./Nasional : ..................................................................

23
 Status : Menikah/Belum menikah

Rumus :
(Nilai Kepemimpinan x 15) + (Nilai Kreativitas x 25) +
(Nilai Keuletan x 20) + (Nilai Dampak Positif x 40)
Nilai = 100

……………………….,
…………………… 2014

Penilai

( …………………………………)
Nama dan tanda tangan

*) Nilai akhir mohon dilingkari

Form 06/NIL/PP/2014
ASPEK KEPRIBADIAN
Data Calon Pemuda Pelopor

Nama Lengkap : ..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. Telp/HP : ..................................................................
Email : ..................................................................
Bidang Kepeloporan : ..................................................................
Tingkat : ..................................................................
Kab./Kota/Prov./Nasional : ..................................................................
Status : Menikah/Belum menikah

24
 Catatan:
 Layak dipanggil
 Tidak layak dipanggil
………………………., …………………… 2014

Penilai

( …………………………………)
Nama dan tanda tangan

*) Nilai akhir mohon dilingkari

Form 07/NIL/PP/2014
FORMULIR ISIAN
CALON PEMUDA PELOPOR TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2013
(Diisi oleh pihak yang di calonkan)

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : ..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Jenjang Pendidikan : ..................................................................
Alamat Lengkap : ..................................................................
Kode Pos : ..................................................................
No. Telp/HP/Fax : ..................................................................
Email : ..................................................................
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah
Data Keluarga : ..................................................................

25
B. Data Integritas Kepribadian dan Kapabilitas Berorganisasi (Kepemimpinan)
1. Nama organisasi yang pernah diikuti :
a. …….............……………………………………………………
b. …….............……………………………………………………
c. ...…………………………………………………………………

2. Jenis kegiatan organisasi :

a. …….............……………………………………………………
b. …….............……………………………………………………
c. ...…………………………………………………………………

3. Kedudukan dalam organisasi :

……………………………......................................................................................................
..........................................................

4. Waktu mulai aktif di organisasi :

..................................................................................................................................................
......................................................

5. Perubahan apa yang anda lakukan dalam meningkatkan kinerja organisasi :

.................................................................................................................................................
.....................................................

6. Jelaskan jenis dan kegiatan kemasyarakatan non organisasi yang pernah anda ikuti :
.................................................................................................................................................
.....................................................

7. Apa peran dan kontribusi anda dalam kegiatan kemasyarakatan tersebut ?

Dan berapa lama telah anda
ikuti ? ......................................................................................................................................
................................................................
.
8. Apa anda pernah terlibat secara langsung atau tidak langsung dalam tindakan/
perbuatan melawan hukum ?
.................................................................................................................................................
.....................................................

9. Uraikan pendapat anda tentang perlunya mempertahankan Negara Kesatuan

Republik Indonesia(NKRI) secara utuh ?
.................................................................................................................................................
.....................................................
10. Uraian langkah-langkah apa yang perlu dilakukan dalam menghadapi globalisasi
agar daya saing Indonesia tetap dapat dipertahankan/ditingkatkan :
.................................................................................................................................................
.....................................................

11. Uraian visi dan misi anda yang dikaitkan dengan bidang kepeloporan yang anda tekuni :

26
 .................................................................................................................................................
.....................................................

C. DATA PRESTASI BIDANG KEPELOPORAN

1. Bidang Kepeloporan :
( ) Pendidikan
( ) Sosial Budaya dan Pariwisata
( ) Pengelolaan Sumber Daya Alam dan Lingkungan
( ) Industri dan Kesehatan Pangan
( ) Komunikasi dan Informasi

2. Sejak kapan bidang kepeloporan mulai digeluti (apabila proses waktu berbeda,
indikasi tahunnya) :
...................................................................................................................................................
....................................................... Apa yang mendasari anda sehingga memutuskan untuk
menggeluti bidang kepeloporan yang anda pilih ? Jawab singkat.
a. Latar belakang :
.............................................................................................................................................
.................................................

b. Kendala awal dan bagaimana mengatasinya :

.............................................................................................................................................
.................................................

c. Darimana anda mendapat / memperoleh gagasan untuk mengembangkan bidang

kepeloporan
.............................................................................................................................................
.................................................

d. Idealisme apa yang terselip pada bidang kepeloporan yang anda tekuni :
.............................................................................................................................................
.................................................

e. Bagaimana status bidang kepeloporan yang anda tekuni

( ) Diperkirakan sama sekali baru;
( ) Pengembangan dari yang telah ada
( ) Kombinasi diantara pengembangan yang ada

f. Bagaimana anda dapat memprediksi aspek kesinambungan (sustainability) dari

bidang kepeloporan yang anda tekuni :
.............................................................................................................................................
.................................................

g. Mengingat bahwa kepeloporan adalah setara dengan perintisan, maka pada tahap apa
dan dalam dalam bentuk apa diperlukan intervensi pemerintah daerah ?
.............................................................................................................................................
.................................................

Mengingat bahwa kesuksesan suatu bidang kepeloporan pada tahap tertentu

memerlukan dukungan/keterkaitan dari unsure “stake holders”, uraian bagaimana

27
 melibatkan atau jaringan kerja stake holders tersebut dan ebutkan unsur-unsur stake
holders dimaksud :
.............................................................................................................................................
.................................................

D. DATA KEMANFAATAN DAN PENGARUH KEPELOPORAN TERHADAP

MASYARAKAT SETEMPAT
1. Apa bentuk, manfaat dan peran aktif masyarakat terhadap bidang kepeloporan yang
anda tekuni?
...............................................................................................................................................
...................................................

2. Bagaimana sikap dan dukungan masyarakat setempat pada awal pengembangan ?

...............................................................................................................................................
...................................................

3. Radius/jangkauan pengaruh atau manfaat masyarakat setempat terhadap bidang

kepeloporan yang anda tekuni ?
...............................................................................................................................................
...................................................

4. Bagaimana kepeloporan yang anda tekuni dapat mengangkat tingkat kesejahteraan

masyarakat setempat ? Uraian kondisi sebelum dan sesudah kepeloporan anda
kembangkan ?
...............................................................................................................................................
...................................................

5. Sejauh mana kepeloporan yang anda tekuni dapat memposisikan anda sebagai
inspirator dan motivator bagi pemuda lainnya ? Uraikan dan berikan contoh :
.....................................................................................................................................
…………………………...................

E. DATA KESUKARELAWANAN
1. Uraikan sikap kesukarelawan anda baik dalam kehidupan bermasyarakat maupun
dalam konteks kepeloporan yang anda tekuni
..................................................................................................................................................
......................................................
Apabila anda mempersiapkan atau rencana mempersiapkan kader-kader penerus bidang
kepeloporan yang anda tekuni ? uraikan :
.................................................................................................................................
…………………………...................

F. PENUTUP.

Dengan ini, berdasarkan kepercayaan yang saya anut, apa yang telah saya sampaikan pada
formulir isian calon Pemuda Pelopor Tingkat Nasional tahun 2014, adalah benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui sebagian atau seluruhnya dari apa yang saya sampaikan ternyata
tidak benar, dan/atau, setelah saya terpilih sebagai Pemuda Pelopor Tingkat Nasional melakukan
tindakan-tindakan yang tidak sesuia dengan jiwa kepeloporan maka predikat Pemuda Pelopor

28
 Tingkat Nasional yang saya peroleh bersedia untuk dicabut oleh Pemerintah c/q Sidang Dewan
Kehormatan Pemuda Pelopor.

………………..2014
Yang mencalonkan,

(……………………………..)

Mengetahui :
Kepala Desa Camat

(……………………………..) (…………………………..)
Catatan
1. Untuk jawaban pilihan, diberi tanda silang (x)
2. Jawaban lebih panjang dapat ditambah halaman sendiri.

PENYUSUN BUKU
PANDUAN PEMILIHAN PEMUDA PELOPOR
TAHUN 2014

Pembina : Dr. Alfitra Salamm, APU

Sekretaris Menteri Pemuda dan Olahraga
Penanggungjawab : Drs. Sakhyan Asmara
Program Deputi Bidang Pengembangan Pemuda
Penanggungjawab : Drs. Bandingan Daulay, M.Pd.
Kegiatan
Asisten Deputi Kepeloporan Pemuda
Konsultan
Dr. R.S.D. Wihardjo

Ketua : Dra. Fauzia Helianti

Kepala Bidang Pengembangan Kepedulian

Wakil Ketua : Drs. Syafril, M.Si

Kepala Bidang Kesukarelawanan)

Sekretaris : Drs. Arief Prahasta, M.P.

(Kepala Bidang Pendampingan)

Editor : Huala Siregar

Dra. Anastasia, SHP

Wiwid Wicaksono, S.Si

Bima Adhiputro Widjanarko (Nicko)

29
30