Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BARAS 1
Jl. Trans Sulawesi Dusun Bantayang Desa Bulu Parigi Kec.Baras

SURAT PERINTAH MOBILISASI PASIEN RUJUKAN


Nomor : 870/ / / 2018 /UPTP-BRS 1

Yang bertandatanagan di bawahini :

Nama : Rostini,SKM

Nip : 198302072010012005

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.1 / III.d

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Baras 1

Dengan Ini memberikan Perintah kepada Sopir Ambulance :

1. Nama :
Nip :
Pangkat/Gol.Ruang :
Alamat :
Mengantar Pasien Rujukan dibawah Ini
1. Nama :
Umur :
RS. Tujuan :

Demikian Surat Perintah Ini di Buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung Jawab.

DikeluarkanDi :Bulu Parigi


PadaTanggal : / / 2018

Pihak Rumah Sakit Kepala UPT Puskesmas Baras 1


Tujuan ( Penerima Rujukan ) Kec. Baras Kab. Pasangkayu

(………………………………….) Rostini, SKM


Nip : 198302072010012005

Anda mungkin juga menyukai