PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

UPT. DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LOLANTANG KEC. BULAGI SELATAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445 /166.a / V / Pkm - .Lltg / 2014

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik Toko FC ECHA Disk & Atk

Sehubungan dengan belanja Alat tulis Kantor Puskesmas Lolantang dan Program Upaya Kesehatan
Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Triwulan II T.A. 2014 maka kiranya kami dapat
dilayani Alat tulis kantor dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH DIMINTA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Puskesmas
Kertas HVS 70 Grm 22 Rim Rp. 55.000 Rp. 1.210.000
Kertas Kwarto 14 Rim Rp. 52.000 Rp. 728.000
Tinta Printer 10 Buah Rp. 31.000 Rp. 310.000
Map snalhekter plastik 30 Buah Rp. 10.000 Rp. 300.000
Map Biasa 46 Buah Rp. 1.500 Rp. 69.000
Lem Kertas 6 Buah Rp. 6.500 Rp. 39.000
Balpoint 5 Dos Rp. 20.000 Rp. 100.000
Spidol Kecil 4 Lusin Rp. 17.000 Rp. 68.000
Kertas Polio 4 Rim Rp. 65.000 Rp. 260.000
Tipex 8 Buah Rp. 7.000 Rp. 56.000
Tinta Stempel 5 Buah Rp. 10.000 Rp. 50.000
Bantal Stempel 5 Buah Rp. 10.000 Rp. 50.000
Hekter Besar 6 Buah Rp. 25.000 Rp. 150.000
Hekter Kecil 4 Buah Rp. 20.000 Rp. 80.000
Isi Hekter Kecil 4 Dos Rp. 20.000 Rp. 80.000
Isi Hekter Besar 6 Dos Rp. 30.000 Rp. 180.000
Album Besar 5 Buah Rp. 27.000 Rp. 135.000
Penjepit Kertas 20 Dos Rp. 5.000 Rp. 100.000
Buku Tulis 20 Buah Rp. 36.000 Rp. 720.000
Mistar 4 Buah Rp. 5.000 Rp. 20.000

Jumlah Rp. 4.705.000

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 02 Mei 2014

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Abdi Gunawan Model Tarigan, AMG

NIP. 19690728 200112 1 004 NIP. 19700613 199403 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT. DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG KEC. BULAGI SELATAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445 / 109.a / VI / Pkm - .Lltg / 2014

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik “FC ECHA Disk & Atk”

Sehubungan dengan belanja Printer Puskesmas Lolantang dari Program JKN, Kegiatan Penyediaan
Biaya Operasional Bulan Januari T.A. 2014 maka kiranya kami dapat dilayani belanja Printer dengan
rincian sebagai berikut :

JUMLAH
NO URAIAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)
DIMINTA

1. Priter 1 Rp. 1.200.000 Rp. 950.000

Jumlah Rp. 950.000

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 12 Januari 2014

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Abdi Gunawan Model Tarigan, AMG

NIP. 19690728 200112 1 004 NIP. 19700613 199403 1 004
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445 / 202.a / VI / Pkm-.Lltg / 2014

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik “FC ECHA Disk & Atk”

Sehubungan dengan belanja Cetak dan Penggandaan Puskesmas Lolantang dan Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Triwulan II T.A. 2014 maka kiranya kami
dapat dilayani Cetak dan Penggandaan dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH
NO URAIAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)
DIMINTA

1. Puskesmas
Foto Copy 300 Lembar Rp. 300 Rp. 90.000

Jumlah Rp. 90.000

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 05 Juni 2014

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Abdi Gunawan Model Tarigan, AMG

NIP. 19690728 200112 1 004 NIP. 19700613 199403 1 004
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445 / 206.a / VI / Pkm -.Lltg / 2013

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik FC ECHA Disk & Atk

Sehubungan dengan Belanja Cetak Puskesmas Lolantang dan Program Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Triwulan II T.A. 2013 maka kiranya kami dapat dilayani Belanja
Cetak dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH DIMINTA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Puskesmas
Cetak Blangko Pasien Rawat jalan 200 Lembar Rp. 3.000 Rp. 600.000

Jumlah Rp. 600.000

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 09 Juni 2013

Mengetahui/Menyetujui
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Abdi Gunawan

NIP. 19690728 200112 1 004 Model Tarigan, AMG
NIP. 19700613 199403 1 004
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445 / 43.a / VI / Pkm - .Lltg / 2013

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik UD Brayen Anugrah

Sehubungan dengan belanja Bahan Bahan Baku Bangunan untuk Pemeliharaan Bangunan Kantor Puskesmas
Lolantang dan Pustu/Polindes pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan untuk Triwulan II T.A. 2013, maka kiranya kami dapat dilayani Bahan Baku
Bangunan dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH DIMINTA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Puskesmas
Cat Belmas 5 Kg 5 Buah Rp. 60.000,00 Rp. 300.000,00
Cat Avian 1 Kg 5 Buah Rp. 50.000,00 Rp. 250.000,00
Kuas Kecil 3 Buah Rp. 7.000,00 Rp. 21.000,00
Kuas Besar 3 Buah Rp. 10.000,00 Rp. 30.000,00
Grendel 3 Klng Rp. 48.000,00 Rp. 144.000,00
Lampu Philip 24 w 2 Bh Rp. 15.000,00 Rp. 30.000,00
Kuas Roll 1 Bh Rp. 40.000,00 Rp. 40.000,00
Paku 6 cm 1 Kg Rp. 18.500,00 Rp. 18.500,00
Saklar 8 Bh Rp. 7.500,00 Rp. 60.000,00
Semen 1 Sak Rp. 106.500,00 Rp. 106.500,00
2. Polindes Suit
Kunci Pintu 5Bh Rp. 50.000,00 Rp. 250.000,00
Lampu Philip 24 w 4 Bh Rp. 50.000,00 Rp. 200.000,00
Engsel 8 Bh Rp. 12.500,00 Rp. 100.000,00
Grendel 8 Bh Rp. 12.500,00 Rp. 100.000,00
3. Polindes Palabatu 1
Cat Belmas 5 Kg 2 Klng Rp. 50.000,00 Rp. 100.000,00
Kuas 2 Buah Rp. 15.000,00 Rp. 30.000,00
Saklar 9 Bh Rp. 40.000,00 Rp. 80.000,00
Paku 1 Kg Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00

Jumlah Rp. 1.875.000,00

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 8 Juni 2013

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

 H. Ramli, SKM,MM Jabbar Killa
NIP. 19649016 198503 1 009 NIP. 19680821 198803 1 006

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445 / 170.a / V / Pkm -.Lltg / 2014

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik Kios Ramlan

Sehubungan dengan belanja Bahan Bakar Minyak/Gas untuk Transportasi Puskesmas Lolantang dan
Pustu/Polindes pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional
dan Pemeliharaan untuk Triwulan II T.A. 2014, maka kiranya kami dapat dilayani Bahan Baku Bangunan
dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH DIMINTA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Puskesmas
Bensin 375 Liter Rp. 11.000 Rp. 4.125.000
Solar 375 Liter Rp. 7.000 Rp. 2.625.000
Minyak Tanah 100 Liter Rp. 6.000 Rp. 600.000

Jumlah Rp. 7.350.000,00

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 12 Mei 2014

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

 dr. Abdi Gunawan Model Tarigan, AMG
NIP. 19690728 200112 1 004 NIP. 19700613 199403 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445 / 195.a / V /Pkm -.Lltg / 2014

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik “Kios Ramlan”

Sehubungan dengan belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas untuk Transportasi Puskesmas
Lolantang dan Pustu/Polindes pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan untuk Triwulan II T.A. 2014, maka kiranya kami dapat dilayani Bahan
Bakar Minyak/Gas dan Pelumas dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH DIMINTA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Puskesmas
Oli 20 Liter Rp. 25.000 Rp. 500.000

Jumlah Rp. 500.000

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 31 Mei 2014

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Abdi Gunawan Model Tarigan, AMG

 NIP. 19690728 200112 1 004 NIP. 19700613 199403 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445 / 174.a / V / Pkm -.Lltg / 2014

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik “Toko Syukur”

Sehubungan dengan Belanja Pemeliharaan Genset Puskesmas Lolantang dan Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Triwulan II T.A. 2014 maka kiranya kami
dapat dilayani Belanja Pengadaan Genset dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH DIMINTA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Puskesmas
Genset
- Biaya Perbaikan 1X Rp. 100.000 Rp. 100.000
Instalasi
- Kabel Instalasi 20 Meter Rp. 5.000 Rp. 100.000
- Busi 2 Buah Rp. 25.000 Rp. 50.000
- Kepala Busi 1 Buah Rp. 50.000 Rp. 50.000

Jumlah Rp. 300.000

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 13 Mei 2014

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Abdi Gunawan Model Tarigan, AMG

NIP. 19690728 200112 1 004 NIP. 19700613 199403 1 004
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445/ 185.a / V /Pkm -.Lltg / 2014

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik “Toko Syukur”

Sehubungan dengan belanja Penggantian Suku Cadang Kendaraan Roda Empat untuk Transportasi
Puskesmas Lolantang pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Biaya
Pemeliharaan Penggantian Suku Cadang Kendaraan Roda Empat untuk Triwulan II T.A. 2014, maka
kiranya kami dapat dilayani dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH DIMINTA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Puskesmas
Ban 1 Set Rp. 700.000 Rp. 700.000
Busii 4 Buah Rp. 30.000 Rp. 120.000
Service Kenderaan Roda 4 1x Rp. 180.000 Rp. 180.000

Jumlah Rp. 1.000.000

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 22 Mei 2014

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Abdi Gunawan Model Tarigan, AMG

NIP. 19690728 200112 1 004 NIP. 19700613 199403 1 004
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445/ 181.a / V /Pkm -.Lltg / 2014

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik “Toko Echa”

Sehubungan dengan belanja Servise Peralatan dan Perlengkapan kantor untuk Service komputer
Puskesmas Lolantang pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Biaya Service
Peralatan dan Perlengkapan kantor untuk Triwulan II T.A. 2014, maka kiranya kami dapat dilayani Service
Komputer dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH DIMINTA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Puskesmas

Servis Komputer 1 x Rp. 250.000 Rp. 250.000

Jumlah Rp. 250.000

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 19 Mei 2014

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Abdi Gunawan Model Tarigan, AMG

NIP. 19690728 200112 1 004 NIP. 19700613 199403 1 004
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445/ 15.a / II /Pkm -.Lltg / 2013

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik Toko Syukur

Sehubungan dengan belanja Service Peralatan dan Perlengkapan kantor untuk Service komputer
Puskesmas Lolantang pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Biaya Service
Peralatan dan Perlengkapan kantor untuk Triwulan II T.A. 2013, maka kiranya kami dapat dilayani Service
Komputer dengan rincian sebagai berikut :
NO URAIAN JUMLAH DIMINTA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Puskesmas
Tali Vbel 1 Buah Rp. 100.000,00 Rp. 100.000,00
Saringan Minyak 1 Buah Rp. 200.000,00 Rp. 200.000,00
-

Jumlah Rp. 300.000,00

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 21 Pebruari 2013

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Abdi Gunawan Model Tarigan, AMG

NIP. 19690728 200112 1 004 NIP. 19700613 199403 1 004
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445/ 49.b / VI /Pkm -.Lltg / 2013

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik Toko Syukur

Sehubungan dengan belanja Servise Peralatan dan Perlengkapan kantor untuk Service komputer dan
Service Pemeliharaan Genset Puskesmas Lolantang pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kegiatan Penyediaan Biaya Service Peralatan dan Perlengkapan kantor untuk Triwulan II T.A. 2013,
maka kiranya kami dapat dilayani Service Komputer dan Service Peralatan Pemeliharaan Genset dengan
rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH DIMINTA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Puskesmas
Service Komputer
- Penggantian 2 G Byte Rp. 300.000,00 Rp. 300.000,00
Memori DDR
- Install Windows - Rp. 50.000,00 Rp. 50.000,00

Service Pemeliharaan
Genset
- Tali Vbel 1 Buah Rp. 100.000,00 Rp. 100.000,00
- Saringan Minyak 1 Buah Rp. 200.000,00 Rp. 200.000,00

Jumlah Rp. 650.000,00

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 26 Juni 2013

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

H. Ramli, SKM,MM Jabbar Killa

NIP. 19649016 198503 1 009 NIP. 19680821 198803 1 006
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Alamat: Ds. Lolantang Kec. Bulagi Selatan

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 445/ 186.a / V /Pkm -.Lltg / 2014

Dari : Model Tarigan, AMG, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan
Kepada : Pemilik Bengkel “ AYAN MOTOR”

Sehubungan dengan belanja Service dan Pemeliharaan Kenderaan Roda Empat Puskesmas Lolantang
pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Triwulan II T.A.
2014, maka kiranya kami dapat dilayani Service dan Pemeliharaan Kenderaan Roda Empat dengan
rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH DIMINTA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Puskesmas
Servis Mobil 1 (x) Rp. 180.000 Rp. 180.000

Jumlah Rp 180.000

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lolantang, 23 Mei 2014

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Abdi Gunawan Model Tarigan, AMG

NIP. 19690728 200112 1 004 NIP. 19700613 199403 1 004