PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LOLANTANG KEC. BULAGI SELATAN
SULAWESI TENGAH

REKOMENDASI
NOMOR : 800 / / Pkm- Lltg
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marsiong Soolani

Nip : 19571117 198303 1 017

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini memberika persetujuan kepada :

Nama : Rahmawati A.Md.Keb

NRPTT : 19.4.3404207

Jabatan : Bidan Desa

Unit kerja : Puskesmas Lolantang Kec. Bulagi Selatan Kabupaten Banggai

Kepulauan

Pada prinsipnya kami tidak keberatan / menyetujui yang bersangkutan untuk pindah wilayah
kerja dari desa Mangais wilayah puskesmas lolantang ke desa Palabatu 1 Wilayah Puskesmas
Lolantang Kecamatan Bulagi Selatan Kab. Banggai Kepulauan.

Demikian surat rekomendasi ini, di buat untuk di gunakan sebagaimana perlunya.

Lolantang, September 2012

Kepala Puskesmas Lolantang
Kabupaten Banggai Kepulauan

Marsiong Soolani
NIP.19571117 198303 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG KEC. BULAGI SELATAN
SULAWESI TENGAH

REKOMENDASI
NOMOR : 800 / / / Pkm- Lltg
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADELAIDA SEBA

Nip : 19.4.048.16903

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini memberika persetujuan kepada :

Nama : Rahmawati A.Md.Keb

NRPTT : 19.4.3404207

Jabatan : Bidan Desa

Unit kerja : Puskesmas Lolantang Kec. Bulagi Selatan Kabupaten Banggai

Kepulauan

Pada prinsipnya kami tidak keberatan / menyetujui yang bersangkutan untuk pindah wilayah
kerja dari desa Mangais wilayah puskesmas lolantang ke desa Palabatu 1 Wilayah Puskesmas
Lolantang Kecamatan Bulagi Selatan Kab. Banggai Kepulauan.

Demikian surat rekomendasi ini, di buat untuk di gunakan sebagaimana perlunya.

Lolantang, September 2012

Kepala Puskesmas Lolantang
Kabupaten Banggai Kepulauan

Adelaida Seba
NRPTT. 19.4.048.16903
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK KEPADA,
PERPANJANGAN SEBAGAI YTH : KEMENTRIAN KESEHATAN RI
TENAGA BIDAN PTT Cq. BIRO KEPEGAWAIAN
DI –
JAKARTA

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : RAHMAWATI, A.Md. Keb

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : BODDIA, 12 DESEMBER 1989

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII / KEBIDANAN

AGAMA : ISLAM

ALAMAT : DESA PALABATU 1, KECAMATAN BULAGI

SELATAN KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

KRITERIA : SANGAT TERPENCIL

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA

DAPAT DI TERIMA UNTUK MEMPERPANJANG MASA BAKTI PERIODE 1 (PERTAMA)
01 APRIL 2012 KE PERIODE II (KEDUA) 01 JULI 2015 DI WILAYAH KERJA DINAS
KESEHATAN DAERAH DI LINGKUNGAN KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT:

1. SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN.

2. SURAT REKOMENDASI DARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI
KEPULAUAN.
3. SURAT PERNYATAAN PEMINATAN BERMATERAI 6000.
4. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT) DARI DINAS
KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN.
5. SIB / STR
6. FOTO COPY IJASAH
7. FOTO COPY SK PENUGASAN PTT YANG DI KELUARKAN OLEH PUSAT /
PROPINSI / KABUPATEN.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, DAN ATAS PERHATIAN BAPAK DI

UCAPKAN TERIMA KASIH.

SALAKAN, MARET 2015

YANG BERMOHON,

RAHMAWATI, A.M.d Keb

NRPTT.19.4.3404207
 SURAT PERNYATAAN PEMINATAN
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sulawesi Tengah
Di Palu

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : RAHMAWATI, A.Md Keb
Nomor Registrasi PTT : 19 / 4 / 340 / 4207
Tempat dan Tanggal Lahir : Boddia, 12 Desember 1989
Tempat Melaksanakan Masa Bakti : Desa Mangais Kecamatan Bulagi Selatan
Kabupaten Banggai Kepulauan Provinsi Sulawesi
Tengah
Kriteria Desa : (Biasa / Terpencil / Sangat Terpencil *)
SK Pengangkatan TMT : 01 / 06 / 2012 (Tgl / Bln / Thn )
Surat Pernyataan Melaksanan Tugas TMT : 01 / 06 / 2012 (Tgl / Bln / Thn )

Setelah mempelajari Petunjuk Teknis Pelaksanaan Perpanjangan Masa Bakti Bidan PTT dan
Pengembangan Karier Bidang Pasca PTT dengan ini saya menyatakan berminat.
1. Memperpanjang masa bakti :
a. Desa Semula
b. Desa Lain
2. Mengembangkan karier mulai Praktek Bidan Perorangan di Desa :
a. Desa Semula :
Desa : Mangais
Kabupaten : Banggai Kepulauan
Provinsi : Sulawesi Tengah
b. Desa Lain
Desa : Palabatu I
Kabupaten : Banggai Kepulauan
Provinsi : Sulawesi Tengah
3. Mengembangkan karier melalui Praktek Bidan Perorangan di luar ketentuan butir 1 dan 2:
a. Bekerja pada unit pelayanan / Rumah Sakit Swasta.
b. Melanjutkan Pendidikan
Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk terhadap semua
ketentuan yang berlaku.
Salakan, Maret 2015
Yang Menyatakan

RAHMAWATI, A.Md. Keb

NRPTT.19.4.3404207

Catatan : *) Pilih Salah Satu

- permintaan pilih 1, 2, dan 3
- jika permintaan pada No. 1 Pilih salah satu dari 1 dan b
- jika permintaan pada No. 2 Pilih salah satu dari 1 dan b
- jika permintaan pada No. 3 tata cara dan mekanisme mengacu pada Permenkes
Nomor 572 / Menkes / Per / VI/ 196 Tanggal 6 Juni 1996.