PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LOLANTANG KEC. BULAGI SELATAN
SULAWESI TENGAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ /SPPD/2014
1. Pejabat Pembuat Komitmen : ILTON LINTUMAN, SKM
Nip. : 197602141998031006
2. Nama Pegawai yang diperintah : Rahmawati. A.Md . Keb
NRPTT. 19.4.3.404207
3. a.Pangkat dan Golongan :
b.Jabatan :
c.Gaji Pokok :
d.Tkt menurut Peraturan Perjalanan
Dinas ;
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Pengangkutan yang Digunakan : Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat : Lolantang

b. Tempat Tujuan :
7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 Hr
b. Tanggal Berangkat : Desember 2014
c. Tanggal Harus Kembali : Desember 2014
8. Pengikut : :
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Istansi Proyek : a.
b. Mata Anggaran : b.
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di: Salakan

Pada Tanggal : Desember 2014
Pejabat Pembuat Komitmen

Ilton Lintuman,SKM
NIP. 197602141998031006
NIP: 1
 I. Berangkat dari : Lolantang
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal : Desember 2014
Kepala Puskesmas Lolantang

Ilton Lintuman,SKM
NIP. 197602141998031006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP : NIP :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

NIP : NIP :

IV. Tiba di : Beangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP : NIP :
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Desember 2014 kepentingan jabatan dalam waktu singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Ilton Lintuman,SKM Ilton Lintuman,SKM

NIP. 197602141998031006 NIP. 197602141998031006

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG KEC. BULAGI SELATAN
SULAWESI TENGAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ /SPPD/2014
1. Pejabat Pembuat Komitmen : ILTON LINTUMAN, SKM
Nip. : 197602141998031006
2. Nama Pegawai yang diperintah : Rahmawati. A.Md . Keb
NRPTT. 19.4.3301892
3. a. Pangkat dan Golongan :
b.Jabatan :
c.Gaji Pokok :
d.Tkt menurut Peraturan Perjalanan
Dinas ;
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Pengangkutan yang Digunakan : Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat : Lolantang

b. Tempat Tujuan :
7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 Hr
b. Tanggal Berangkat : Desember 2014
c. Tanggal Harus Kembali : Desember 2014
8. Pengikut : :
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Istansi Proyek : a.
b. Mata Anggaran : b.
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di: Salakan

Pada Tanggal : Desember 2014
Pejabat Pembuat Komitmen

Ilton Lintuman,SKM
NIP. 197602141998031006
NIP: 1
 I. Berangkat dari : Lolantang
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal : Desember 2014
Kepala Puskesmas Lolantang

Ilton Lintuman,SKM
NIP. 197602141998031006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP : NIP :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

NIP : NIP :

IV. Tiba di : Beangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP : NIP :
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Desember 2014 kepentingan jabatan dalam waktu singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Ilton Lintuman,SKM Ilton Lintuman,SKM

NIP. 197602141998031006 NIP. 197602141998031006

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.