PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LOLANTANG KEC. BULAGI SELATAN
SULAWESI TENGAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ /SPPD/2014

1. Pejabat yang Memberi Perintah : KEPALA PUSKESMAS LOLANTANG

2. Nama Pegawai yang diperintah :

NIP.
3. a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan :
c. Gaji Pokok :
d. Tkt menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Pengangkutan yang Digunakan : Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat : Lolantang

b. Tempat Tujuan :
7. a. Lama Perjalanan Dinas : Hr
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal Harus Kembali :
8. Pengikut : :
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Istansi Proyek : a.
b. Mata Anggaran : b.
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di: Lolantang

Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Lolantang

ILTON LINTUMAN.SKM
NIP. 19760124 199803 1 00
 I. Berangkat dari : Lolantang
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Lolantang

Ilton Lintuman,SKM
NIP. 197602141998031006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Lolantang
Pada Tanggal :

NIP : NIP :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

NIP : NIP :

IV. Tiba di : Beangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP : NIP :
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu singkatnya

Kepala Puskesmas Lolantang

Ilton Lintuman,SKM Ilton Lintuman,SKM

NIP. 197602141998031006 NIP. 197602141998031006

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.