Kepada Yth

Kepala BP3 – ESDM

Wilayah Sewu Lawu

Jl. Ahmad Yani No. 2 Wonogiri 57613

Telp. (0273) 32509

Hal : Laporan Pemberitahuan telah Selesai Melaksanakan Reklamasi

Lampiran : 1 berkas

Dengan Hormat,

Saya, Sindik Purwanti, selaku Pemegang IUP Operasi Produksi Gol. C wilayah Gempol Desa
Mertan Kecamatan Bendosari Kabupaten Sukoharjo, Propinsi Jawa Tengah.

Dengan ini melaporkan bahwa kami telah melaksanakan reklamasi pada lahan yang sudah kami
tambang menjadi lahan produktif yang siap untuk ditanami vegetasi.

Untuk mendukung laporan tersebut, berikut ini kami lampirkan:

1. Gambar lahan sebelum dan sesudah pelaksanaan reklamasi.

2. Surat pernyataan dan persetujuan dari warga pemilik lahan.

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatian dan arahan dari Bapak, kami
mengucapkan banyak terima kasih.

Sukoharjo, .... ............. 2019

Hormat Kami

Sindik Purwanti
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK LAHAN PASCA REKLAMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Selaku pemilik lahan pada lokasi pertambangan Gol - C, IUP Produksi atas nama Sindik
Purwanti, di wilayah Gempol, Desa Mertan, Kecamatan Bendosari, Kabupaten Sukoharjo,
Propinsi Jawa Tengah.

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Lahan kami sudah ditambang dan sudah selesai dilakukan reklamasi pasca tambang menjadi
lahan produktif oleh Penambang (IUP Produksi atas nama Sindik Purwanti).

2. Kami setuju dan inenerima dengan baik lahan produktif hasil reklamasi pasca tambang yang
dilakukan oleh Penambang (IUP Produksi atas nama Sindik Purwanti)

3. Kami mendukung penuh kegiatan Penambang (MUP Produksi atas nama Sindik Purwanti)
dan tidak akan melakukan hal - hal atau tindakan yang merugikan pengelola tambang Demikian
surat permyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukoharjo,

Yang Membuat Pernyataan

( )