PETUNJUK TEKNIS

PEMANTAUAN INDIKATOR KINERJA KEGIATAN (IKK)

PENGGUNAAN OBAT RASIONAL
DIREKTORAT PELAYANAN KEFARMASIAN
TAHUN 2017-2019

I. TARGET DAN SASARAN KINERJA

Target kinerja merupakan penilaian dari pencapaian program yang diukur secara
berkala dan dievaluasi pada akhir tahun 2019. Sasaran kinerja dihitung secarakumulatif
selama lima tahun dan berakhir pada tahun 2019.
Sasaran, Indikator dan Target Kinerja Sub Direktorat Penggunaan Obat Rasional,
Direktorat Pelayanan Kefarmasian dapat dilihat pada Tabel berikut ini:

Tabel .01
Sasaran, Indikator dan Target Kinerja Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
Periode Tahun 2017 – 2019
PROGRAM/ SASARAN INDIKATOR TARGET (%) INDIKATOR TARGET (%)
KEGIATAN 2015-2019 2015 2016 2017-2019 2017 2018 2019

Peningkatan Meningkatn Persentase Persentase

Pelayanan ya penggunaan Kabupaten/Kota
Kefarmasian pelayanan obat rasional 62 64 yang 30 35 40
kefarmasian di menerapkan
dan Puskesmas penggunaan
penggunaan obat rasional di
obat Puskesmas
rasional di
fasilitas
kesehatan

II. DEFINISI OPERASIONAL

Tabel .02
Defenisi operasional Indikator Penggunan Obat Rasional
INDIKATOR
No DEFINISI OPERASIONAL
2017-2019
Persentase Definisi Operasional :
Kabupaten/ Persentase Kabupaten/Kota yang menerapkan Penggunaan Obat
Kota yang Rasional di Puskesmas adalah Kabupaten/Kota yang 20 %
menerapkan Puskesmasnya memiliki nilai rerata Penggunaan Obat Rasional minimal
penggunaan 60 %.
obat
rasional di Penghitungan Persentase Penggunaan Obat Rasional di Puskesmas
Puskesmas menggunakan Formulir Pelaporan Indikator Peresepan dengan
mengacu pada 4 (empat) parameter, yaitu :
 (1) Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus
ISPA non-pneumonia,
(2) Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus
diarenon-spesifik,
(3) Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia, dan
(4) Rerata item obat perlembar resep di Puskesmas, terhadap seluruh
kasus ISPA non-pneumonia, diare non-spesifik dan Myalgia di
sarana yang sama

Cara Perhitungan:
Jumlah Kabupaten/Kota yang menerapkan Penggunaan Obat Rasional
di Puskesmas dibagi jumlah Kabupaten/Kota keseluruhan x 100 %.
Indikator kinerja POR di Puskesmas dinyatakan dalam persentase,
dengan formula sebagai berikut :

% 𝑃𝑂𝑅
Jumlah persentase capaian masing − masing indikator Peresepan
=
Jumlah komponen indikator Peresepan

100 100 100 4

[(100 − a) X ] + [(100 − b ) X ] + [(100 − c )X ] + [100 − d)X ]
80 92 99 1,4
=
4

Keterangan :
a. Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia
(angka riil)
b. Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non Spesifik
(angka riil)
c. Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil)
d. Rerata item obat per lembar resep X 100 %
4

Batas toleransi bagi masing-masing indikator sebagai berikut:

1. Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non-
pneumonia: 20 %
2. Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare non-
spesifik: 8 %
3. Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia: 1 %
4. Rerata item obat perlembar resep: 2,6
 III. TATACARA PEMANTAUAN INDIKATOR KINERJA KEGIATAN (IKK)
1. Tujuan
Mengingat setiap pemberian obat harus didasarkan pada indikasi penggunaan dan
diagnosis, serta mempertimbangkan segi ilmiah kemanfaatannya, maka dokter
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap mutu penggunaan obat yang diberikan.
Jika prosedur medik yang diterima adalah pedoman pengobatan di pusat pelayanan
setempat, maka pemantauan penggunaan obat yang rasional bertujuan untuk
menilai apakah praktek penggunaan obat yang dilakukan telah sesuai dengan
pedoman pengobatan yang berlaku.

2. Manfaat
a. Bagi dokter/pelaku pengobatan
Pemantauan penggunaan obat dapat digunakan untuk melihat mutu pelayanan
pengobatan dan mutu keprofesian. Dengan pemantauan ini maka dapat
dideteksi adanya kemungkinan penggunaan yang berlebih (over prescribing),
kurang (under prescribing), boros (extravagant prescribing) maupun tidak tepat
(incorrect prescribing).
b. Dari segi perencanaan obat
Pemantauan penggunaan obat secara teratur dapat digunakan untuk membuat
perencanaan obat dan perkiraan kebutuhan obat secara lebih rasional. Upaya
tersebut tidak dapat berdiri sendiri. Perencanaan yang didasarkan pada data
morbiditas dan pola konsumsi yang akurat memberikan jaminan kecukupan
ketersediaan obat.
c. Dari segi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemantauan obat tidak saja bermanfaat terhadap mutu pelayanan dan upaya
intervensi, tetapi juga sebagai sarana pembinaan bagi kinerja tenaga kesehatan
setempat.

3. Perhitungan
Persentase Indikator Kinerja POR

% 𝑘𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑂𝑅 = Jumlah persentase capaian masing−masing indikator Peresepan

Jumlah komponen indikator Peresepan

100 100 100 4

[(100 − a) X ] + [(100 − b ) X ] + [(100 − c )X ] + [100 − d)X ]
80 92 99 1,4
=
4

Keterangan :
a = Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA Non Pneumonia (angka riil)
b = Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare Non Spesifik (angka riil)
c = Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil)
 𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑟 𝑙𝑒𝑚𝑏𝑎𝑟 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝
d = 𝑥 100%
4

Indikator Peresepanterdiri dari:

a. Penggunaan antibiotika pada ISPA Non Pneumonia maksimal 20 %

Persentase penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia (a)

Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA non Pneumonia

= × 100%
Jumlah kasus ISPA non Pneumonia

Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR

adalah 100 %

b. Penggunaan antibiotika pada Diare Non Spesifik maksimal 8%

Persentase penggunaan Antibiotik pada Diare non Spesifik (b)

Jumlah Penggunaan Antibiotik pada Diare Non Spesifik

= × 100%
Jumlah kasus Diare non Spesifik

Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR

adalah100 %.

c. Penggunaan injeksi pada Myalgia maksimal 1%

Persentase penggunaan Injeksi pada Myalgia (c)

Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia

= × 100%
Jumlah kasus Myalgia

Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR

adalah 100 %.

d. Rerata item obat yang diresepkan (untuk 3 penyakit tersebut di atas)

maksimal 2,6

Jumlah item obat

Rerata item obat (d)=
Jumlah lembar resep

 Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase capaian indikator

kinerja POR adalah100 %
 Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian indikator kinerja
POR adalah 0 %

4. Pengumpulan data peresepan dan mekanisme pelaporan

Pengumpulan data peresepan dilakukan oleh petugas Puskesmas/Pukesmas
Pembantu, satu kasus setiap hari untuk diagnosis yang telah ditetapkan sehingga
didapat 25 data untuk setiap kasus per bulan. Kemudian petugas Puskesmas
melakukan perhitungan seperti dijelaskan pada point Nomor 3. Untuk selanjutnya
setiap bulan di kirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 Pada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota data dari setiap Puskesmas di wilayahnya di
rekapitulasi per triwulan untuk dikirimkan ke Dinas Kesehatan Provinsi.
Pada Dinas Kesehatan Provinsi data dari setiap Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
diwilayahnya di rekapitulasi per triwulan untuk kemudian dikirimkan ke tingkat Pusat
dalam hal ini Kepada Direktorat Pelayanan Kefarmasian melalui email:
por.yanfar@gmail.com, Fax: 021-5203878, surat melalui alamat: Kepada; Direktur
Pelayanan Kefarmasian, d/a Kementerian Kesehatan RI, Gedung Adiyatma Lantai 8
Ruang 809, Jl. HR. Rasuna Said Blok X – 5 Kav 4-9 Kuningan, Jakarta Selatan.

5. Formulir Pelaporan
a. Formulir pelaporan indikator peresepan ISPA Non Pneumonia (Lampiran 1)
b. Formulir pelaporan indikator peresepan Diare Non spesifik (Lampiran 2)
c. Formulir pelaporan indikator peresepan injeksi Myalgia (Lampiran 3)
d. Formuir Laporan Indikator POR di Puskesmas (Lampiran 4)
e. Formulir Rekapitulasi Dinkes Kab/Kota (Lampiran 5)
f. Formulir Rekapitulasi Dinkes Provinsi (Lampiran 6)

6. Cara Pengisian
Kasus adalah pasien yang berobat ke Puskesmas/Pustu dengan diagnosis
tunggal ISPA non-pneumonia (batuk-pilek), diare akut non spesifik, dan penyakit
sistem otot dan jaringan. Dasar pemilihan ketiga diagnosis adalah:
a. Termasuk 10 penyakit terbanyak;
b. Diagnosis dapat ditegakkan oleh petugas tanpa memerlukan pemeriksaan
penunjang;
c. Pedoman terapi untuk ketiga diagnosis jelas;
d. Tidak memerlukan antibiotik/injeksi;
e. Selama ini ketiganya dianggap potensial untuk diterapi secara tidak rasional.

Cara Pengisian Formulir Monitor Indikator Peresepan

a. Pasien diambil dari register harian, 1 kasus per hari untuk setiap
diagnosisterpilih. Dengan demikian dalam 1 bulan diharapkan terkumpul
sekitar 25 kasus per diagnosis terpilih.
b. Bila pada hari tersebut tidak ada pasien dengan diagnosis tersebut,
kolomdikosongkan, dan diisi dengan diagnosis yang sama, yang diambil pada
hari-hari berikutnya.
c. Untuk masing-masing diagnosis tersebut, diambil pasien dengan urutan
pertama pada hari pencatatan. Diagnosis diambil yang tunggal, tidak ganda
atau yangdisertai penyakit / keluhan lain.
d. Puyer dan obat kombinasi ditulis rincian jenis obatnya.
e. Jenis obat termasuk obat minum, injeksi, dan obat luar.
f. Imunisasi tidak dimasukkan dalam kategori injeksi.
g. Istilah antibiotik termasuk kemoterapi dan antiamoeba.
 h. Kolom “kesesuaian dengan pedoman” dikosongkan. Kolom ini akan diisi
olehpembina pada saat kunjungan supervisi (diambil 10 sampel peresepan
secaraacak untuk diskusi)

7. Contoh Perhitungan
Tabel .03
Contoh Perhitungan Pada Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA NON
PNEUMONIA

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :P Bulan : Juli
Kabupaten/Kota :Q Tahun : 2017
Provinsi :R

Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Obat Pemak Pedoman
Obat aian Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1 Ny. A 33 th 4 Ya a. Amox 3x1 3-4
b. PCT 3x1 3-4
c. GG 3x1 3-4
d. CTM 3x1 3-4
2 2 Tn. B 37 th 4 Ya a. Amox 3x1 3-4
b. GG 3x1 3-4
c. CTM 3x1 3-4
d. Asmef 3x1 3-4
3 3 Ny. C 35 th 4 Tidak a. PCT 3x1 3-4
b. Ambro 3x1 3-4
c. Deksa 2x1 3-4
d. Vit. C 1x1 10
4 4 D 7 th 3 Ya a. Amox 3x1/2 4
b. PCT 3x1/2 4
c. Deksa 3x1/2 4
Total Item Obat A = 15 B=3
Rerata Item
Obat/Lembar Resep
A/N =
N= 4 15/4 =
lembar 3,75
resep
B /N x 100% =
Persentase AB 3/4 x 100% =
75%

Petugas,

…………………………………………
NIP.
 Tabel .04
Contoh perhitungan pada formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas: P
Bulan: Juli
Kabupaten/Kota :Q Tahun : 2017
Provinsi :R
Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama
Tgl No. Nama Umur Item Obat Obat Obat Pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 1 A 2 th 2 Ya a. Neokao 3x1 cth 5
b. Cotri 2 x1 cth 5
Syr

2 2 B 13 th 4 Ya a. Cotry 2x2 3-4

Syr
b. PCT 4x1 3-4
c. Vit. B6 3x1 ac 3-4
d. Oralit 2x1 3-4
3 3 C 1 th 4 Ya a. Cotry 2x1 3-4
Syr
b. Pamol 3x1 pulv 3-4
c. B 3x1 pulv 3-4
Comp
d. Vit. B6 3x1 pulv 3-4
4 4 D 3 th 3 Ya a. Cotry 2x1 cth 4
Syr
b. Metroni 3x1 pulv 4
c. B6 3x1 pulv 4

Total Obat A = 13 B=4

Rerata item obat A / N = 13/4 =

per lembar 3,25
resep
N = 4 lembar resep
Persentase AB
B/N x 100% =
4/4 x 100% =
100%

Petugas,

………………………………………….
NIP.
 Tabel .05
Contoh Perhitungan pada Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : P Bulan : Juli
Kabupaten/Kota: Q Tahun : 2017
Provinsi :R
Tgl No. Nama Umur Jumlah Injeksi Nama Dosis Lama
Item Obat Obat Pemakaian
Ya/Tidak Obat
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 1 Ny. A 45 th 4 Tidak a. 3x1 3-4
Antalg
b. B1 3x1 3-4
c. B6 3x1 3-4
d. Diaze 3x1 3-4
2 2 Tn. B 55 th 4 Tidak a. 3x1 3-4
Asmef
b. Piroxi 3x1 3-4
c. Bcom 3x1 3-4
d. Gluko 1x1 10
3 3 Ny. C 50 th 4 Tidak a. Piroxi 2x1 3
b. Kalk 3x1 3-4
c. 3x1 3-4
NaDikl
d. 1x1 3
Armov
4 4 Tn. D 41 th 3 Tidak a. 3x1 3-4
Asmef
b. Neuro 1x1 5
c. 2x1 5
Piroxic
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A = 15 B=0
Obat
Rerata
Item Obat/ A / N = 15/4 =
Lembar 3,75

N= 4 lembar resep Resep

B / N x 100% =
0/4 x 100% = 0
Persentase
AB

Petugas,

……………………………………
NIP.
 Perhitungan Capaian Indikator Kinerja Penggunaan Obat Rasional (POR)

Dengan menggunakan rumus:

% 𝑘𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑂𝑅 = Jumlah persentase capaian masing−masing indikator Peresepan

Jumlah komponen indikator Peresepan

100 100 100 4

[(100 − a) X ] + [(100 − b ) X ] + [(100 − c )X ] + [100 − d)X ]
80 92 99 1,4
=
4

Keterangan :
a = Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia (angka riil)
b = Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non Spesifik (angka riil)
c = Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil)
𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑟 𝑙𝑒𝑚𝑏𝑎𝑟 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝
d = 𝑥 100%
4

Contoh:
Dari data sampling (seperti isian tabel 1, tabel 2, tabel 3) diperoleh data sebagai berikut:
No Indikator Hasil
a Persentase Penggunaan Antibiotik Pada ISPA Non Pneumonia 70 %
b Persentase Penggunaan Antibiotik Pada Diare Non Spesifik 65 %
c Persentase Penggunaan Injeksi Pada Myalgia 90 %
d Rerata Item Obat Per Lembar Resep 74 %

Perhitungan:

100 100 100 4

[(100 − 70) X ] + [(100 − 65) X ] + [(100 − 90)X ] + [100 − 74)X ]
80 92 99 1,4
% Kinerja POR =
4

=39,98 %
 - Lampiran -
Formulir Pelaporan
 Lampiran .01
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA Non Pneumonia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas:……………………………… Bulan:……………………………………...
Kabupaten:……………………………… Tahun:……………………………………..
Provinsi:………………………………

Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item Obat A B
N= Rerata Item A/N
Obat/Lembar Resep
Persentase AB B/N x 100
%
Petugas,

…………………………………………
NIP.

Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembar resep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik

Catatan:
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
Lampiran .02
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas:………………………………………….. Bulan:…………………………
Kabupaten:………………………………………….. Tahun:………………………...
Provinsi:…………………………………………….
Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Tgl No. Nama Umur Item Obat Obat Pemakaia Pedoman
Ya/Tidak
Obat n (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A B
Obat
N=
Rerata Item
Obat/ A/N
Lembar
Resep
Persentase
AB B/Nx
100%

Petugas,
………………………………………….
NIP.
Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibioticpada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembar resep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar
pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B: Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB: Antibiotik
Catatan:
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
Lampiran .03
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : …………………………………………. Bulan: …………………………
Kabupaten : …………………….…………………… Tahun: …………………………
Provinsi : ………………………………………….

Tgl No. Nama Umur Jumlah Injeksi Nama Dosis Lama Sesuai
Item Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A B
Obat
N= A/N
Rerata Item
Obat/
Lembar
Resep
Persentase B/Nx
AB 100 %

Petugas,

…………………………………
NIP.
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum padasetiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar
pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
Lampiran .04
Formulir Laporan Indikator POR di Puskesmas

LAPORAN INDIKATORDI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan:……………………………
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun:…………………………..
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Rerata Item/ lembar Resep (d)

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan
Capaian Kinerja POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Diare Injeksi pada
NO Non-Spesifik Myalgia (%)
ISPA Non-
Pneumonia
ISPA Diare Myalgia Rata-rata
(a) (b) (c)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petugas,
…………………………………………………………..
NIP.
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diagnosis Diare Non-spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut:
𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (4)+ 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (5)+ 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (6)
R= 3

Kolom 8 : Capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut:

100 100 100 4
[(100− a) X 80 ]+[(100− b ) X 92 ]+[(100− c )X 99 ]+ [100−d)X 1,4]
%=
4
Lampiran .05
Formulir Rekapitulasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk Indikator POR

REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Kabupaten : Periode Bulan: ………………………………..
Provinsi : Tahun : ………………………………..
No PKM Data Umum Puskesmas % Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik % Penggunaan injeksi Rerata Item / lembar Capaian Capaian
ISPA non pneumonia pada Diare non spesifik pada Myalgia Resep POR POR ≥ 60%
Jenis Jumlah Juml Jumlah Bulan Bulan Bulan Rata- Bulan Bulan Bulan Rata- Bulan Bulan Bulan Rata- Bulan Bulan Bulan Rata- atau tidak
Puske Apoteker ah Dokter ….*) ….*) ….*) Rata ….*) ….*) ….*) Rata ….*) ….*) ….*) rata ….*) ….*) ….*) Rata
smas AA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

............, .................. 20 ....

Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi

................................. ........................................................

Keterangan :
*)Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota.
**) Jumlah Puskemas dengan capaian POR minimal 60% adalah.........dari.........total Puskesmas di Kabuapten/Kota.
Lampiran .06
Formulir Rekapitulasi Dinas Kesehatan Provinsi Laporan Triwulan Indikator Peresepan di Kabupaten Kota

REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI

LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERSEPAN DI KABUPATEN KOTA
Provinsi: .................................. Periode Bulan:...............
Tahun : ..............
Persentase Puskesmas
Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga dengan Capaian POR
Jumlah Puskesmas
minimal 60 % Persentase ≥ 20 %
dengan Capaian POR
No. Kabupaten/Kota Non Total AA / D3 Apoteker Dokter atau tidak
Perawatan minimal 60 %
Perawatan Puskesmas Farmasi Kolom 9 x 100%
Kolom 5

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Jumlah Kabupaten/Kota yang 20% Puskesmasnya dengan capaian POR minimal 60%: ............. dari total ............. Kabupaten/Kota

............, .................. 20 ....

Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi

................................. .........................................................
Keterangan :
*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Kab/Kota yang dikirim ke Dinkes Provinsi, laporan Dinkes Kab/Kota terlampir
 DEFINISI OPERASIONAL DAN CARA PERHITUNGAN INDIKATOR POR TAHUN 2017

2015 2016 2017 2018 2019

PROGRAM/ Peningkatan Pelayanan Kefarmasian

KEGIATAN

SASARAN Meningkatnya pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat rasional di fasilitas kesehatan

INDIKATOR Persentase penggunaan obat rasional di Persentase Kabupaten/Kota yang menerapkan penggunaan obat rasional di
Puskesmas Puskesmas

DEFINISI Persentase penggunaan antibiotik pada
OPERASIONAL penatalaksanaan kasus ISPA non-
pneumonia,diarenon-spesifik, penggunaan
injeksi pada penatalaksanaan kasus
myalgia, dan rerata item obat perlembar
resep di Puskesmas, terhadap seluruh
kasus ISPA non-pneumonia, diare non-
spesifik dan Myalgia di sarana yang sama
Persentase Kabupaten/Kota yang menerapkan Penggunaan Obat Rasional
di Puskesmas adalah Kabupaten/Kota yang 20 % Puskesmasnya memiliki
nilai rerata Penggunaan Obat Rasional minimal 60 %.
*Persentase POR : Persentase penggunaan antibiotik pada
penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia,diarenon-spesifik,
penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia, dan rerata item
obat perlembar resep di Puskesmas, terhadap seluruh kasus ISPA non-
pneumonia, diare non-spesifik dan Myalgia di sarana yang sama

TARGET 62% 64% 30% 35% 40%

CARA Jumlah persentase capaian masing- Jumlah Kabupaten/Kota yang menerapkan Penggunaan Obat Rasional di
PERHITUNGAN masing indikator dibagi jumlah komponen Puskesmas dibagi jumlah Kabupaten/Kota keseluruhan x 100 %.
indikator peresepan