DAFTAR ISI

A. Tata Tertib Penggunaan Formularium RSU Bintang ....................................... 1

B. Prosedur menambah/mengurangi obat dalam formularium ............................. 2
C. Obat yang tidak seharusnya dicangkup dalam formularium ............................ 3
D. Kriteria penghapusan obat ................................................................................ 3
E. Prosedur pengusulan obat dalam formularium ................................................. 3
F. Pengusulan penggunaan obat Non Formularium .............................................. 4
G. Tata cara penulisan resep ................................................................................. 4
H. Penyelarasan Obat ............................................................................................ 6
I. Tata cara order obat secara lisan ....................................................................... 6
J. Tata cara penggunaan obat pada pasien secara mandiri ................................... 7
K. Pengelolaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit ............................ 7
L. Daftar Obat ....................................................................................................... 9
A. TATA TERTIB PENGGUNAAN FORMULARIUM RSU BINTANG
1. Formularium RSU bintang disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi
mengacu pada DOEN, Formularium Nasional, dan masukan dari seluruh
dokter berdasarkan PPK dan clinical pathway.
2. Obat yang diusulkan dan sudah diseleksi oleh Tim PFT diakomodasi
dengan tanggung jawab sepenuhnya oleh masing-masing dokter yang
bersangkutan.
3. Semua staf medis wajib mendukung formularium dengan cara
meresepkan/menggunakan obat-obatan yang tercantum dalam
formularium.
4. Untuk menghindari penumpukan obat-obatan dan mengingat keterbatasan
dana, obat-obatan akan diorder setelah ada R/ obat dimaksud, yang masuk
melalui apotek.
5. Sebelum obat tersebut tersedia sementara dapat diganti dengan obat
dengan loco yang sama dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada
dokter penulis resep.
6. Begitu ada R/ obat dimaksud, jika obat belum tersedia, petugas farmasi di
apotek mencatat dan segera melaporkan pada Apoteker untuk segera
dilakukan pengorderan.
7. Jika ada obat yang diusulkan oleh lebih dari satu dokter, kemudian terjadi
masalah, pihak Farmasi wajib melaporkan ke PFT untuk ditindaklanjuti.
8. Bila resep ditulis diluar formularium, maka petugas farmasi dapat
mengganti dengan salah satu obat yang memiliki zat aktif sama yang ada
di dalam formularium.
9. Bila resep sesuai formularium, petugas farmasi tidak diperkenankan
mengganti obat/merek obat dengan merek obat lain meskipun obat
tercantum dalam formularium, kecuali terjadi kekosongan obat di
distributor dan harus seijin dokter penulis resep.
10. Formularium akan direvisi setiap tahun dan selama periode tersebut tidak
diperbolehkan menambah produk dengan loco yang sudah ada di
formularium, kecuali berupa obat baru dengan indikasi baru (disertai bukti
empiris/EBM) dengan cara mengisi formulir dan diajukan ke PFT untuk
ditindaklanjuti.

1
 11. Penulisan R/ akan dievaluasi setiap bulan dan jika terjadi penyimpangan,
akan direkomendasikan ke Direktur untuk diambil tindakan sesuai aturan
yang berlaku.
12. Jika salah satu obat yang tersedia tidak pernah terpakai atau
penggunaannya kurang dari 5 (lima) kali per bulan dalam jangka waktu 6
bulan, maka obat tersebut akan dikeluarkan dari formularium dan dokter
bersangkutan wajib menghabiskan obat tersisa.
13. Untuk obat-obatan yang bersifat emergency walaupun penggunaannya
jarang dapat disediakan dalam jumlah terbatas.

B. KRITERIA MENAMBAH/MENGUBAH OBAT DALAM

FORMULARIUM
Kriteria Pemilihan Obat Untuk Masuk Formularium
1. Mengutamakan penggunaan obat generik.
2. Perbandingan obat generik : original : me-too = 1:1:3
3. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling
menguntungkan pasien, memiliki ijin edar dan indikasi yang disetujui
BPOM.
4. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang tertinggi
berdasarkan biaya langsung dan tidak langsung.
5. Dalam kriteria ini tidak termasuk obat tradisionak dan suplemen makanan.
6. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas.
7. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan.
8. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan yang disesuaikan dengan
tenaga, sarana dan fasilitas kesehatan.
9. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan pengangkutan.
10. Apabila terdapat lebih dari satu pilihan yang memiliki efek terapi yang
serupa, pilihan dijatuhkan pada:
 Obat yang sifatnya paling banyak diketahui berdasarkan data ilmiah.
 Obat dngan sifat farmakokinetik yang diketahui paling
menguntungkan.
 Obat yang stabilitasnya lebih baik.
 Obat yang telah dikenal dan mudah diperoleh.

2
 11. Obat jadi kombinasi tetap, harus memenuhi kriteria:
 Obat hanya bermanfaat bagi pasien dalam bentuk kombinasi tetap.
 Kombinasi tetap harus menunjukkan khasiat dan keamanan yang lebih
tinggi daripada masing-masig komponen.
 Perbandingan dosis komponen tetap merupakan perbandingan yang
tepat untuk sebagian besar pasien yang merupkan kombinasi tersebut.
 Kombinasi tetap harus meningkatkan rasio-manfaat-biaya.
 Untuk antibiotika kombinasi harus dapat mencegah atau mengurangi
terjadinya resistensi dan efek kerugian lainnya.

C. OBAT YANG TIDAK SEHARUSNYA DICAKUP DALAM

FORMULARIUM
1. Obat bebas/OTC
2. Anoreksia, pelangsing
3. Fertilitas
4. Obat untuk kosmetik
5. Obat batuk, flu, topical/balsam
6. Vitamin dan mineral kecuali untuk selama kehamilan.

D. KRITERIA PENGHAPUSAN OBAT

1. Obat-obat yang jarang digunakan (slow moving) akan dievaluasi.
2. Obat-obat yang tidak digunakan (death stock) setelah waktu 3 bulan, maka
akan diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang menggunakan obat
tersebut. Apabila pada 3 bulan berikutnya tetap tidak/kurang digunakan
maka obat tersebut dikeluarkan dari buku formularium.
3. Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh pemerintah/BPOM atau dari
pabrikan.

E. PROSEDUR PENGUSULAN OBAT PADA FORMULARIUM

1. Mengisi formulir yang sudah disiapkan oleh Panitia Farmasi dan Terapi.
2. Diajukan kepada Ketua Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) untuk dikaji dan
selanjutnya (disetujui/tidak disetujui).

3
F. PENGUSULAN PENGGUNAAN OBAT NON FORMULARIUM
1. Keadaan dimana pasien sangat memerlukan terapi obat yang tidak
tercantum di formularium
- Kasus tertentu yang jarang terjadi
- Perkembangan terapi yang sangat memerlukan adanya obat baru yang
belum terakomodir dalam formularium
- Obat-obat yang sangat mahal dan penggunaannya dikendalikan secara
ketat.
2. Mengisi formulir penggunaan obat non formularium
3. Obat non formularium tidak setujui jika
- Hanya berbeda merek
- Terdapat dalam formularium dengan kelas terapi yang sama.

G. TATA CARA TENTANG PENULISAN RESEP

1. Resep ditulis dengan huruf cetak dan lengkap di blanko resep/CPO oleh
dokter atau dokter gigi yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit.
2. Untuk menghindari kesalahan interpretasi mohon blangko resep diisi
secara lengkap, termasuk tujuan pengobatan.
3. Tulisan jelas terbaca dengan kelengkapan meliputi:
a. Data yang penting untuk mengidentifikasi pasien secara akurat:
- Nama pasien, no. RM, tanggal lahir.
b. Elemen-elemen dari penulisan resep:
- Tanggal penulisan resep
- Nama dokter
- Nama obat
- Bentuk sediaan
- Kekuatan sediaan
- Aturan pakai, disertai paraf
- Dosis
- Jumlah perbekalan farmasi yang diminta
- Berat badan bila perlu
c. Bilamana nama generik/nama dagang akseptabel/diperlukan

4
 - Penulisan nama dagang obat disertkan nama generiknya bila tidak
yakin dengan ejaan nama dagang obat yang benar.
d. Menyebutkan indikasi untuk resep dengan signa prn (pro re nata atau
bila perlu) dan disebutkan berapa kali frekuensi pemberiannya (ct.
sampai rasa sakit hilang) serta mencantumkan dosis maksimal.
e. Sikap hati-hati untuk peresepan obat dengan Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip (NORUM).
- Penulisan nama dagang obat disertakan nama generiknya apabila
tidak yakin dengan ejaan nama dagang obat yang benar.
f. Apabila penulisan resep tidak lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas,
petugas farmasi akan menghubungi dokter.
g. Resep emergency, obat diberikan terlebih dahulu, blanko resep
menyusul disiapkan.
h. Resep daftar tunggu (standing), dicatat dalam buku obat
habis/kosong, untuk disorder ke distributor.
i. Automatic stop order: berlaku untuk resep yang mengandung daftar
obat G, misal: setelah 2 x 24 jam tidak berlaku.
j. Resep yang diterima secara verbal/lisan, harus melalui proses dibaca,
dieja ulang dan periksa ulang dan dicatat.
4. Jangan menyingkat nama obat, missal PCT, CPZ untuk mencegah salah
interprestasi.
5. Peresepan untuk pasien anak, harus mencantumkan berat badan.
6. Hindari penulisan rumus kimia obat.
7. Hindari penggunaan angka desimal (2 mg jangan ditulis 2,0 mg; 0,5 mg
jang ditulis 5 mg).
8. Hindari penulisan U (Unit), tulis dengan unit.
9. Hindari menulis IU (International Unit), tulis dengan international
unit/int. unit.
10. Hindari menulis microgram dengan menggunakan µg, gunakan mcg.
11. Obat yang berupa cairan dinyatakan dalam satuam mL, hindari menulis cc.
12. Untuk menghindari salah interpretasi, singkatan bahasa Indonesia sedapat
mungkin dihindari (Tulisan dengan bahasa Latin, sehingga tidak terjadi
dualisme).

5
 13. Khusus obat narkotika, harus dibubuhi tanda tangan lengkap dokter,
disertai alamat lengkap pasien.
14. Ulangi menulis pada lembar resep yang baru/pada kolom berikutnya bila
ada kesalahan dalam menulis resep, jangan menumpuk tulisan pada tulisan
yang salah.
15. Sebisa mungkin untuk mencantumkan keterangan ac/dc/pc pada obat oral.
16. Dibalik blanko resep, dokter dimohon mencantumkan daftar obat yang
sedang dikonsumsi pasien sebelum dinyatakan rawat inap.

H. MEDICATION RECONCILLIATION (PENYELARASAN OBAT)

1. Proses membandingkan obat pasien yang akan diresepkan dengan semua
obat yang sedang digunakan pasien.
2. Bertujuan untuk mencegah medication error: omission, duplikasi, salah
dosis, interaksi obat, kontra indikasi.
3. Harus dilakukan setiap akan menuliskan resep.

I. TAHAPAN PENYELARASAN OBAT

1. Verifikasi: penelusuran riwayat penggunaan obat pasien
2. Klarifikasi: memastikan terapi obat sesuai dengan kebutuhan pasien:
teruskan, hentikan, tambahkan, modifikasi regimen obat.
3. Dokumentasikan perubahan terapi di Rekam Medis.

J. TATA TERTIB ORDER OBAT SECARA LISAN

1. Order obat secara lisan sebisa mungkin dihindari untuk meniadakan
kesalahan.
2. Dokter menghubungi petugas farmasi di apotek, mengeja nama obat yang
dipesan, lengkap dengan bentuk sediaan serta dosis yang diberikan.
3. Petugas farmasi mencatat pesanan nama obat yang diminta dokter.
4. Petugas farmasi membaca ulang pesanan nama obat yang diminta dokter.
5. Petugas farmasi mencatat tanggal, jam dan meminta tanda tangan dokter
beberapa saat berikutnya/pada hari berikutnya.

6
K. TATA CARA PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN SECARA
MANDIRI
1. Obat yang boleh digunakan secara mandiri oleh pasien berdasarkan
kriteria yang ditetapkan, yaitu:
- Obat yang boleh digunakan secara mandiri oleh pasien dibawah
pengawasan perawat antara lain obat tetes mata, inhaler, insulin, salep,
krim, dan sirup.
- Obat yang tidak boleh digunakan secara mandiri antara lain obat yang
sangat toksik (paralisis otot, indeks terapi sempit), narkotika,
psikotropika, obat dengan aturan pakai rumit/diberikan secara khusus.
- Semua obat yang digunakan secara mandiri harus disimpan secara
sentral di ruang obat masing-masing ruang perawatan.
2. Perawat harus memastikan (berdasarkan kondisi fisik dan psikisnya)
bahwa pasien dapat menggunakan obat secara mandiri.
3. Sebelum menggunakan obat secara mandiri, pasien harus mendapat
edukasi tentang cara penggunaan obat yang benar dan dilakukan
pemantauan.
4. Perawat mendokumentasikan semua edukasi yang diberikan di form yang
tersedia di Rekam Medis.

L. PENGELOLAAN OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR

RUMAH SAKIT
1. Pada pengkajian awal pasien, dokter harus memastikan apakah pasien
membawa obat dari luar rumah sakit atau tidak.
2. Jika pasien membawa obat dari luar rumah sakit, maka dilakukan langkah-
langkah sebagai berikut:
a. Obat sebaiknya dikembalikan kepada keluarga pasien untuk disimpan.
b. Bila pasien menghendaki obat disimpan di rumah sakit, maka obat
harus disimpan di ruang perawat dan diberi penandaan yang jelas.
3. Dokter melakukan pengkajian untuk memutuskan apakah obat tersebut
boleh digunakan atau tidak berdasarkan kebutuhan klinis pasien.
4. Apoteker secara visual mengidentifikasi obat apakah masih layak
digunakan atau tidak dengan ketentuan sebagai berikut:

7
 - Obat yang dapat digunakan adalah obat dengan kondisi baik, identitas
jelas dan belum melampaui kadaluarsa.
- Tablet lepas tanpa identitas yang bercampur dengan obat lain tidak
boleh diberikan kepada pasien.
- Obat yang didispensing oleh apotek luar rumah sakit dapat diberikan
kepada pasien jika didispensing tidak lebih dari 6 bulan yang lalu.
5. Apabila obat boleh digunakan, maka harus diberi penandaan ulang di
apotek rumah sakit.
6. Petugas ruangan menyimpan obat tersebut di tempat penyimpanan obat
pasien.
7. Penggunaan obat yang dibawa pasien dari rumah (luar rumah sakit) harus
dicatat dalam catatan pengobatan di Rekam Medis pasien dan diberi
penandaan obat yang dibawa dari luar rumah sakit.

8
M. DAFTAR OBAT

Kelas Nama Dagang

Nama Generik Nama Pabrik
Terapi
1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid, Antipirai
1.1 Analgesik Narkotik
Fentanil
1. - Inj. 0,05 mg/mL, amp. 2 PT. Kimia Farma
Ml
Kodein
- Tab 20 mg PT. Kimia Farma
2.
- Tab 30 mg + parasetamol Coditam PT. Kimia Farma
500 mg
Morfin HCl
3.
- Inj. 10 mg/mL, amp. 1 mL Morfina PT. Kimia Farma
Petidin
4.
- Inj. 50 mg/mL, amp. 2 mL PT. Kimia Farma
1.2 Analgesik Non Narkotik
Asam Mefenamat (tab 500 Mefinal PT. Sanbe
1. mg) Lapistan PT. Lapi
- Tab 500 mg Ponsamic PT. Guardian
Ibuprofen
- Tab 400 mg Farsipen PT. Ifars
2.
- Suspensi 100 mg/5 mL, btl Profen PT. Guardian
60 mL Ostarin PT. Otto
Ketorolac tromethamine
- Tab 10 mg Teranol PT. Guardian
3.
- Inj. 10 mg/mL, amp 1 mL
- Inj. 30 mg/mL, amp 1 mL
Parasetamol Sanmol PT. Sanbe
- Tab 500 mg Sumagesic PT. Medifarma
- Tab 600 mg Praxion PT. Pharos
4. - Sirup 120 mg/5 mL, btl 60 Ottopan PT. Otto
mL Progesik PT. Metiska
- Drop 100 mg/mL, btl 15
mL
Tramadol
- Tab 50 mg
5.
- Tab 37,5 mg + Parasetamol Analtram PT. Lapi
325 mg Tramifen PT. Otto
Methampyron
- Tab 500 mg + diazepam 2 Analsik PT. Sanbe
6.
mg Antrain PT. Otto
- Inj. 250 mg/mL
1.3 Antiinflamasi Non Steroid
Ketoprofen
1.
- tab 50 mg Pronalges PT. Dexa Medica

9
 - Supp. 100 mg
Natrium diklofenak
- Tab 25 mg Voltaren PT. Novartis
2.
- Tab 50 mg
- Gel 20 g
Dexketoprofen trometamol
- Tab 25 mg Tofedex PT. Lapi
3.
- Inj. 50 mg/2 mL

Meloxicam
4. - Tab 7,5 mg Moxic PT. Otto
- Tab 15 mg Ostelox PT. Sanbe
1.4 Antipirai
Allopurinol
1. - Tab 100 mg
- Tab 300 mg
Colchicin
2.
- Tab 0,5 mg Recolfar PT. Fahrenheit
1.5 Enzym Anti Inflamasi
Serratiopeptidase, Pancreatin,
1. Lecithin
- Kapsul Nutriflam PT. Tropica Mas
1.6 Muscle Relaxant
Eperison HCl
1.
- Tab 50 mg Myonep PT. Lapi
Atracurium Besilat
2.
- Inj. 25 mg Tracrium PT. GSK
Vecuronium Br
3. - Inj. 4 mg/mL, amp 1 mL Ecron PT. Pharos
- Inj. 10 mg/mL
1.7 Anti Myastenia Gravis
Neostigmin methylsulfat
1.
- Inj. 0,5 mg/mL, amp 1 mL Prostigmin PT. Combiphar
2. Anestetik
2.1 Anestetik Lokal
Lidokain
1.
- Inj. + Epinefrin Pehacain PT. Pharos
2.2 Anestesi Umum
Ketamin
1. - Inj. 100 mg/mL, amp. 10 KTM PT. Guardian
mL
Propofol
- Amp. 10 mg/mL Propofol- PT. B. Braun
2.
Lipuro PT. Dexa Medica
Recofol
Midazolam
3.
- Inj. 5 mg/5 mL, amp 5 mL Miloz PT. Novell
4. Sevoflurane

10
 - Cairan ih 250 mL Sevodex PT. Dexa Medica
3. Antialergi dan Anafilaksis
Deksametason
1. - tab 0,5 mg
- Inj. 5 mg/mL, amp 1 mL Indexon PT. Interbat
Difenhidramin
2.
- Inj. 10 mg/mL, amp 1 mL
Loratadin
3.
- Tab 10 mg Loran PT. Guardian
Klorfeniramin Maleat
4.
- Tab 4 mg
Cetirizin
- Tab 10 mg Cerini PT. Sanbe
5. - Sirup 5 mg/5 mL Ritez PT. Dexa Medica
- Drop 10 mg/mL Tiriz PT. Lapi
Ryvel PT. Novell
Mebhydrolin
- Tab 50 mg Interhistin PT. Interbat
6.
- Sirup 50 mg/5 mL, btl 60
mL
Metilprednisolon
- Tab 4 mg Lameson PT. Lapi
7. - Tab 8 mg Stenirol PT. Guardian
- Tab 16 mg Sanexon PT. Sanbe
- Inj. 125 mg/2 mL
4. Antiepilepsi dan Antikonvulsi
Fenitoin Na
1. - kaps. 100 mg Ikaphen PT. Ikapharmindo
- Inj. 100 mg/mL Putramas
Diazepam
- Tab 2 mg Valisanbe PT. Sanbe
- Tab 5 mg Stesolid PT. Actavis
- Inj. 10 mg/2 mL
2.
- Rectal 5 mg/mL, tube 2,5
mL
- Rectal 10 mg/mL, tube 2,5
mL
Phenobarbital
3. - Tab 30 mg
- Inj. 50 mg/mL
Asam Valproat
4.
- Sirup 250 mg/5 mL Depakene PT. Abbott
5. Anti Nyeri pada Syaraf
Gabapentin
Gabexal PT. Sandoz
1. - Tab 100 mg
Tineuron PT. Lapi
- Tab 300 mg
5. Antiinfeksi

11
5.1 Antelmintik
5.1.1 Antelmintik Intestinal
Pirantel Pamoat
1. - Tab 250 mg Combantrin PT. Johnson &
- Sirup 125 mg/5 mL Jonhson
5.2 Antibakteri
5.2.1 Beta Laktam
Amoksisilin
- tab 500 mg Amoxsan PT. Sanbe
- sir kering 125 mg/5 mL, btl Lapimox PT. Lapi
60 mL Yusimox PT. Ifar
- sirup forte 250 mg/5 mL Leomoxyl PT. Guardian
- drop 100 mg/mL
1.
- tab 125 mg + asam Claneksi PT. Sanbe
klavulanat 125 mg
- Sir kering 125 mg + asam
klavulanat 31,25 mg
- Sir kering 250 mg + asam
klavulanat 62,5 mg
Ampisillin
2.
- Serb. inj 1.000 mg/vial Sanpicillin PT. Sanbe
5.2.2 Sefalosporin
Cefadroxil
- Kapsul 250 mg Cefat PT. Sanbe
- Kapsul 500 mg Lapicef PT. Lapi
1.
- Sir. kering 125 mg/5 mL Q-cef PT. Guardian
- Sir. kering 250 mg/5 mL Renasistin PT. Fahrenheit
- Sir. kering 150 mg/mL
Cefixim
- Kaps 100 mg Cefila PT. Lapi
2. - Sir. kering 100 mg/5 mL Sporetik PT. Sanbe
Nucef PT. Guardian
Opixime PT. Otto
Sefotaksim
- Serb. inj. 1000 mg/vial Goforan PT. Guardian
3. Biocef PT. Otto
Lapixim PT. Lapi
Taxegram PT. Sanbe
Sefoperazon-Sulbaktam
4.
- Serb. inj. 1000 mg/vial
Seftazidim
5.
- Serb. inj. 1000 mg/vial
Seftriakson
- Serb. inj. 1000 mg/vial Terpacef PT. Sanbe
6. Bioxon PT. Otto
Cefxon PT. Lapi
Cephaflox PT. Guardian
5.2.3 Tetrasiklin
1. Doksisiklin
12
 - Kaps. 100 mg
Tetrasiklin
2.
- Tab 500 mg Tetrasanbe PT. Sanbe
5.2.4 Kloramfenikol
Thiampenicol
1.
- Sir. kering 125 mg/5 mL Thiamycin PT. Interbat
5.2.5 Cotrimoxazol
Cotrimoxazol
- Tab sulfametoxazol 400 Sanprima PT. Sanbe
mg, trimethoprim 80 mg
1. - Tab sulfametoxazol 800
mg, trimethoprim 160 mg
- Sirup sulfametoxazol 400
mg, trimethoprim 80 mg
5.2.6 Makrolid
Azitromisin
- Tab 500 mg Zibramax PT. Guardian
1. - Sir. kering 200 mg/5 mL Sohomac PT. Soho
Maxmor PT. Mahakam Beta
Farma
Eritromisin
- Tab 200 mg Erysanbe PT. Sanbe
2. - Tab 500 mg
- Sir. kering 200 mg/5 mL

Klaritromisin
3.
- Sir. kering 125 mg/5 mL Comthro PT. Combiphar
Clindamycin
4. - Kaps. 150 mg
- Kaps. 300 mg
5.2.7 Aminoglikosida
Amikasin
1. - Inj. 125 mg/mL Mikasin PT. Dankos
- Inj. 250 mg/mL
Gentamisin
2.
- Inj. 40 mg/mL, amp 2 mL
5.2.8 Kuinolon
Levofloksasin
1. - Tab 500 mg Difloxin PT. Otto
- Infus 500 mg/100 mL Cravox PT. Lapi
Ciprofloksasin
- Tab 500 mg Lapiflox PT. Lapi
2.
- Infus Tequinol PT. Otto
Baquinor PT. Sanbe
5.2.9 Lain-Lain
Meropenem
1.
- Ser. injeksi 1000 mg
5.3 Antiinfeksi Khusus

13
5.3.1 Antiseptik Saluran Kemih
Asam pipemidat
1.
- Kaps. 400 mg Urinter PT. Interbat
5.4 Antifungi
Flukonazol
1.
- Tab 150 mg Govazol PT. Guardian
Ketokonazol
2. - Tab 200 mg
- Cream 2% Formyco PT. Sanbe
Nistatin
- Susp 100.000 IU/mL Nystin PT. Lapi
3.
Kandistatin PT. Metiska Farma
Nymiko PT. Sanbe
Griseofulvin
4.
- Kaps. 125 mg
5.5 Antiprotozoa
Metronidazol
- Tab 500 mg Tricodazol PT. Sanbe
- Ovula 500 mg Fladystin PT. Dexa
1. - Infus 5 mg/mL, btl 100 Trogyl PT. Otto
mL
- Susp 125 mg/5 mL, btl 60
mL
5.6 Antivirus
Acyclovir
- Tab 200 mg
1.
- Tab 400 mg
- Cream 5%, 5 gr
6. Antimigren
Ergotamin
1. - Ergotamin 1 mg + kafein Ericaf PT. Tempo
50 mg
7. Anti vertigo
Betahistin Mesilate
1. - Tab 6 mg Mertigo PT. Dexa Medica
- Tab 12 mg Merislon PT. Esai
8. Antiparkinson
Levodopa
1. - Tab 100 mg + Benserazid Leparson PT. Dexa Medica
25 mg
9. Metabolic Activator Cerebral
Piracetam
- Tab Neurotam PT. Kalbe
1. - Sirup 100 mL Gotropil PT. Guardian
- Inj. 3 gr Dexpira PT. Dexa Medica
- Inj. 12 gr
Citicolin
2.
- Tab 500 mg Neuciti PT. Lapi

14
 - Tab 1000 mg Brainolin PT. Dexa Medica
- Inj. 250 mg Brainact PT. Kalbe
- Inj. 500 mg Bralin PT. Berno
- Inj. 1000 mg
10. Cerebral Vasospasme
Nimodipin
1.
- Infus sol i.v Ceremax PT. Kalbe
11. Obat Untuk Darah dan Jaringan Pembentuk Darah
11.1 Antianemia
Asam folat
1. - Tab 400 mg Folavit PT. Sanbe
- Tab 1000 mg Folac PT. Otto
Ferro sulfat
2. - Tab Maltofer PT. Combiphar
- Sirup
11.2 Obat yang Mempengaruhi Koagulasi
Asam Traneksamat
1. - Tab 500 mg Kalnex PT. Kalbe
- Inj. 500 mg/5 mL
Cilostazol
2.
- Tab 50 mg, 100 mg Pletaal PT. Otsuka
Clopidogrel
3.
- Tab 75 mg Vaclo PT. Dexa Medica
Asetil Salisilat
4. - Tab 80 mg Thrombo PT. UAP
Aspilet
12. Antiseptik Dan Desinfektan
12.1 Antiseptik
Povidon Iodin
1.
- Larutan 10%
12.2 Antiseptik Untuk Mulut
Povidon Iodin
1. - Gargle Betadin gargle PT. Mahakam Beta
Farma
Chlorhexidine Gluconate
2. - Gargle 0,1% Minosep PT. Minorock
- Gargle 0,2%
12.3 Desinfektan
Etanol 70%
1.
- Btl 100 mL Alkohol 70%
13. Pengganti Plasma
Albumin serum normal
(Human Albumin)
1.
- Infus 20% Human PT. Biotest
Albumin
Hidroxyl Ethyl Starch BM
2. 200.000
- Lar. infus 6%, btl 500 mL Widahes PT. Widatra

15
 Koloid HES BM 130.000
3.
- Lar. infus 6%, btl 500 mL Widahes PT. Widatra
HES in Balanced Solution
4.
- Hes 130/0,42; 1 Tetraspan PT. B. Braun
5. Crystalloid Balanced Ringerfundin PT. B. Braun
14. Diuretik
Furosemid
1. - Tab 40 mg Uresix PT. Sanbe
Farsix PT. Fahrenheit
Hidroklorotiazid
2.
- Tab 25 mg
Spironolakton
3. - Tab 25 mg Letonal PT. Otto
- Tab 100 mg
Manitol
4. - Lar. infus 20%, btl 500 Otsu-Manitol PT. Otsuka
mL
15. Antidiabetes
15.1 Antidiabetes Oral
Glibenklamid
1.
- Tab 5 mg
Glimepirid
- Tab 2 mg Anpiride PT. Sanbe
2.
- Tab 3 mg
- Tab 4 mg
Metformin
3. - Tab 500 mg Forbetes PT. Sanbe
Gludepatic PT. Fahrenheit
Glikuidon PT. Boehringer
4.
- Tab 30 mg Glurenorm Ingelheim
Glicazid
5.
- Tab 80 mg Glucodex PT. Dexa Medica
15.2 Antidiabetes Parenteral
1. Human insulin/analog insulin
Mix insulin analog PT. Anugrah Argon
a.
- Inj 100 IU/mL Novomix
b. Rapid acting Novorapid PT. Anugrah Argon
Long acting PT. Aventis Farma
c.
- Inj. 100 IU/mL Lantus
16. Hormon
16.1 Hormon tiroid dan Antitiroid
Propiltiourasil
1.
- Tab 100 mg
16.2 Kortikosteroid
Metilprednisolon
- Tab 4 mg Lameson PT. Lapi
1.
- Tab 8 mg Sanexon PT. Sanbe
- Tab 16 mg Stenirol PT. Guardian

16
 Triamcinolon Acetonid
- Tab 4 mg Triamcort PT. Interbat
2. - Inj 5 mL 10 mg/mL Flamicort PT. Dexa Medica
- Oint Kenalog in PT. Berno
orabase
17. Obat Kardiovaskuler
Diltiazem HCl
1.
- Serb. injeksi Herbesser PT. Tanabe
Isosorbit Dinitrat
2.
- Tab sublingual 5 mg
Amiodaron
3. - Tab 200 mg Cordarone PT. Aventis
- Inj. 150 mg/3 mL
Digoksin
4.
- Tab 0,25 mg Fargoxin PT. Fahrenheit
Propanolol
5. - Tab 10 mg
- Tab 40 mg
Amlodipin
6. - Tab 5 mg Cardisan PT. Sanbe
- Tab 10 mg
Bisoprolol
7.
- Tab 5 mg
Kaptopril
8. - Tab 12,5 mg
- Tab 25 mg
Lisinopril
9. - Tab 5 mg Noperten PT. Dexa Medica
- Tab 10 mg
Nifedipin
10.
- Tab 10 mg
Valsartan
11.
- Tab 80 mg
Trimetazidin
12. - Tab 35 mg Miozidin PT. Fahrenheit
Trizedon PT. Pradia Pharin
Terazosin HCl
13. - Tab 1 mg Hytrin PT. Abbott
- Tab 2 mg
Epinefrin (Adrenalin)
14.
- Inj. 0,1%
18. Obat Untuk Syok
18.1 Syok Kardiogenik dan Sepsis
Dobutamin
1.
- Inj. 250 mg/10 mL Dobuject PT. Dexa Medica
Dopamin
2. - Inj. 40 mg/mL Dopamin PT. Kimia Farma
guilini

17
 Norepinefrin
3. - Inj. 4 mg/4 mL Raivas PT. Dexa Medica
Vascon PT. Fahrenheit
18.2 Syok Karena Alergi
Dexametason
1.
- Inj 5 mg/mL Indexon PT. Interbat
Epinefrin (Adrenalin)
2.
- Inj. 0,1%
19. Antihiperlipidemia
Simvastatin
1.
- Tab 10 mg
20. Antiagregasi Platelet
Asam Asetilsalisilat (asetosal)
1. - Tab 80 mg Thrombo PT. UAP
aspilet
Clopidogrel
2.
- Tab 75 mg Vaclo PT. Dexa Medica
21. Obat Topikal untuk Kulit
22.1 Antibakteri
Gentamisin
1.
- Cream Sagestam PT. Sanbe
Natrium Fusidat
2.
- Salep 20 mg/mL Fuladic PT. Guardian
Basitrasin & Polimiksin
3.
- Salep
Perak Sulfadiazin
4.
- krim 1% Burnazin PT. Darya Varya
22.2 Antifungi
Ketokonazol
1. - Krim/Salep Formyco PT. Sanbe
- Tab Fungasol PT. Guardian
Mikonazol
2.
- Krim/Salep 2%
22.3 Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason
1.
- Krim 0,1%
Desoksimetason
2. - Krim 0,25% Topcort PT. Sanbe
Inerson PT. Interbat
Mometason furoat
3.
- Krim/Salep 0,1% Elox PT. Guardian
Hidrokortison Asetat
4.
- Krim/salep 1% dan 2,5%
22.4 Antiskabies
Permethrin PT. Galenium
1.
- Krim 5% Scabimite Pharmasia

22.5 Lain-lain

18
 Bedak Salisil
1.
- Serbuk 2% Bedak Salisil PT. Kimia Farma
23. Psikofarmaka
23.1 Antiansietas
Alprazolam
1. - Tab 0,25 mg Alganax PT. Guardian
- Tab 0,5 mg
Diazepam
- Tab 2 mg, 5 mg Valisanbe PT. Sanbe
- Rektal 5 mg/2,5 mL Stesolid PT. Actavis
2.
- Rektal 10 mg/2,5 mL
- Sirup 2 mg/5 mL
- Inj. 10 mg/2 mL
Klobazam
3.
- Tab 10 mg Frisium PT.
23.2 Antidepresi dan antimania
Amitriptilin
1.
- Tab 25 mg
Sertralin
2.
- Tab 50 mg Zoloft PT. Pfizer
23.3 Antipsikosis
Haloperidol
1.
- Tab 0,5 mg
24. Obat untuk Saluran Cerna
24.1 Antasida dan Antiulkus
Antasida (Al(OH)2 & Mg
(OH)2 Lagesil PT. Lapi
1.
- Tab Sanmag PT. Sanbe
- Suspensi Acitral PT. Interbat
Lansoprasol
2. - Kaps. 30 mg Acilaz PT. Otto
Lasgan PT. Lapi
Omeprazol
3.
- Kaps. 20 mg Pumpitor PT. Sanbe
Ranitidin
- Tab 150 mg
4.
- Sir. 75 mg/5 mL Ranivel PT. Novell
- Inj. 50 mg/2 mL
Sukralfat
5. - Susp. 500 mg/5 mL Musin PT. Otto
Nucral PT. Guardian
Pantoprazol
6. - Inj. 40 mg Topazol PT. Lapi
Ottozol PT. Otto
24.2 Antiemetik
Domperidon
1. - Tab 10 mg
- Sir. 5 mg/5 mL DOM PT. Lapi

19
 Metoklopramid
2. - Tab 10 mg Piralen PT. Otto
- Inj. 5 mg/mL
Dexametason
3.
- Inj. 5 mg/mL
Ondansetron
- Tab 4 mg Trovensis PT. Sanbe
4.
- Tab 8 mg
- Inj. 4 mg/2 mL
Granisentron
5.
- Inj. Opigran PT. Otto
24.3 Antihemoroid
Antihemoroid kombinasi
(Lithospersmi rad,
1. prednisolon, lidocain)
- Salep Borraginol-S PT. Takeda
- Supp Borraginol-N PT. Takeda
24.4 Anti Spasmodik
Chlordiazepoxide, Clidinium
1. bromid
- Tab 2,5 mg, 5 mg Braxidin PT. Sanbe
Hyoscine-N-Butyl Br,
2. Parasetamol
- Tab Buscopan PT. Boehringer
24.5 Obat untuk Diare
Oralit
1.
- Sachet
Attapulgit
2.
- Tab New Diatab PT. Medifarma
Zinc
- Tab 20 mg Zincpro PT. Combiphar
3.
- Sir. 10 mg/5 mL L-Zinc PT. Lapi
- Sir. 20 mg/5 mL
Loperamid
4.
- Tab 2 mg Lodia PT. Sanbe
Nifuroxazide
5.
- Syr. 60 mL Nifural PT. Darya Varya
Lacto Bacillus
6.
- Serbuk L-Bio PT. Lapi
24.6 Katartik
Bisakodil
1. - Tab 5 mg Dulcolax PT. Boehringer
- Supp. 5 mg, 10 mg Ingelheim
Laktulosa
- Sir. 3,33 gr/5 mL Opilax PT. Otto
2.
Dulcolactol PT. Boehringer
Ingelheim
3. Na. Fosfat

20
 - Enema Fleet enema PT. Combiphar
Na Picosulfat
4. - Drop Laxoberon PT. Boehringer
Ingelheim
25. Obat untuk Saluran Napas
25.1 Antiasma
Aminofilin
1.
- Inj. 24 mg/mL
Salbutamol
- Tab 2 mg Ventolin PT. GSK
2. - Tab 4 mg Lasal PT. Lapi
- Sir. 2 mg/5 mL
- Nebul 2,5 mg
Teofilin
- Tab Theobron PT. Interbat
3.
- Sir Euphylin PT. Pharos
retard
Prokaterol Hidroklorida
4. - Tab 25 mcg Meptin Mini PT. Otsuka
- Sir. 5 mcg/mL Ataroc PT. Novell
Ipratropium Br + Salbutamol
5. - Nebul Combivent PT. Boehringer
Ingelhem
Fluticasone Propionat
6.
- Rsp 0,5 mg/2 mL Flixotide PT. GSK
25.2 Antitusif
Kodein
1.
- Tab 10 mg
Tripolidin & Pseudoephedrin
2. - Tab Tremenza PT. Sanbe
- Sirup
25.3 Mukolitik dan Ekspektoran
Ambroksol
- Tab Mucera PT. Otto
1.
- Sirup Epexol PT. Sanbe
- Drop
Erdostein
2. - Sirup Vectrin PT. Dexa Medica
Vostrin PT. Novell
Bromhexin
3. - Sirup Bisolvon PT. Boehringer
Ingelhem
Kombinasi Difenh HCl,
4. NH4Cl, GG, Na citr
- Sirup Sanadryl PT. Sanbe
Extr thyme, primulae, althae,
5. dll Silex PT. Darya Varya
- Sirup

21
26. Vaksin, Serum dan Imunoglobulin
26.1 Vaksin
Vaksin Rabies Manusia
- Serbuk inj. vial/dosis Verorab PT. Sanofi
mengandung 2,5 IU virus
1.
rabies yang diinaktifkan
dalam beta propiolakton
dan pelarut 0,5 mL
26.2 Imunoglobulin
Imunoglubulin Anti tetanus
(Human Tetanus Tetagam PT. Dexa Medica
1.
Imunoglobulin)
- Inj. 250 IU/amp.
27. Larutan Elektrolit Dan Nutrisi
27.1 Oral
Oralit
1. - Sachet
- Larutan Renalyt PT. Fahrenheit
Zinc
- Tab 20 mg Zincpro PT. Combiphar
2.
- Sir. 20 mg/5 mL L-Zinc PT. Lapi
- Sir. 10 mg/5 mL
27.2 Parenteral
Glukosa
1. - Infus 5% Dextrose 5% PT. Widatra
- Infus 10% Dextrose 10% PT. Widatra
Kalium Klorida
2. - Inj. 7,46%, 25 mL/vial Otsu-KCl PT. Otsu
7,46%
Natrium Klorida
3. - Lar. infus 0,9%, btl 500 NaCl 0,9% PT. Widatra
mL
Ringer Laktat
4.
- Lar. infus, btl 500 mL Ringer laktat PT. Widatra
NaCl, KCl, CaCl2, NA
Acetat Asering PT. Otsu
5.
- Lar. infus, btl 500 mL Infusan Ring PT. Sanbe
As
Kombinasi:
a. Dextrose 5% D5 NS PT. Widatra
6.
b. NaCl 0,9%
- Lar. infus, btl 500 mL
Kombinasi:
a. NaCl 1,75 g
b. KCl 2,24 g
7.
c. Na Lactate 2,24 g
d. Dextrose Anyhydrat 27 g Tridex 27 B PT. Sanbe
- Lar. infus, btl 500 mL Kaen 3B PT. Otsu
8. Natrium Bikarbonat
22
 - inj 8,4%, vial 25 mL Meylon PT. Otsu
Larutan Nutrisi
Kombinasi :
9. a. Glukosa 5%
b. NaCl 0,45%
- Lar. infus, btl 500 mL D5 ½ NS PT. Widatra
Larutan Nutrisi
Kombinasi :
10. a. Glukosa 5%
b. NaCl 0,225%
- Lar. infus, btl 500 mL D5 ¼ NS PT. Widatra
Larutan Nutrisi
Kombinasi :
11. Amino Acid, Elektrolit
Glukosa, Ca
- Infus Clinimix PT. Kalbe
Larutan Nutrisi
Kombinasi:
12.
Olive oil, soya bean oil
- Infus Clinoleic PT. Kalbe
Kombinasi:
a. Amino Acids
b. Xylitol
13.
c. Vitamin
d. Mineral Aminovel
- Lar. infus, btl 500 mL Aminoleban
Asam Amino
14.
- infus 6% Benutrion VE PT. Sanbe
Kombinasi:
a. Na 100 mEQ, K 18 m EQ
b. Ca 4 mEQ, Mg 6 mEQ
15. c. Cl 90 mEQ, Acetate 38
mEQ
d. Sorbitol 50 gr Futrolit PT. Sanbe
- Btl 500 mL
Kombinasi; Infus per L
Amino acid 100 mg, nitrogen
16. 15,7 mg, Natrium 2 mEQ,
Acetate 120 mEQ
- Btl 500 mL, 1000 mL Aminofluid PT. Otsuka
17. Gelatin polysuccinate Gelafusal PT. Dexa Medica
Vitamin
18.
- Inj. Cernevit PT. Kalbe
27.3 Enteral
Cbh, prot, inulin, DHA, vit, Entramix PT. Kalbe
1.
min
2. Cbh, prot, fiber, AA, vit, min Hepatosol PT. Kalbe
3. Cbh, prot, lemak, vit, min Peptisol PT. Kalbe
28. Obat Mata
23
28.1 Antibiotik
Ciprofloksasin
1.
- ED 3 mg/mL Baquinor PT. Sanbe
Gentamisin
- ED 0,3%, 5 mL C. Genta PT. Cendo
2.
Sagestam PT. Sanbe
- EO 0,3%, tube 3,5 gr Gentamisin PT. Cendo
Polymiyxin B Sul, Neo,
Gramicidin
3.
- ED 0,3%, 1% C. Poligran PT. Cendo
- EO Poligran PT. Cendo
28.2 Antimikroba + Kortikosteroid1
Dexametason 1,3 mg,
Neomisin 5 mg, Polymiycin
1.
6000 IU C. Xitrol PT. Cendo
- tetes mata, btl 5 mL
28.3 Artificial Tears
NaCl 8,664 mg, KCl 1,32 mg
1.
- ED btl 15 mL C. Lyteers PT. Cendo
28.4 Anti Glaucomatus
Pilokarpin
1.
- ED 0,5%, 0,25% C. Carpin PT. Cendo
28.5 Anti Cataract
Potassium iodide
1.
- ED C. Catarlent PT. Cendo
29. Obat Telinga, Hidung, dan Tenggorokan
29.1 Antibakteri Topikal
Kloramfenikol
1. - Tetes telinga 3%, btl 5 Colme PT. Interbat
mL
Kombinasi tiap mL:
a. Polimiksina BSO4 10.000
IU
2. b. Neomisina SO4 4,5 mg
c. Lidokain HCl 40 mg
d. Fludrokortison Asetat 1 mg Otopain PT. Interbat
- Botol 10 mL
Gentamisin
3.
- Sagestam PT. Sanbe
4. Na. Docusat 5 mg/mL TT Forumen PT. Sanbe
30. Oksitosik dan Relaksan Uterus
30.1 Oksitosik
Metilergometrin
- Tab salut 0,125 mg Bledstop PT. Sanbe
1.
- Inj. 0,200 mg/mL, amp 1
mL
Oksitosin
2.
- Inj. 10 IU/mL, amp 1 mL

24
30.2 Relaksan Uterus
Magnesium Sulfat
1. - Inj 20%, 40%, amp 20 Otsu MgSO42 PT. Otsuka
mL
Isoksuprin HCl
2.
- Tab 20 mg Hystolan PT. Dexa Medica
30.3 Lain- Lain
Misoprostol
1.
- Tab 200 mcg Gastrul PT. Otto
30.4 Hormon
Progesteron/Estrogen
1. - Norethisterone tab 5 mg Regumen PT. Sanbe
- Clomiphen citrat Genoclom PT. Lapi
30.5 Vitamin
Vit C
- Tab 50 mg
1.
- Tab 100 mg
- Inj. Extrace PT. Ethica
Lactagogum
2. - extrac placenta, Vit B12, Laktafit PT. Dexa Medica
Ca
Anti emetic
3.
pyrathiazin t, B6 Anvomer B6 PT. Dexa Medica
31. Vitamin dan Mineral
Asam Askorbat (Vitamin C)
- Tab 50 mg
1.
- Tab 100 mg
- Tab 250 mg Becom-C PT. Sanbe
Vit B Kompleks
2.
- Tab
Kalsium Suplemen
3. - Tab 0,25 mcg Elkana PT. Sanbe
Calcidin PT. Otto
Ca. Suplemen + Glucosamin
4.
- Tab Osteokom PT. Lapi
Mecobalamin 500 mcg
5. - Kaps Lapibal PT. Lapi
- Inj.
Fursultiamine
6.
- Inj. 25 mg/10 mL Alinamin F PT. Takeda
B1 100 mg, B6 100 mg, B12
5000 mcg
- Tab Neurosanbe PT. Sanbe
Lapibion PT. Lapi
7.
Sohobion PT. Soho
Neurosanbe PT. Sanbe
plus
- Inj Neurosanbe PT. Sanbe

25
 Asam Folat
8.
- Tab Folavit PT. Sanbe
Vitamin E, Vit B. Komplek,
Asam Folat
9.
- Tab Forneuro PT. Kalbe
Vioxy fm PT. Fahrenheit
Fe, C, B, D, Ca Carb
10. - Tab Prenamia PT. Sanbe
Biosanbe PT. Sanbe
Astaxantin
11.
- Kaps Asthin force PT. Soho
Protein + Vit
12.
Opicephalus striatus 500 mg VIP Albumin PT. Royal Medika
31.1 Lain-Lain
Hepatoprotektor
1. - Lechitin Lesichol PT. Landson
- Urdeoxylate Urdafalk PT. Darya Varya
Vit + Curcuma
2. - Kaplet Hepatin PT. Lapi
- Syr Curvit Cl PT. Soho
Vit + Omega 3
3. - Soft Kaps Prolacta for PT. Novell
baby
Multivitamin
4. - Drop Apialys PT. Lapi
- Sirup
Echinacea, Zinc
5. - Tab Imunos PT. Lapi
- Sirup Imboost PT. Soho
Enzim
6. - Pankreatin sachet Elsazym PT. Otto
- Co-enzym B12 Cobazim PT. Interbat
Ursodeoxycholic Acid
7.
- Kaps Urdafalk PT. Darya Varia
Obat untuk anoreksia, cachexia untuk pasien HIV, kanker
1. Megestrol acetat Tracetat PT. Fahrenheit

26
 RUMAH SAKIT UMUM

BINTANG
Jl. Ngurah Rai 10 Semarapura-Bali
Telp. (0366) 25241

FORM PERMOHONAN SISIPAN OBAT BARU

Ketentuan-ketentuan
1. Obat yang diminta telah memiliki bukti ilmiah (evidence based medicine).
2. Jenis obat yang diminta belum terdapat dalam formularium/obat dengan
komposisi baru.
3. Obat benar-benar dibutuhkan untuk kepentingan pasien.
4. Melampirkan Panduan Praktek Klinis obat yang diajukan.

Kepada
Yth. Ketua Panitia Farmasi dan Terapi
RSU Bintang Klungkung
Di tempat

Dengan hormat,
Diusulkan untuk bisa disisipkan dalam formularium obat-obatan sebagai berikut:
No. Nama Dagang, btk, satuan Nama Generik Kelas Terapi Ket. Alasan

Tanggal :
Pemohon :
Penerima & Tgl. Terima PFT :
Tgl. dibahas dalam rapat PFT :
Disetujui Ketua PFT :

27
 RUMAH SAKIT UMUM

BINTANG
Jl. Ngurah Rai 10 Semarapura-Bali
Telp. (0366) 25241

FORM PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM DAN ATAU

OBAT BARU YANG BERSIFAT CITO

Nama generik :
Nama dagang :
Bentuk sediaan dan kekuatan :
Indikasi :
Indikasi :
Alasan permintaan :
Jumlah yang diminta :

Klungkung,..............................
Dokter yang meminta

...................................................

Mohon diisi lengkap, dikirimkan ke Panitia Farmasi dan Terapi.

Keputusan : Disetujui/ditolak
Alasan :
Klungkung,................................
Ketua Panitia Farmasi dan
Terapi

...................................................
Nb:
Ketentuan-ketentuan:
1. Obat yang diminta merupakan obat life saving.
2. Sangat dibutuhkan dalam proses terapi untuk pasien tertentu.
3. Sangat dibutuhkan oleh pasien tertentu karena karakteristik personal.
4. Permintaan awal dapat dilakukan secara lisan, kemudian diikuti dengan
mengisi form ini.

28
 FORM USULAN SISIPAN FORMULARIUM
KOP PERUSAHAAN FARMASI

Kepada
Yth. Dokter.........................
RSU Bintang Klungkung
Di tempat

Dengan hormat,
Diusulkan untuk bisa disisipkan dalam formularium obat-obatan sebagai berikut:
No. Nama Dagang, btk, Nama Generik Kelas Terapi Ket. Alasan
satuan

Berikut disertakan brosur serta kelebihan/keunggulan produk kami yaitu dari aspek:

1. Indikasi
2. Efektivitas
3. Risiko
4. Biaya

Klungkung........................20
Penanggungjawab principle

......................................................

29
 FORM PENGHENTIAN PENGADAAN OBAT
RUMAH SAKIT UMUM BINTANG

Disampaikan kepada Instalasi Farmasi melalui Tim Panitia Farmasi dan Terapi
bahwa saya tidak lagi meresepkan obat-obatan:
No. Nama Generik Nama Btk Sediaan Kemasan Pabrik
Dagang

Untuk dikeluarkan dari formularium

Yang memohon

dr................................................

30