Anda di halaman 1dari 17

Nama Peserta : dr.

Muhammad Mahdi Alattas


Nama Wahana : RS Aisyiyah Muntilan
Tanggal Kasus : 15 Oktober 2019 Topik : Ventrikular Ekstrasistol (VES) Trigemini
Tanggal Presentasi : Presenter : dr. Muhammad Mahdi Alattas
Nama Pasien : Ny. P Pembimbing : dr. Ellya Yudianti, dr. Dhyani
No. RM : 00129515 Rahmasari
Tempat Presentasi : RS Aisyiyah Muntilan
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil


Deskripsi :
Pasien wanita berusia 45 tahun dengan keluhan nyeri dada yang dirasa menjalar hingga ke
punggung kiri.
Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien VES
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi E-mail Pos
dan diskusi

Data pasien : Nama : Ny. P No CM : 00129515


Nama RS : RS Aisyiyah Muntilan Telp :-
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Gambaran klinis :
Pasien wanita datang dengan keluhan nyeri pada dada bagian kiri seperti ditusuk-tusuk dan
menjalar hingga ke punggung kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan mulai dirasakan
pasien saat pasien sedang mencuci pakaian sehari sebelum pasien masuk ke rumah sakit. Nyeri
tidak dapat ditunjuk dengan 1 jari dan nyeri abdomen disangkal. Nyeri dada dirasakan terus
menerus dan tidak membaik dengan beristirahat. Pasien merasakan nyeri hingga mengganggu
aktivitas keseharian. Pasien juga mengeluhkan sesak napas yang timbul bersamaan dengan nyeri
dada 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Jantung berdebar disangkal. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit hiertensi, diabetes mellitus maupun jantung. Pusing disangkal. Alergi obat
disangkal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat alergi disangkal
3. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat keluarga dengan penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat keluarga dengan kencing manis disangkal
4. Riwayat pekerjaan :
Ibu rumah tangga

1
PEMERIKSAAN FISIK :
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : compos mentis, GCS : E4V5M6
 Vital signs
Tekanan darah : 114/71 mmHg
Nadi : 74 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,4° C per aksilla
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Reflek cahaya +/+
 Mulut : faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-) T1=T1, sianosis (-)
 Leher : limfonodi tak teraba
 Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 reguler, ST (-)
 Abdomen :
Inspeksi : kulit tampak normal, tampak datar, asites (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-) suprapubik, lien dan hepar tidak teraba
 Ekstremitas
Edema : (-/-/-/-) , akral hangat : (-/-/-/-),Capillary refill : 1-2 detik

2
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
EKG (15 Oktober 2019)

#1 Ekg pasien Sebelum diterapi

#2 Ekg pasien setelah masuk infus dan ISDN

EKG (17 Oktober 2019)

EKG (18 Oktober 2019)

3
EKG (19 Oktober 2019)

4
DIAGNOSIS
Angina Pectoris
Ventrikular Ekstrasistol Trigemini

TERAPI
- O2 3 LPM NK
- IVFD Asering 20 tpm
- ISDN 5 g Sublingual
- Konsul dr. Rochmad, Sp.PD

Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis Ventrikular Ekstrasistol Trigemini melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
2. Penatalaksanaan Ventrikular Ekstrasistol Trigemini.
3. Edukasi mengenai tatalaksana Ventrikular Ekstrasistol Trigemini.
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Gambaran klinis :
Pasien wanita datang dengan keluhan nyeri pada dada bagian kiri seperti ditusuk-
tusuk dan menjalar hingga ke punggung kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan
mulai dirasakan pasien saat pasien sedang mencuci pakaian sehari sebelum pasien masuk ke
rumah sakit. Nyeri tidak dapat ditunjuk dengan 1 jari dan nyeri abdomen disangkal. Nyeri
dada dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan beristirahat. Pasien merasakan
nyeri hingga mengganggu aktivitas keseharian. Pasien juga mengeluhkan sesak napas yang
timbul bersamaan dengan nyeri dada 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Jantung berdebar
disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hiertensi, diabetes mellitus maupun
jantung. Pusing disangkal. Alergi obat disangkal.
2. Obyektif:
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6
c. Vital signs
Tekanan darah : 114/71 mmHg
Nadi : 74 x/menit, Iregular, isi dan teganga cukup
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36.4° C per aksilla
d. Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : batas jantung-paru dbn
Auskultasi : S1-2 reguler, ST (-)
e. Hasil pemeriksaan EKG
Irama sinus rhytm
Hearth Rate 58x/mnt
Ireguler
Interval PR Normal
Aksis Normal
Tampak Kontraksi ventrikel prematur di sadapan II, III, AVF, V4, V5, V6
Diagnosis Ventrikel Ekstrasistol Trigemini

5
3. Assesment
Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaan
ekg
a. Anamnesis : Nyeri pada dada bagian kiri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar
hingga ke punggung kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan mulai
timbul saat pasien sedang beraktivitas dalam hal ini adalah saat pasien sedang
mencuci pakaian. Nyeri dada dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan
beristirahat. Pasien juga mengeluhkan sesak napas yang timbul bersamaan
dengan nyeri dada 1 hari sebelum masuk rumah sakit..
b. Pemeriksaan EKG
Tampak Kontraksi ventrikel prematur di sadapan II, III, AVF, V4, V5, V6
4. Plan
- R O2 3 LPM NK
- IVFD Asering 20 tpm
- ISDN 5 g Sublingual

Pendidikan
Edukasi mengenai kondisi pasien, penyebab, dan perawatan pasien kepada keluarga.
motivasi dilakukan untuk menjalani perawatan lebih lanjut dan dikonsulkan kepada pihak
yang lebih berkompeten (dr Sp PD).

Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis urologi (Sp.PD) untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut. Instruksi :
- Diet DJ
- Concor 1x1 tab
- Analsik 3x1 tab

Follow up pasien di Bangsal

Waktu Subjective – Objective - Assesment Plan


Tgl 16/10/2019 S: Berdebar, nyeri dada dan nyeri ulu hati. Diet Dj
Hari perawatan ke-1 Infus Futrolit 20 tpm
O: Inj Pantoprazol dlm
KU/KES: NS 100cc/12 Jam
Cukup/CM Concor 1x2.5mg
TD : 100/74 Propepsa 3x2 cth
N: Fucobac 1x1
59x/mnt Analsik 3x1
90x/men Zypraz 1x1
it S: 36,9 Natto-10 1x1
RR: 20 Ekg tiap pagi
x/menit

A: Ventrikular Ekstrasistol Trigemini,


Abdominal pain

6
Tgl 17/10/2019 S: Pasien masih mengeluh berdebar dan Infus Rl 20 tpm
Hari perawatan ke-2 nyeri dada namun intensitasnya sudah mulai Inj Pantoprazol dlm
berkurang, perut terasa panas dan nyeri. NS 100cc/12 Jam
O: Concor 1x2.5mg
KU/KES: Propepsa 3x2 cth
Cukup/CM Fucobac 1x1
TD : 110/80 Analsik 3x1
N:80x/m Zypraz 1x1
S: 36,5 Natto-10 1x1
RR: 20 x/menit Ekg tiap pagi
A: Ventrikular Ekstrasistol Trigemini,
Abdominal pain
Tgl 18/10/2019 S: Berdebar dan nyeri dada dirasa membaik, Infus Rl 20 tpm
Hari perawatan ke-3 nyeri perut membaik Concor 1x2.5mg
O: Fucobac 1x1
KU/KES: Ekg tiap pagi
Cukup/CM
TD : 104/85
N:72x/m
S: 36,3
RR: 20 x/menit
A: Ventrikular Ekstrasistol Trigemini,
Abdominal pain
Tgl 19/10/2019 S: Berdebar dan nyeri dada dirasa membaik, BLPL
Hari perawatan ke-4 nyeri perut membaik
O:
KU/KES:
Cukup/CM
TD : 121/82
N:76x/m
S: 36,5
RR: 20 x/menit
A: Ventrikular Ekstrasistol Trigemini,
Abdominal pain

7
TINJAUAN PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN
Kelainan irama jantung dibagi atas dua kelompok besar yaitu irama jantung
yang terlalu lambat (bradi-aritmia) dan irama jantung yang terlalu cepat (taki-
aritmia). Pada keadaan tertentu (iskemia atau infark miokard), daerah di ventrikel
menjadi mudah terangsang dan bisa menimbulkan gangguan irama dengan
mekanisme re-entry, automaticity, maupun triggered activity. Depolarisasi
ventrikel abnormal akan diikuti repolarisasi ventrikel yang abnormal juga sehingga
dijumpai perubahan pada gelombang T dan segmen ST. (1)
Ventrikular ekstrasistol (VES) atau kontraksi ventrikel prematur (premature
ventricular contraction/PVC) adalah suatu keadaan yang muncul dari suatu lokasi
diventrikel yang teriritasi. Mekanisme dasar berupa peningkatan automaticity atau
re-entry di ventrikel. Perdefinisi, kontraksi ventrikel prematur adalah denyutan
prematur yang muncul lebih dini dari denyutan yang diharapkan. Biasanya
gelombang T menunjukkan arah yang berlawanan dengan arah kompleks QRS.
Prematur ventrikular ekstrasistol merupakan suatu beat prematur yang fokusnya
berasal dari jaringan ventrikel.(2)
Kontraksi ventrikular ekstrasistol dapat mengenai pasien dengan atau tanpa
kelainan jantung organik. Ventrikular ekstrasistol muncul dengan frekuensi yang
meningkat terutama pada pasien dengan kelainan jantung organik seperti ischemik,
penyakit katup jantung, dan juga idiopatik kardiomiopati. Kontraksi ventrikular
ekstrasistol dapat juga muncul pada intoksikasi obat misalnya intoksikasi digitalis,
ataupun gangguan elektrolit seperti hipokalemia.(3)
Gambaran ekg ventrikular ekstrasistol dapat ditemukan pada orang nomal.
Terdapat 1-4 % orang yang sehat dapat memiliki gambaran ventrikular ekstrasistol.
Hal ini merupakan suatu hal yang tidak membahayakan jika ditemukan gambaran
ekg ventrikular ekstrasistol pada orang yang tidak memiliki gangguan organik pada
jantung. Kejadian ventrikular ekstrasistol meningkat pada kasus-kasus penyakit
jantung dan hampir 90% biasanya terkait pada kasus arteri coroner dan

8
kardiomiopati. Jika gambaran ekg ekstrasistol sering muncul pada kasus-kasus
penyakit jantung hal ini juga dapat meningkatkan risiko kematian.(2)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Ekstrasistol ventrikel adalah gangguan irama jantung dimana timbul denyut
jantung prematur yang berasal dari fokus yang terletak di ventrikel. Ekstrasistol
ventrikel dapat berasal dari satu ventrikel atau lebih. Ekstrasistol ventrikel
merupakan kelainan irama jantung yang paling sering ditemukan dan dapat
timbul pada jantung yang normal. Biasanya frekuensinya bertambah dengan
dengan usia, terlebih bila banyak minum kopi, merokok atau emosi.
Ekstrasistol ventrikel dapat disebabkan oleh iskemia miokard, infark
miokard akut, gagal jantung, sindrom QT memanjang, prolaps katub mitral,
cerebrovaskuler accident, keracunan digitalis, hipokalemia, miokarditis,
kardiomiopati.
Pengobatan di tunjukan pada penyakit dasarnya atau pengobatan perlu di
berikan pada ventrikel ekstrasisitol yang dapat berkembang menjadi aritmia
ventrikel yang dapat berbahaya, seperti takikardi ventrikel.

B. Klasifikasi
Terdapat beberapa klasifikasi dari ventrikular ekstrasistol yakni:(2,3)
1. Berdasarkan Bentuk :

VES Unifokal: Hanya 1 Morfologi VES

9
VES Mutifokal: Lebih dari atau sama dengan 2 Morfologi VES
2. Berdasarkan Pola :

VES Bigemini: Tiap Beat berikutnya merupakan PVC

VES Trigemini: Tiap 2 Beat berikutnya merupakan PVC

VES Quadrigemini: Tiap 3 Beat berikutnya merupakan PVC

10
VES Couplet: 2 PVC yang terjadi berturut-turut secara konsekutif

PVC / VES Triplet: 3 PVC yang terjadi berturut-turut


3. Berdasarkan Frekuensi :
a. Frequent PVC = PVC yang terjadi > 5 kali dalam semenit
b. Infrequent PVC = PVC yang terjadi < 5 kali dalam semenit
4. Lown’s juga membagi PVC dalam beberapa derajat antara lain:
a. Derajat 0 : tidak terdapat PVC
b. Derajat I : unifokal dan infrequent PVC, PVC < 30x/jam
c. Derajat II : unifokal dan infrequent PVC, PVC ≥ 30x/jam
d. Derajat III : multifocal PVC
e. Derajat IVA : 2 PVC berturut-turut ( couplet)
f. Derajat IVB : 3 atau lebih PVC berturut-turut
g. Derajat V : R-T phenomenon

C. Etiologi
Etiologi Ventrikular ekstrasistol terdiri dari cardiac dan non-cardiac:(4,5)
1. Penyebab cardiac dari VES adalah sebagai berikut:
a. Infark miokard akut atau iskemik
b. Penyakit katup jantung, terutama prolapse katup mitral
c. Cardiomyopathy (misalnya iskemik, dilatasi, hipertrofi)

11
d. Kontusio jantung
e. Bradikardia
f. Takikardia
2. Penyebab noncardiac dari VES adalah sebagai berikut:
a. Gangguan elektrolit (hipokalemia, hipomagnesemia, atau
hiperkalsemia)
b. Obat-obatan (misalnya, digoxin, antidepresan trisiklik, aminofilin,
amitriptyline, pseudoephedrine, fluoxetine)
c. Obat lain (misalnya, kokain, amfetamin, kafein, alkohol)
d. Anestesi
e. Operasi
f. Infeksi

D. Patogenesis
Secara umum ada 3 mekanisme terjadinya aritmia, termasuk VES sebagai
salah satu jenis dari aritmia ventrikel, yaitu :
A. Automaticity
a. Terjadi karena adanya percepatan aktivitas fase 4 dari potensial aksi
jantung.
b. Aritmia ventrikel karena automaticity biasanya terjadi pada keadaan
akut dan kritis seperti infark miokard akut, gangguan elektrolit,
gangguan keseimbangan asam basa dan juga tonus simpatis yang
meningkat.
B. Reentry
a. Mekanisme aritmia ventrikel yang paling sering.
b. Biasanya disebabkan oleh kelainan kronis seperti infark miokard lama
atau kardiomiopati dilatasi, pada keadaan ini dapat terjadi kematian
mendadak.
C. Triggered activity
Adanya kebocoran ion positif ke dalam sel sehingga terjadi lonjakan
potensial pada akhir fase 3 atau awal fase 4 dari aksi potensial jantung. Bila
lonjakan cukup bermakna, maka dapat terjadi aksi potensial baru. Keadaan

12
ini disebut juga after depolarization. Triggered activity terjadi jika keadaan
depolarisasi sebelumnya belum mengalami repolarisasi sempurna sebelum
terjadi depolarisasi lagi.

E. Gambaran Klinis
Pada umumnya VES muncul asimptomatik, namun pada beberapa orang
dapat muncul gejala berupa palpitasi, pusing dan lemas. VES jarang
menimbulkan gangguan hemodinamik kecuali pada orang-orang yang
mengalami gangguan fungsi ventrikel kiri atau pada mereka yang disertai
dengan bradikardi. Gejala yang paling sering adalah palpitasi bisa disertai
dengan rasa berdenyut di leher, nyeri atipikal dan sinkop.(8,10)
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menemukan hal-hal yang memberikan
petunjuk penyebab yang mendasari ektopi ventrikel, termasuk yang berikut:(8)
1. Tekanan darah: VES tipe frequent dapat mengakibatkan kondisi
hemodinamik yang tidak stabil.
2. Pulsasi: fokus ektopik dapat menyebabkan berkurangnya pulsasi
tergantung pada kekuatan kontraksi ventrikel. Selain itu juga dapat
ditemukan adanya pulsasi yang ireguler pada saat munculnya VES.
3. Pulse oksimetri: Hipoksia dapat memicu VES.
4. Temuan cardiopulmonary: Temuan dalam hubungannya dengan hipertensi
lama (meningkatnya Tekanan darah) atau CHF (S3) merupakan petunjuk
penting untuk penyebab dan signifikansi klinis VES.
5. Temuan neurologis: Agitasi dan temuan aktivasi simpatis (misalnya,
dilatasi pupil, kulit hangat dan kering, tremor, takikardia, hipertensi)
menunjukkan bahwa katekolamin mungkin menjadi penyebab ektopi
tersebut.

F. Pemeriksaan Penunjang
Gold standard pemeriksaan untuk menegakan diagnosis VES adalah dengan
menggunakan elektrokardiografi (EKG). Karakteristik gambaran VES pada
EKG antara lain:(13)
1. Durasi kompleks QRS lebar

13
2. Morfologi kompleks QRS yang aneh dan tidak didahului oleh gelombang
P
3. Gelombang T biasanya berlawanan arah dengan vector QRS
4. Umumnya setelah terjadi VES, akan tampak Full Compensatory Pause
(Pause setelah VES sama dengan 2x interval R-R sebelumnya)
5. Jika VES berasal dari ventrikel kiri biasanya menghasilkan pola Right
bundle-branch Block (RBBB) pada QRS. VES berasal dari ventrikel kanan
biasanya menghasilkan pola seperti LBBB di QRS.
6. VES idiopatik sering berasal dari outflow tract ventrikel kanan yang
memiliki morfologi left bundle inferior axis
7. Muncul pseudonormal gelombang T pada orang dengan riwayat infark
miokard.

G. Penatalaksanaan
1. Mengatasi penyebab ves, misalnya karena gangguan elektrolit, maka
elektrolit dikoreksi terlebih dahulu.
2. Jika ves jarang sekali biasanya, biasanya tidak di perlukan agen anti aritmia
3. Jika ves sering atau > 6 x/ menit,berurutan atau multiform diatasi dengan
agen anti aritmia seperti amniodaron atau lidokain.

14
Tatalaksana PVC menurut ACLS 2010

H. Prognosis
Pada pasien tanpa gejala tanpa mendasari penyakit jantung, prognosis
jangka panjang adalah serupa dengan populasi umum. Pasien tanpa gejala
dengan fraksi ejeksi lebih dari 40% memiliki insiden 3,5% dari takikardia
ventrikel berkelanjutan atau serangan jantung. Oleh karena itu, pada pasien
dengan tidak adanya penyakit jantung pada pemeriksaan noninvasif, prognosis
lebih baik. Satu peringatan untuk ini adalah bahwa data yang muncul
menunjukkan bahwa ektopi ventrikel sangat sering (> 4000/24 jam) mungkin
berhubungan dengan perkembangan kardiomiopati terkait dengan aktivasi listrik

15
abnormal dari jantung. Dalam keadaan iskemia / infark coroner akut, pasien
dengan VES sederhana jarang yang berkembang menjadi maligna. Namun,
ektopi kompleks persisten setelah MI dikaitkan dengan peningkatan risiko
kematian mendadak dan mungkin merupakan indikasi untuk studi
elektrofisiologi (EPS). Pada pasien yang menderita infark miokard, kehadiran
VES telah dikaitkan dengan peningkatan hingga 3 kali risiko kematian
mendadak.(2,8)
Prognosis tergantung pada frekuensi dan karakteristik PVC dan pada jenis
dan tingkat keparahan penyakit jantung struktural terkait. Secara keseluruhan,
PVC berhubungan dengan peningkatan risiko kematian, terutama ketika
didiagnosis CAD.(2)

16
DAFTAR PUSTAKA
1. Duddlestone,DN.Frequent Premature Ventricular Contraction : Journal of
Insurance Medicine. 2001. 32: 262-268.
2. Solomon, MD dan Froelicher, V. The Prevalance and Prognostic Value of Rest
Premature Ventricular Contraction. Accessed 18 September 2016. Avalaibale
form: http:// www.intechopen.com
3. Kanwar, G. dkk. A Review: Detection of Premature Venticular Contraction
Beat of ECG. International of Advance Risearch in Electrical, Electronics and
Instrimentation Engineering. 2015. 4.
4. Rilantono, Lily I, 2012. Penyakit Kardiovaskular. Jakarta:FKUI
5. Austin Heart. 2002. Premature Ventricular Contractions.
6. Harum, S dan Yamin, M. 2009. Aritmia Ventrikel. 2000. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: Interna Pubishing.
7. Kabo, Peter . 2010. Bagaimana menggunakan obat-obat kardiovaskular secara
rasional. Jakarta: Balai penerbit FKUI
8. Perez S, Jose LM. Frequent Ventricular Extrasystoles: Significance,
Prognosis, and Treatment. E-Journal of the ESC Council for cardiology
Practice. 2011; 9
9. Lily. LS. 2011. Pathophysiology of Heart Disease. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
10. Manolis, Antonis S. Premature Ventricular Beats.[online:
https://www.researchgate.net/publication/264717668
11. Delacretaz, E. 2006.Ventricular Ekstrasistole.The New England Journal of
Medicine.
12. Lundqvist-Blomstrom C, et. al. 2008. ACC/AHA/ESC guidelines for the
management of patients with–Ventricular Ekstrasistole executive summary.
European Heart Journal.
13. Torp, C., Ehra, P., Kay, G. N., Chairperson, H. R. S., Kalman, J., Chairperson,
A.,Ross, D. (2014). EHRA / HRS / APHRS Expert Consensus on Ventricular
Arrhythmias. Heart Rhythm, 11(10), e166–e196.
http://doi.org/10.1016/j.hrthm.2014.07.024

17