SECONDARY HYPERTENSION

Oleh:

Pembimbing:

REFERAT

Untuk memenuhi salah satu syarat Pendidikan

Program Pendidikan Dokter Spesialis

Program Studi Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN

VASKULAR

RSUP DR. HASAN SADIKIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

TAHUN 2022
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.................................................................................................................II

DAFTAR TABEL.......................................................................................................IV

DAFTAR GAMBAR....................................................................................................V

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................3

2.1. Anatomi, Histologi dan Fisiologi Ventrikel Kanan............................................3

2.1.1. Anatomi Ventrikel Kanan............................................................................3

2.1.2. Histologi Ventrikel Kanan...........................................................................4

2.1.3. Fisiologi Ventrikel Kanan...........................................................................5

2.1.4. Perbedaan Struktur dan Fungsi Ventrikel Kanan dan Ventrikel Kiri..........6

2.1.5. Penilaian Struktur dan Fungsi Ventrikel Kanan..........................................7

2.2. Histopatologi Displasia Ventrikel Kanan Aritmogenik....................................11

2.3. Kardiomiopati Aritmogenik.............................................................................14

2.3.1. Definisi Kardiomiopati Aritmogenik.........................................................14

2.3.2. Klasifikasi Kardiomiopati Aritmogenik....................................................16

2.3.3. Progresi Penyakit Kardiomiopati Aritmogenik.........................................17

2.3.4. Diagnosis Kardiomiopati Aritmogenik.....................................................19

2.3.5. Patogenesis Kardiomiopati Aritmogenik...................................................20

ii
 2.3.6.Mekanisme Pro Aritmia pada Kardiomiopati Aritmogenik.......................25

2.3.7. Pemeriksaan Genetik pada Kardiomiopati Aritmogenik...........................26

2.4. Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik......................................................30

2.5. Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik..................................................41

2.5.1. Definisi Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik.............................41

2.5.2. Sejarah Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik..............................41

2.5.3. Epidemiologi Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik....................42

2.5.4. Etiologi Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik.............................42

2.5.5. Diagnosis Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik..........................44

2.6. Tatalaksana Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik..............................53

2.6.1. Modifikasi Gaya Hidup dan Partisipasi Olahraga.....................................56

2.6.2. Terapi Medikamentosa..............................................................................58

2.6.3. Terapi Ablasi Kateter.................................................................................62

2.6.4. Terapi Defibrilator Kardioverter Implan...................................................64

BAB III KESIMPULAN.............................................................................................68

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................70

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Perbandingan Struktur dan Fungsi Normal Ventrikel Kiri dan Ventrikel

Kanan10..........................................................................................................................6

Tabel 2. Parameter Penilaian Kontraktilitas Ventrikel Kanan10....................................8

Tabel 3. Index Fungsi Ventrikel Kanan10......................................................................9

Tabel 4. Kriteria Padua untuk Diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik5,18....................33

Tabel 5. Perbedaan Antara Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik dengan

Kardiomiopati Dilatasi8,18............................................................................................39

Tabel 6. Kriteria Diagnosis Displasia Ventrikel Kanan berdasarkan Gugus Tugas

Tahun 19947.................................................................................................................45

Tabel 7. Kriteria Diagnosis Modifikasi Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

berdasarkan Gugus Tugas Tahun 2010.24....................................................................46

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi Ventrikel Kanan12.........................................................................4

Gambar 2. Histopatologi Displasia Ventrikel Kanan Aritmogenik3...........................12

Gambar 3. Konsep Segitiga Displasia15.......................................................................13

Gambar 4. Klasifikasi Kardiomiopati Aritmogenik5,18................................................17

Gambar 5. Progresi Kardiomiopati Aritmogenik17......................................................19

Gambar 6. Algoritma Diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik6....................................20

Gambar 7. Patogenesis Kardiomiopati Aritmogenik19................................................24

Gambar 8. Rekomendasi Tes Genetik Kardiomiopati Aritmogenik6..........................28

Gambar 9. Rekomendasi Skrining Keluarga pada Kardiomiopati Aritmogenik6........29

Gambar 10. Fitur Fenotipe dari Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik18............30

Gambar 11. Remodelling Ventrikel Kiri dan Distribusi Regional dari LGE pada

Kardiomiopati Aritmogenik dan Kardiomiopati Dilatasi18..........................................38

Gambar 12. Gelombang Epsilon dan Inversi Gelombang T6......................................50

Gambar 13. Durasi Aktivasi Terminal6.......................................................................51

Gambar 14. Alur Diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik5...........................................53

Gambar 15. Stratifikasi Prognosis Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik3....54

Gambar 16. Bagan Tatalaksana Klinis Kardiomiopati Aritmogenik26........................55

Gambar 17. Peran Olahraga Terhadap Kardiomiopati Aritmogenik19........................57

Gambar 18. Rekomendasi Terapi Medikamentosa Kardiomiopati Aritmogenik6.......60

v
Gambar 19. Rekomendasi Terapi Medikamentosa Pada Disfungsi Ventrikel dan

Rekomendasi Antitrombotik dan Antikoagulan6.........................................................61

Gambar 20. Ablasi Kateter Takikardia Ventrikel pada Kardiomiopati Ventrikel

Kanan Aritmogenik3....................................................................................................63

Gambar 21. Alur Implantasi Defibrilator Kardioverter Implan27................................65

Gambar 22. Rekomendasi Defibrilator Kardioverter Implan HRS 20196...................67

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit kardiovaskular berperan dalam 17 juta kematian di dunia setiap

tahun. Dua puluh lima persen kematian akibat kardiovaskular adalah kematian

jantung mendadak.1 Pada usia muda antara 1 – 35 tahun, umumnya kematian jantung

mendadak disebabkan oleh penyakit jantung yang diturunkan secara genetik,

termasuk kelainan primer aritmogenik (contoh: sindroma QT panjang dan takikardia

ventrikel polimorfik katekolaminergik), kardiomiopati hipertrofi, kardiomiopati

aritmogenik, dan kardiomiopati dilatasi.2 Kardiomiopati Ventrikel Kanan

Aritmogenik adalah salah satu penyebab utama kematian jantung mendadak pada usia

muda kurang dari 30 tahun dan atlet.3,4

Istilah Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik pertama kali

diperkenalkan pada tahun 1977 untuk menggambarkan penyakit otot jantung yang

secara dominan mempengaruhi ventrikel kanan dengan ciri khas terdapat manifestasi

klinis aritmia ventrikel maligna.4,5 Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

adalah kelainan otot jantung keturunan yang secara dominan mempengaruhi ventrikel

kanan, ditandai secara histologi dengan penggantian miosit secara gradual menjadi

jaringan adiposa dan jaringan fibrosa.3,4

Studi otopsi, studi korelasi genotipe-fenotipe dan penggunaan Contrast

Enhancement – Cardiac Magnetic Resonance (CE-CMR) menunjukkan bahwa

1
2

penggantian jaringan fibrosa dan jaringan lemak bukan hanya mengenai ventrikel

kanan tetapi juga ventrikel kiri. Hal tersebut membawa kepada perubahan terminologi

dari Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik menjadi Kardiomiopati

Aritmogenik.5 Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik tetap merupakan bagian

dari Kardiomiopati Aritmogenik yang memiliki deskripsi karakteristik paling baik

dengan adanya pedoman diagnosa dan tatalaksana yang sudah dibangun sejak tahun

1994.6,7

Diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik ditegakkan melalui kriteria klinis

dengan pendekatan multi-parameter yang mencakup kelainan fungsional dan

struktural ventrikel, temuan karakteristik jaringan, perubahan depolarisasi dan

repolarisasi berdasarkan elektrokardiografi, aritmia ventrikel dan latar belakang

genetik.5 Ventrikel kanan secara umum bukan menjadi area yang seringkali secara

rutin diperiksa sehingga Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik seringkali tidak

terdiagnosa. Selain itu terdapat beberapa kondisi yang menyerupai Kardiomiopati

Aritmogenik baik ventrikel kiri maupun ventrikel kanan sehingga membuat diagnosa

Kardiomiopati Aritmogentik tidak mudah.8

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi, Histologi dan Fisiologi Ventrikel Kanan

Fungsi ventrikel kanan pertama kali dideskripsikan oleh Sir William Harvey

pada tahun 1616 dalam publikasinya yang berjudul De Motu Cordis.9 Selama ratusan

tahun berselang, fokus terhadap fisiologi ventrikel kiri membuat ventrikel kanan

seolah terlupakan hingga dijuluki sebagai “the forgotten ventricle”.10,11 Ventrikel

kanan kembali menjadi fokus di bidang kardiologi setelah penelitian yang dilakukan

oleh para ahli bedah jantung di awal tahun 1950 sampai 1970 yang menunjukkan

pentingnya fungsi ventrikel kanan dalam gagal jantung, infark miokardium ventrikel

kanan, penyakit jantung bawaan dan hipertensi paru.10

2.1.1. Anatomi Ventrikel Kanan

Pada jantung yang normal, ventrikel kanan merupakan ruang jantung yang

terletak paling anterior dan tepat berada dibelakang sternum. 10 Ventrikel kanan

merupakan rongga muskular yang menerima darah dari atrium kanan dan kemudian

dipompa ke outflow tract kemudian ke trunkus pulmonalis. Bagian interior dari

ventrikel kanan tersusun oleh trabekula yang menjadi karakteristik yang khas pada

ventrikel kanan.12

Berdasarkan Goor dan Lillehi, ventrikel kanan terbagi atas tiga komponen.

Komponen pertama adalah inlet atau inflow tract yang terdiri dari katup tricuspid,

3
4

chordae tendinae dan papillary muscle. Komponen kedua adalah trabeculated apical

myocardium yang tersusun atas sekumpulan otot yang bersilangan yang disebut

trabekulasi. Terdapat tiga kumpulan otot yang menonjol pada ventrikel kanan, yaitu

parietal band, septomarginal band, dan moderator band. Komponen terakhir adalah

infundibulum atau conus atau outflow tract yang dimulai dari supraventricular crest

memanjang ke superior dan posterior menuju katup pulmonal.10,12

Gambar 1. Anatomi Ventrikel Kanan12

2.1.2. Histologi Ventrikel Kanan

Ventrikel kanan tersusun dari beberapa lapisan otot yang membentuk jaringan

serabut tiga dimensi. Dinding ventrikel kanan terdiri dari lapisan otot superfisial dan
5

lapisan otot dalam. Serabut lapisan superfisial tersusun secara sirkumferensial dalam

arah yang parallel terhadap atrioventricular groove. Serabut ini kemudian berputar

secara oblik kearah apeks jantung. Serabut pada lapisan dalam tersusun secara

longitudinal dari basal ke apeks.10 Pada kondisi normal, dapat ditemukan sejumlah

jaringan lemak pada lapisan epikardium dan miokardium ventrikel kanan.4

2.1.3. Fisiologi Ventrikel Kanan

Fungsi utama dari ventrikel kanan adalah untuk menerima venous return

sistemik dan memompakannya ke arteri pulmonal. Kontraksi dari ventrikel kanan

dimulai dengan kontraksi dari inlet dan miokard trabekulasi dan berakhir pada

kontraksi infundibulum. Kontraksi dari ventrikel kanan terjadi melalui 3 mekanisme

yaitu gerakan kedalam dari dinding, kontraksi dari serabut longitudinal dan traksi

pada dinding akibat kontraksi pada ventrikel kiri. Seperti ventrikel kiri, ventrikel

kanan dipengaruhi oleh detak jantung, mekanisme Frank-Starling dan sistem saraf

autonom.10

Interdependensi ventrikel merupakan sebuah konsep yang menyatakan bahwa

ukuran, bentuk dan komplians dari salah satu ventrikel (kiri atau kanan) dapat

mempengaruhi ukuran, bentuk, dan hubungan tekanan-volume pada ventrikel lainnya

melalui interaksi mekanik langsung. Interdependensi ventrikel memiliki peranan

dalam patofisiologi disfungsi ventrikel kanan. Dilatasi ventrikel kanan pada kondisi

kelebihan tekanan atau volume pada ventrikel kanan akan menyebabkan perpindahan

septum interventrikel ke kiri sehingga mengubah geometri ventrikel kiri dan

6

meningkatkan kekakuan pericardium. Perubahan geometri ventrikel kiri

menyebabkan penurunan preload ventrikel kiri, meningkatkan tekanan akhir diastolik

ventrikel kiri, serta menurunkan curah jantung. Kelebihan volume dan tekanan pada

ventrikel kiri juga dapat menyebabkan hal serupa pada ventrikel kanan.10

2.1.4. Perbedaan Struktur dan Fungsi Ventrikel Kanan dan Ventrikel Kiri

Terdapat beberapa fitur morfologi yang dapat membedakan ventrikel kanan

dengan ventrikel kiri antara lain lokasi dari septal leaflet katup trikuspid lebih apikal

dibandingkan dengan anterior leaflet katup mitral, adanya moderator band, adanya

lebih dari 3 otot papillary, adanya katup trikuspid yang memiliki tiga leaflet dengan

septal papillary attachment dan adanya trabekulasi yang kasar. Perbandingan antara

struktur dan fungsi normal ventrikel kiri dan kanan terangkum dalam tabel 1.10

Tabel 1. Perbandingan Struktur dan Fungsi Normal Ventrikel Kiri dan Ventrikel

Kanan10

Karakteristik Ventrikel Kanan Ventrikel Kiri

Struktur Inflow, Miokardium trabekulasi, Inflow dan Miokardium, tanpa

infundibulum infundibulum

Bentuk Dari sisi: triangular, dari potong Elips

lintang: seperti bulan sabit

Volume Akhir Diastolik 7513 (49-101) mL/m2 6612 (44-89) mL/m2

Massa 265 (17-34) g/m2 8712 (64-109) g/m2

Tebal dinding ventrikel 2-5 mm 7-11 mm

Tekanan ventrikel 25/4 [(15-30)/(1-7)] mmHg 130/8 [(90-140)/(5-12)] mmHg

Fraksi Ejeksi 617 (47-76) % 675 (57-78) %

7

Karakteristik Ventrikel Kanan Ventrikel Kiri

>40-45%

>50%

Elastansi Ventrikel 1.300.84 mmHg/mL 5.481.23 mmHg/mL

Compliance pada akhir Lebih tinggi dari ventrikel kiri 5.00.52x10-2 mmHg-1

diastole

Profil pengisian Mulai lebih dahulu dan selesai Mulai lebih akhir dan selesai lebih

lebih akhir, kecepatan pengisian dahulum kecepatan pengisian

rendah tinggi

Resistensi Vaskular 70 (20-130) dynes.sec.cm-5 1100 (700-1600) dynes.sec.cm-5

Pulmonal vs Resistensi

Vaskular Sistemik

Indeks Kerja Sekuncup 82 g/m2 per beat (1/6 dari kerja 5020 g/m2 per beat

sekuncup ventrikel kiri)

Cadangan latihan Peningkatan FEVKa  5% Peningkatan FEVKi  5%

Resistensi terhadap Memiliki resistensi yang lebih Lebih rentan terkena iskemia

iskemia tinggi terhadap iskemia

Adaptasi pada kondisi Lebih baik beradaptasi pada Lebih baik beradaptasi pada

sakit kondisi overload volume kondisi overload tekanan

2.1.5. Penilaian Struktur dan Fungsi Ventrikel Kanan

Ventrikel kanan dapat dinilai melalui beberapa metode pencitraan dan

modalitas fungsional. Penilaian dari struktur ventrikel kanan yang komprehensif

mencakup studi dari volume, bentuk dan arsitektur internal ventrikel kanan, hipertrofi

ventrikel kanan, karakteristik jaringan dan penilaian massa yang berpotensi ada pada
8

ventrikel kanan. Dalam penilaian fungsi ventrikel kanan, terdapat berbagai parameter

yang dapat digunakan untuk menggambarkan kontraktilitas, parameter diastolik dan

estimasi preload, serta penilaian afterload ventrikel kanan.10

Tabel 2. Parameter Penilaian Kontraktilitas Ventrikel Kanan10

Parameter Nilai Normal Load Kegunaan Klinis

Fungsional Dependenc

FEVKa 617% (47-76%) +++ Validasi klinis, diterima secara luas, memiliki nilai

>40-45% prognostik pada kelainan kardiopulmonal

Perubahan Area >32% +++ Memiliki korelasi yang baik dengan FEVKa, memiliki

Fraksional nilai prognostik pada infark miokard dan pasca operasi

Ventrikel Kanan bypass

TAPSE >15 mm +++ Merupakan pengukuran sederhana yang tidak dibatasi

oleh batas endokardium, memiliki korelasi yang baik

dengan FEVKa

Sm annular >12 cm/s +++ Sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk FEVKa

<50%

Strain Basal: 196 +++ Berkorelasi dengan isi sekuncup

Mid: 276

Apical: 326

Strain rate Basal: ++ Berkorelasi dengan kontraktilitas

1.500.41/s

Mid: 1.720.27/s

Apical:

2.040.41/s

Indeks Performa 0.280.04 ++ Indeks non-geometris global untuk fungsi sistolik dan

Miokardium diastolik, memiliki nilai prognostik untuk hipertensi

9

Parameter Nilai Normal Load Kegunaan Klinis

Fungsional Dependenc

Ventrikel Kanan paru, PJB

dP/dt maksimal 100-250 ++ Bukan merupakan indeks yang dapat dipercaya dalam

mmHg/s penilaian kontraktilitas

IVA 1.40.5 m/s2 + Merupakan indeks kontraktilitas noninvasif yang baru

dan menjanjikan pada studi PJB

Elastansi 1.300.84 + Indeks yang paling dapat dipercaya dalam penilaian

ventrikel kanan mmHg/mL kontraktilitas

maksimal

Tabel 3. Index Fungsi Ventrikel Kanan10

Indeks Nilai Normal Kegunaan Klinis

Parameter Diastolik

Tekanan Tekanan rata-rata Nilai yang tinggi menandakan adanya disfungsi diastolik

atrium kanan: 3 (1-5)

mmHg

Tekanan akhir diastolik

ventrikel kanan: 4 (1-7)

mmHg

Vena Cava 1.7 cm, CI 50% Estimasi tekanan atrium kanan

Inferior IVC 1.7 cm, CI 50%: 0-5

IVC >1.7 cm, CI 50%: 6-10

IVC >1.7 cm, CI <50%: 10-15

IVC > 1.7 cm, fixed: 15

Rasio 1.50  0.3 Profil diastolik ventrikel kanan tidak berkorelasi dengan komplians

kecepatan ruang jantung dan tekanan ventrikel. E/A > 2 dan DT < 160 ms
10

Indeks Nilai Normal Kegunaan Klinis

diastolik E/A menunjukkan fisiologi restriktif

Waktu 198  23

deselersetelaas

iE

Rasio > 1 pada irama sinus, < Pada disfungsi diastolik berat atau insufisiensi trikuspid berat

kecepatan S/D 1 pada AF ditemukan aliran sistolik yang terbalik

vena hepatica

Aliran Tidak ada Adanya aliran diastolik pulmonal menandakan fisiologi restriktif

diastolik pada TOF

pulmonal

Komplians Belum didefinisikan Data terbatas pada manusia

akhir diastolik

Interdependensi Ventrikel

Variasi Trikuspid: peningkatan Peningkatan variasi respirasi dapat dilihat pada konstriksi (TIV

respirasi pada 15% saat inspirasi 40% dan MIV 25%) atau tamponade (TIV 80% dan MIV

kecepatan E Mitral: penurunan 40%)

10% saat inspirasi

Fungsi Katup

Insufisiensi <1/4 Vena contracta > 7 mm dan reversal sistolik vena hepatika pada

trikuspid insufisiensi trikuspid berat

Gradien katup <2 mmHg Gradien >5 mmHg dan area < 1 cm2 pada stenosis trikuspid berat

trikuspid

Insufisiensi <1/4 RF > 40% menunjukkan insuffisensi pulmonal berat, PHT  100

pulmonal ms pada insuffisiensi sedang-berat (TOF)

Tekanan Gradien maksimal < 25 Gradien maksimal 50-80 mmHg menunjukkan stenosis pulmonal

puncak (nilai batas atas normal) moderat dan gradien maksimal > 80 mmHg menunjukkan stenosis

pulmonal pulmonal berat

11

Fraksi ejeksi ventrikel kanan (FEVKa) merupakan indeks kontraktilitas yang

paling umum digunakan dalam praktek klinis namun sangat bergantung pada kondisi

pemuatan dan tidak dapat merefleksikan kontraktilitas secara adekuat. CMR dapat

digunakan untuk menilai FEVKa secara akurat. Tricuspid Annular Plane Systolic

Excursion (TAPSE) merupakan pengukuran kuantitatif yang secara praktis

bermanfaat dalam menilai fungsi sistolik ventrikel kanan dengan merefleksikan

ekskursi sistolik longitudinal pada anulus katup trikuspid lateral terhadap apeks.

Elastansi ventrikel maksimal merupakan indeks terbaik dalam penilaian kontraktilitas

namun sifatnya invasif dan memakan waktu sehingga tidak secara rutin dikerjakan

dan terbatas untuk kegunaan penelitian.10 American Society of Echocardiography

(ASE) dalam pedoman penilaian ekokardiografi jantung kanan pada dewasa

merekomendasikan pengukuran perubahan area fraksional, TAPSE, doppler jaringan

S’, indeks performa miokardium dan kombinasinya sebagai metode sederhana yang

dapat diandalkan untuk menilai fungsi sistolik ventrikel kanan dalam penilaian

ekokardiografi rutin dan pada kecurigaan adanya disfungsi ventrikel kanan.13

2.2. Histopatologi Displasia Ventrikel Kanan Aritmogenik

Pada Displasia Ventrikel Kanan Aritmogenik, ventrikel kanan yang

normalnya tersusun atas miosit digantikan oleh jaringan fibrosa atau jaringan

fibroadiposa (dikenal juga dengan istilah fibrofatty).3,4,14 Perubahan morfologi pada

Displasia Ventrikel Kanan Aritmogenik berupa jaringan parut fibrofatty dimulai dari

lapisan subepikardium atau mediomural dari ventrikel kanan kemudian berlanjut

12

sampai ke endokardium menyebabkan penipisan dari dinding ventrikel dan dilatasi

aneurismal.3,4 Dengan pewarnaan azan trichrome stain, miosit tampak berwarna

merah, jaringan fibrosa berwarna biru, dan jaringan adiposa berwarna putih.3

Gambar 2. Histopatologi Displasia Ventrikel Kanan Aritmogenik3

Bagian dari ventrikel kanan yang paling sering terlibat adalah inflow tract,

apeks dan infundibulum. Ketiga area ini membentuk “segitiga displasia” (the triangle

of dysplasia).4 Adapun sumber lain menyebutkan bahwa “segitiga displasia” tersusun

atas bagian anterior dari infundibulum pulmonal, apeks dan dinding inferoposterior. 14

Dengan berkembangnya pencitraan tiga dimensi dan pemetaan elektroanatomi,

segitiga displasia mengalami perubahan konsep akibat keterlibatan kedua ventrikel

pada Displasia Ventrikel Kanan Aritmogenik yang melibatkan basal ventrikel kanan,

outflow tract ventrikel kanan dan dnding lateral ventrikel kiri.15

13

Gambar 3. Konsep Segitiga Displasia15

Adanya jaringan lemak bukan merupakan fitur histologi patognomonis pada

Displasia Ventrikel Kanan Aritmogenik.4,16 Studi biopsi menyebutkan bahwa adanya

lebih dari 3.21% jaringan fibrosa dan 40.38% jaringan lemak pada ventrikel kanan

menunjukkan kecurigaan tinggi terhadap adanya Displasia Ventrikel Kanan

Aritmogenik.16

Apabila ventrikel kiri terlibat, penggantian jaringan fibrofatty dapat

memengaruhi septum dan dinding ventrikel kiri secara difus maupun secara regional

dengan area predileksi pada posteroseptal dan posterolateral ventrikel kiri. Pada

ventrikel kiri, penggantian jaringan lemak pada miokardium hanya terbatas pada

lapisan subepikardium atau lapisan mid-mural pada dinding ventrikel kiri.4,17

Adanya infiltrat inflamasi limfositik atau histiositik, nekrosis fokal dan tanda-

tanda apoptosis juga kerap ditemukan dalam Displasia Ventrikel Kanan Aritmogenik

sehingga menyerupai temuan histologi dari miokarditis.14 Adanya infiltrat inflamasi

14

(terutama limfosit T) berhubungan dengan miosit yang mati, menunjukkan adanya

proses patologis yang dimediasi secara imunologis.3 Kelainan histologi selanjutnya

dapat berupa hipertrofi miosit jantung, vakuolisasi dan dysmetric serta dysmorphic

nuclei (atau disebut perubahan kardiomiopatik).17

2.3. Kardiomiopati Aritmogenik

2.3.1. Definisi Kardiomiopati Aritmogenik

Kardiomiopati aritmogenik adalah kelainan otot jantung aritmogenik yang

tidak disebabkan oleh akibat iskemia, hipertensi, maupun penyakit jantung katup.

Berdasarkan konsenus ahli HRS (Heart Rhythm Society), Kardiomiopati Aritmogenik

mencakup kelompok heterogen dari kelainan otot jantung yang terdiri atas penyakit

sistemik seperti sarkoidosis dan amyloidosis, penyakit inflamasi seperti miokarditis,

penyakit infeksi seperti penyakit Chagas, penyakit genetik baik dalam bentuk

desmosomal ataupun non-desmosomal, dan penyakit kanal ion.6,18 Namun definisi

dari HRS ini dirasa kurang sesuai karena Kardiomiopati Aritmogenik memiliki

karakteristik yang khas.18

Kardiomiopati Aritmogenik adalah bentuk penyakit otot jantung yang

diturunkan secara genetic dan ditandai secara patologis dengan adanya pergantian

jaringan fibrofatty pada miokardium dan secara klinis dengan adanya aritmia

ventrikel yang menetap serta gangguan fungsi sistolik ventrikel.18,19 Kardiomiopati

Aritmogenik adalah penyakit jantung yang mengancam jiwa, disebabkan oleh mutasi
15

pada gen yang berperan dalam pembentukan sandi protein desmosomal yang

menyebabkan adanya perubahan komposisi molekular pada cakram interkalasi.17

Istilah Kardiomiopati Aritmogenik digunakan untuk menjelaskan suatu

kelompok penyakit yang ditandai dengan adanya kelainan struktural miokardium

(yang dikenali dengan pemeriksaan patologis makro dan mikroskopis disamping

pencitraan jantung) dan aritmia ventrikel. Terdapat lima aspek yang harus

diperhatikan dalam diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik antara lain: aritmia berupa

ektopi ventrikel yang sering, dari ventrikel kiri maupun kanan, takikardia ventrikel

sustained maupun non-sustained, atau henti jantung mendadak yang tidak dapat

dijelaskan, kelainan kelistrikan berupa perubahan EKG yang klasik untuk

Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik, maupun abnormalitas lain seperti

penyakit gangguan konduksi, aritmia atrium, kompleks voltase rendah dan pola

penyakit ventrikel kiri, abnormalitas struktural yang dapat ditemukan melalui

pencitraan non-invasif serta karakteristik jaringan melalui pencitraan CMR, nuklir

dan histopatologi untuk menjelaskan sub-fenotipe dari penyakit, heritabilitas berupa

riwayat keluarga serta analisis genetik, serta eksklusi fenokopi seperti kelainan

kongenital, hipertensi pulmonal, sarkoidosis jantung dan miokarditis.20

Kardiomiopati Aritmogenik awalnya dikenal sebagai Kardiomiopati Ventrikel

Kanan Aritmogenik untuk mendefinisikan kondisi yang secara khas memengaruhi

ventrikel kanan dan cenderung menimbulkan aritmia ventrikel yang fatal, terutama

pada individu usia muda dan atlet. Wawasan baru muncul dari investigasi post-

mortem, studi korelasi genotipe-fenotipe dan studi dengan menggunakan CMR yang
16

menunjukkan bahwa penyakit ini juga melibatkan ventrikel kiri. Sehingga istilah

Kardiomiopati Aritmogenik mendefinisikan lebih baik penyakit pada otot jantung

yang melibatkan kedua ventrikel dengan beberapa varian fenotipe yang paralel atau

melibatkan ventrikel kiri secara lebih dominan.18

Sehingga saat ini, Kardiomiopati Aritmogenik saat ini didefinisikan sebagai

suatu penyakit genetik otot jantung yang melibatkan ventrikel kanan, ventrikel kiri

atau keduanya, dengan ciri khas adanya jaringan parut miokardium (penggantian

miokardium dengan jaringan fibrosa atau fibrofatty) yang menyebabkan disfungsi

ventrikel global dan atau regional dan memiliki kecenderungan terjadinya aritmia

ventricular terkait jaringan parut yang mengancam nyawa tanpa mempertimbangkan

keparahan dari disfungsi sistolik ventrikel.5

2.3.2. Klasifikasi Kardiomiopati Aritmogenik

Klasifikasi terkini dari Kardiomiopati Aritmogenik mencakup beberapa

fenotipe mayor antara lain: (1) Fenotipe Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

klasik dengan keterlibatan dominan ventrikel kanan dan tanpa abnormalitas ventrikel

kiri (varian dominan kanan), (2) Fenotipe dengan karakteristik keterlibatan yang

seimbang dari kedua ventrikel (bi-ventrikel) dan (3) Fenotipe dengan karakteristik

keterlibatan dominan ventrikel kiri dengan tidak adanya abnormalitas atau

abnormalitas minor pada ventrikel kanan (varian dominan kiri) atau yang dikenal

dengan Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik.5,18

17

Gambar 4. Klasifikasi Kardiomiopati Aritmogenik5,18

2.3.3. Progresi Penyakit Kardiomiopati Aritmogenik

Riwayat alami dari Kardiomiopati Aritmogenik bergantung kepada

instabilitas kelistrikan jantung dan perburukan yang progresif dari kerja jantung.

Kardiomiopati Aritmogenik dapat muncul dalam berbagai fenotipe, dari individu

yang asimptomatik tanpa kelainan morfologi dan aritmia ventrikel sampai pasien

yang simptomatik dimana kematian jantung mendadak dapat menjadi manifestasi

utama dari penyakit.21 Pasien yang mengalami Kardiomiopati Aritmogenik secara

umum datang dengan keluhan palpitasi, pre-sinkop, sinkop atau kematian jantung

mendadak dalam rentang usia 13 sampai 40 tahun.17

Terdapat beberapa fase dari penyakit Kardiomiopati Aritmogenik yang

dikenali, meliputi fase pre-histologi, fase pre-klinis, fase pre-simptomatik, dan fase
18

simptomatik. Fase pre-histologi mencakup periode waktu dari saat pasien dilahirkan

sampai awal mula penyakit berproses. Fase pre-klinis mencakup periode dimana

terjadi perubahan awal secara histologi dari miokardium (berupa kematian sel miosit

dan penggantian dengan jaringan fibrofatty) meskipun belum tampak secara klinis.

Fase pre-simptomatik mencakup periode dimana terjadi perubahan kelistrikan

(berupa perubahan EKG atau munculnya irama ventrikel prematur) dan kemudian

kelainan struktural (dilatasi dan disfungsi ventrikel, baik secara global maupun

segmental) tanpa adanya gejala yang relevan. Fase terakhir, yakni fase simptomatik

ditandai dengan adanya gejala, aritmia ventrikel dan kematian jantung mendadak.21

Literatur lain menyebutkan terdapat tiga fase dalam progresi Kardiomiopati

aritmogenik yaitu fase awal pre-klinis, fase overt, dan fase progresif. Pada fase pre-

klinis pasien dalam kondisi asimptomatik dan adanya kelainan pada ventrikel yang

samar (perubahan EKG termasuk inversi gelombang T) dan tidak disadari apabila

tidak ada kecurigaan yang kuat. Fase selanjutnya adalah fase overt dimana gejala dari

aritmia ventrikel muncul, Dan terakhir, pada fase progresif muncul gagal jantung bi-

ventrikel dengan tanda kongesti kiri dan kanan. Gangguan kelistrikan jantung baik

yang berhubungan dengan pembentukan maupun penghantaran impuls dapat

menyebabkan kematian jantung mendadak pada fase manapun dalam progresi

penyakit.17
19

Gambar 5. Progresi Kardiomiopati Aritmogenik17

2.3.4. Diagnosis Kardiomiopati Aritmogenik

Fenotipe dari Kardiomiopati Aritmogenik ditentukan dengan adanya substrat

kelistrikan abnormal (aritmogenik) dan kelainan struktural (kardiomiopati).17

Kecurigaan klinis dari Kardiomiopati Aritmogenik dapat dipikirkan pada pasien yang

datang dengan aritmia yang berasal dari ventrikel kanan, serta kematian jantung

mendadak.6

Diagnosis Kardiomiopati Aritmogenik berdasarkan pada konsensus tahun

2010 yang mencakup kriteria mayor dan minor dalam enam kategori (kelainan

depolarisasi dan repolarisasi, aritmia, pencitraan, histologi, dan riwayat keluarga atau

genetik). Kardiomiopati Aritmogenik definitif mencakup dua kriteria mayor, atau satu

kriteria mayor dan dua kriteria minor atau empat kriteria minor dari kategori yang

berbeda. Kardiomiopati Aritmogenik borderline mencakup satu kriteria mayor dan

satu kriteria minor atau tiga kriteria minor dari kategori yang berbeda. Kardiomiopati
20

Aritmogenik probable dapat mencakup satu kriteria mayor atau dua kriteria minor

dari kategori yang berbeda.17

Gambar 6. Algoritma Diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik6

2.3.5. Patogenesis Kardiomiopati Aritmogenik

Cakram interkalasi jantung merupakan struktur yang terorganisasi yang

menghubungkan antar miosit jantung dan tersusun atas tiga struktur utama yakni (1)

Gap Junction yang secara metabolik dan kelistrikan menghubungkan sitoplasma

dengan miosit jantung, (2) Adherens Junction yang menghubungkan aktin

21

sitoskeleton dari sel sekitarnya dan (3) Desmosome yang berperan sebagai jangkar sel

dan menghubungkan filamen intermediate.6

Penyusunan kembali Desmosome dengan gangguan interaksi antara

Desmoplakin (DSP) dengan filamen intermediate akan menyebabkan penurunan

kerekatan sel sehingga terjadi kerusakan kardiomiosit akibat regangan mekanis yang

terjadi terus menerus saat miokardium berkontraksi.17 Mutasi dari Desmosome akan

menyebabkan hilangnya kerekatan antar sel miosit jantung sehingga menyebabkan sel

miosit jantung mengalami detasemen dan kematian sel dan digantikan dengan

jaringan fibrofatty.19

Selain itu, terjadi perombakan dari Gap Junction pada sel miosit jantung

sejalan dengan penurunan kanal natrium jantung (Nav1.5). Kanal natrium jantung

merupakan bagian dari kompleks makro-molekular cakram interkalasi dan

hubungannya dengan kompleks protein desmosomal berkontribusi dalam terjadinya

gangguan konduksi dan aritmia pada Kardiomiopati Aritmogenik.17

Dalam proses penyakit Kardiomiopati Aritmogenik, hilangnya sel miosit

jantung dapat terjadi pada fase awal progresi penyakit. Hal tersebut disebabkan

karena apoptosis sebagai konsekuensi dari gangguan kerekatan sel miosit jantung

intrasel. Selain itu, nekrosis juga dapat memicu respon peradangan disertai

pembentukan fibrosis, atrofi miokardium, dam dilatasi. Hilangnya sel miosit akan

menyebabkan penurunan fungsi jantung dan dilatasi ventrikel.17

Sel miosit jantung yang mengalami apoptosis dan nekrosis kemudian akan

digantikan oleh fibrosis sebagai respon penyembuhan luka untuk mempertahankan

22

integritas struktural dari miokardium. Berbeda dengan kondisi lain yang disertai

kerusakan miosit jantung, pada Kardiomiopati Aritmogenik terjadi infiltrasi adiposit

yang dimediasi oleh beberapa jalur sinyal seperti Wnt, Hippo-Yes-associated-protein

(YAP) dan Peroxisome Proliferator Activated Receptor- (PPAR-).17

Perubahan dari desmosome menyebabkan redistribusi dari plakoglobin pada

permukaan sel ke nucleus. Plakoglobin, dikenal dengan nama -catenin akan

berkompetisi dengan -catenin untuk translokasi nuklear dan aktivasi sinyal Wnt.

Penurunan dari sinyal Wnt berasosisasi dengan fibrosis dan adipositas pada

miokardium ventrikel. Adiposit berasal dari sel progenitor jantung dan akumulasi

plakoglobin akan menurunkan sinyal Wnt, meningkatkan faktor adiopogenik (Wnt5b

non-canonical dan bone morphogenetic protein-7) dan menurunkan inhibisi

adipogenesis (connective tissue growth factor).19

GSK3 merupakan regulator negatif dari sinyal Wnt dan inhibisi dari GSK3

menyebabkan aktivasi dari jalur Wnt. Mutasi desmosome menyebabkan penurunan

lokalisasi sitoplasmik GSK3 dan redistribusi ke cakram interkalasi. Mutasi

desmosome juga dapat menyebabkan perubahan pada jalur Hippo yang meregulasi

ukuran organ dan berperan dalam proliferasi sel, diferensiasi sel, dan apoptosis.

Neurofibromin-2/Merlin terletak didalam cakram interkalasi dan protein ini akan

melakukan regulasi perekatan antar sel dan sel dengan matrix. Pada kondisi

Kardiomiopati Aritmogenik, terjadi perubahan sinyal Hippo melalui neurofibromin-

2.19
23

Bertambahnya usia akan menyebabkan stimulasi dari PPAR- yang berperan

dalam diferensiasi sel progenitor fibroadiposit (FAP) menjadi adiposit miokardium.

Selain itu terdapat hubungan juga antara PPAR- dengan sinyal Wnt dimana aktivasi

Wnt menghambat PPAR- dan aktivasi PPAR- menghambat sinyal Wnt.19

Berdasarkan studi-studi biopsi miokardium pada pasien dengan

Kardiomiopati Aritmogenik, ditemukan infiltrat inflamasi yang mengindikasikan

adanya peran inflamasi dan/atau miokarditis. Akan tetapi, belum jelas apakah

miokarditis dapat merangsang terjadinya penggantian fibrofatty atau reaksi inflamasi

adalah sebagai akibat dari kematian sel yang sedang berlangsung. Inflamasi berperan

dalam progressi penyakit sebagaimana limfosit melakukan infiltrasi pada area

miokardium yang mengalami nekrosis. Terdapat peningkatan kadar sitokin inflamasi

seperti IL-1, IL-6, dan TNF- pada pasien dengan Kardiomiopati Aritmogenik yang

dapat menyebabkan apoptosis melalui peningkatan ekspresi nitric oxide synthase.

Inflamasi bukan merupakan proses yang terus menerus, namun terjadi pada “hot

phase” dari penyakit yang dapat dipicu oleh aktivitas fisik dan berkaitan dengan

percepatan penyakit akibat pembentukan fibrosis dan perombakan jantung.17

24

Gambar 7. Patogenesis Kardiomiopati Aritmogenik19

25

2.3.6.Mekanisme Pro Aritmia pada Kardiomiopati Aritmogenik

Aritmia yang fatal merupakan komplikasi yang paling ditakuti pada

Kardiomiopati Aritmogenik.22 Pada Kardiomiopati Aritmogenik fase lanjut, terjadi

perubahan struktural yang luas termasuk fibrosis dan dilatasi yang merupakan

substrat pro-aritmia yang jelas dengan adanya jaringan parut fokal yang

menyebabkan isolasi elektrikal dari sel miosit jantung dalam jaringan fibrosa yang

tidak mengkonduksikan listrik.17,22 Konduksi listrik heterogen residual melalui sel

miosit yang bertahan menghasilkan konduksi yang lambat, heterogen, dan aktivasi

yang lambat sehingga dapat mencetuskan sirkuit re-entri dan aritmia. Kombinasi

antara perubahan jaringan fibrofatty pada sel miosit jantung, bersama dengan

penurunan propagasi dan eksitabilitas impuls intrasel dapat menjadi kombinasi yang

berbahaya dan memencetuskan aritmia ventrikel pada pasien dengan Kardiomiopati

Aritmogenik.17

Konduksi impuls elektrik jantung membutuhkan Gap Junction, suatu struktur

intrasel terspesialisasi yang tersusun oleh protein dari kelompok connexin yang dapat

memberikan jalan untuk ion dan molekul antar sel. 22 Sebagaimana dibahas

sebelumnya, terjadi pengubahan dari Nav1.5 yang merupakan kanal natrium pada

Kardiomiopati Aritmogenik, bahkan sebelum adanya lesi fibrosis. Kanal natrium

yang berkurang ini akan mengganggu hubungan antar sel dan kinetik arus natrium

sehingga menyebabkan penurunan kecepatan konduksi dan meningkatkan aktivitas

re-entri tanpa adanya perubahan struktural.17 Aritmia pada Kardiomiopati

Aritmogenik dapat terjadi pada fase manapun dari penyakit bahkan aritmia ventrikel
26

yang mengancam nyawa dapat muncul tanpa adanya abnormalitas mioarsitektur.17,22

Penurunan arus natrium dan gangguan konduksi yang disebabkannya juga nantinya

akan meningkatkan kerentanan terjadinya aritmia pada fase lanjut penyakit dengan

meningkatkan risiko aritmia re-entri pada kondisi adanya perubahan struktural.17

Penanganan kalsium yang disfungsional juga dapat menjadi sumber aritmia

pada Kardiomiopati Aritmogenik.22 Selain kanal natrium, terjadi perubahan pada arus

kalsium pada pasien dengan Kardiomiopati Aritmogenik melalui delesi Pkp2 dan

Pkp2 haploinsufficiency dimana terjadi regulasi negatif pada protein-protein yang

berperan dalam penanganan kalsium seperti Cav1.2, RyR2 dan Ankyrin B yang

menyebabkan turunnya arus L-type Ca2+ dan inaktivasi kanal yang lebih lama.17

Adanya perubahan pada protein yang menangani kalsium ini menyebabkan

peningkatan kalsium di retikulum sarkoplasma, peningkatan kalsium diastolik dan

kecenderungan terjadinya early atau late after-depolarization.17,22

2.3.7. Pemeriksaan Genetik pada Kardiomiopati Aritmogenik

Pemeriksaan genetik telah berkembang dalam satu dekade terakhir.

Perkembangan teknologi meningkatkan ketersediaan dan menurunkan biaya analisis

genetika pada seluruh jenis kardiomiopati. Seperti seluruh bentuk kardiomiopati

familial, Kardiomiopati Aritmogenik secara genetik bersifat heterogen. Namun

berbeda dengan jenis kardiomiopati lain, adanya mutasi genetik pada Kardiomiopati

Aritmogenik menjadi salah satu kriteria untuk membuat diagnosa disamping

27

manifestasi struktural, histopatologis dan aritmia pada keluarga dengan riwayat

Kardiomiopati Aritmogenik.19

Mutasi genetik pada Kardiomiopati Aritmogenik bersifat heterogen. Beberapa

gen telah diteliti memiliki implikasi dalam Kardiomiopati Aritmogenik dan bervariasi

berdasarkan kekuatan bukti ilmiahnya. Pemeriksaan genetik secara umum dilakukan

pada pasien yang memenuhi kriteria klinis diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik.

Selain itu, pemeriksaan genetik juga dilakukan pada individu yang meninggal

mendadak dengan kecurigaan diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik pada

pemeriksaan postmortem.6

Kebanyakan mutasi patogen dari Kardiomiopati Aritmogenik melibatkan gen

yang menyusun protein struktural yang terlubat dalam pembentukan hubungan

interselular antara lain gen yang menyusun protein desmosomal jantung seperti

plakophilin (PKP2), desmoplakin (DSP), desmoglein (DSG2) dan desmocollin

(DSC2) dan gen yang menyusun protein junctional seperti -T-catenin (CTNNA3)

dan N-cadherin (CDH2) serta gen yang non-desmosomal seperti phospholamban

(PLN), filamin C (FLNC), desmin (DES), titin (TTN), dan lamin A/C (LMNA), yang

juga berhubungan dengan kardiomiopati lain seperti kardiomiopati dilatasi dan

kardiomiopati neuromuskular sehingga terjadi fenotipe yang tumpang tindih. 18

Pemeriksaan genetik pada Kardiomiopati Aritmogenik minimal mencakup

pemeriksaan gen BAG3, DES, DSC2, DSG2, DSP, FLNC, JUP, LDB3, LMNA,

NKX2-5, PKP2, PLN, RBM20, SCN5A dan TMEM43.6

28

Gambar 8. Rekomendasi Tes Genetik Kardiomiopati Aritmogenik6

Hasil tes genetik positif dapat menegaskan diagnosa klinis dan memberikan

stratifikasi risiko yang spesifik terhadap penyakit dan memandu terapi serta dapat

memberikan kaskade tes genetik yang spesifik terhadap keluarga pasien. Oleh karena

tes genetik merupakan kriteria mayor dalam kriteria diagnosis Kardiomiopati

Aritmogenik, hasil positif memberikan makna sampai 50% dalam diagnosa penyakit.6

Kaskade pemeriksaan klinis merujuk kepada evaluasi kardiovaskular dan

genetik pada anggota keluarga derajat pertama dari individu dengan diagnosis

Kardiomiopati Aritmogenik yang terkonfirmasi. Sebagian besar kasus Kardiomiopati

Aritmogenik diturunkan sebagai penyakit yang autosomal dominan, sehingga

29

keluarga derajat pertama memiliki risiko 50% terjadinya Kardiomiopati

Aritmogenik.6

Apabila ditemukan varian genetik yang patogenik pada pasien, kaskade

pemeriksaan genetik sebaiknya dilakukan pada keluarga derajat pertama pasien dalam

konteks konseling genetik. Konseling genetik harus memikirkan faktor sosial, gaya

hidup dan asuransi pasien. Evaluasi klinis direkomendasikan setiap 1-3 tahun dimulai

sejak usia 10-12 tahun. Evaluasi kardiovaskular mencakup pemeriksaan EKG 12

lead, monitoring Holter 24 jam dan pencitraan jantung dalam bentuk ekokardiografi,

CMR, atau CT scan bergantung kepada ketersediaan dan ekspertise.

Gambar 9. Rekomendasi Skrining Keluarga pada Kardiomiopati Aritmogenik6

30

2.4. Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik

Terminologi Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik merujuk kepada

Kardiomiopati Aritmogenik yang berasal dari ventrikel kiri.6 Lesi pada ventrikel kiri

biasanya mengenai dinding ventrikel kiri dan septum, secara regional dengan

predileksi pada area posteroseptal dan posterolateral. Lesi pada ventrikel kiri juga

biasanya berlokasi pada dinding luar otot jantung yang mencakup subepikardium

(dan sebagian mencakup mid-miokardium dengan frekuensi lebih jarang).18

Gambar 10. Fitur Fenotipe dari Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik18

Fitur fenotipe dari Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik mencakup: (1)

abnormalitas EKG seperti kompleks QRS dengan amplitudo rendah (puncak ke

31

puncak < 0.5 mV) pada sadapan anggota gerak (ditunjukkan sebagai A dalam

Gambar 10) dan inversi atau flattening dari gelombang T di sadapan lateral atau

inferolateral (ditunjukkan sebagai B dalam Gambar 10), irama ventrikel prematur

dengan morfologi RBBB dan aksis superior (ditunjukkan sebagai C dalam Gambar

10), dan dapat juga ditemukan EKG normal, (2) aritmia ventrikel dengan morfologi

RBBB (Right Bundle Branch Block) pada QRS yang ektopi menunjukkan asalnya

dari ventrikel kiri (ditunjukkan sebagai D dalam Gambar 10), (3) fungsi sistolik

ventrikel kiri normal atau sedikit menurun tanpa disertai dilatasi atau dapat juga

dengan dilatasi ringan (ditunjukkan sebagai E dalam Gambar 10), (4) adanya fibrosis

miokardium yang luas dari CMR-LGE, dan (5) gambaran LGE non-iskemik yang

secara dominan melibatkan lapisan subepikardial dari area inferior dan inferolateral

(ditunjukkan sebagai F dalam Gambar 10). Gambaran histologi fibrosis miokardium

pada dinding posterolateral ventrikel kiri yang melibatkan lapisan subepikardium

melalui pewarnaan trichrome (ditunjukkan sebagai G dalam Gambar 10) juga

merupakan salah satu fitur fenotipe dari Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik.18

Berdasarkan studi korelasi genotipe-fenotipe menunjukkan bahwa mutasi dari

gen desmoplakin (DSP), phospholamban (PLN), dan FLNC merupakan defek genetik

yang paling sering menyebabkan Kardiomiopati Aritmogenik Ventrikel Kiri.

Desmoplakin merupakan komponen utama dari desmosome yang menghubungkan

jaringan sitoskeleton ke membran sel. Phospholamban secara normal menghambat

transport kalsium ATPase di retikulum sarcoendoplasma dan mutasi PLN akan

32

menyebabkan disregulasi kalsium sehingga menyebabkan aritmia dan disfungsi

ventrikel. Sedangkan mutasi FLNC berkaitan dengan kardiomiopati.18

Klinisi dapat menggunakan kriteria Padua yang merupakan pendekatan multi-

parameter yang mencakup kelainan struktur dan fungsi ventrikel, temuan

karakteristik jaringan, perubahan depolarisasi dan repolarisasi dalam

elektrokardiografi serta adanya aritmia ventrikel serta latar belakang familial atau

genetik untuk mendiagnosa Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik. Berbeda

dengan kriteria diagnostik terdahulu, kriteria Padua memasukkan CE-CMR sebagai

modalitas dalam menentukan karakteristik jaringan dan mendeteksi adanya

penggantian jaringan fibrofatty pada kedua ventrikel serta menambahkan kriteria

EKG yang spesifik untuk keterlibatan ventrikel kiri.5

Akurasi dari kriteria diagnosis untuk Kardiomipati Ventrikel Kiri

Aritmogenik bergantung kepada variasi penyakitnya, bi-ventrikel atau dominan kiri.

Dalam konteks Kardiomiopati Aritmogenik Bi-ventrikel, spesifisitas keterlibatan

ventrikel kiri bergantung pada terpenuhinya kriteria ITF untuk fenotipe ventrikel

kanan ditambah dengan adanya keterlibatan ventrikel kiri, terutama kelainan morfo-

fungsional dan struktural. Akan tetapi pada pasien tanpa (atau hanya sedikit) kelainan

pada ventrikel kanan secara klinis (tidak memenuhi kriteria ITF), diagnosis

Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik tidak dapat ditegakkan hanya dengan

kriteria fenotipe saja. Hal tersebut disebabkan karena kelainan morfo-fungsional dan

struktural dari ventrikel kiri pada Kardiomiopati Aritmogenik tidak spesifik dan

memiliki persamaan dengan penyakit otot jantung lain seperti kardiomiopati dilatasi,
33

miokarditis atau sarcoidosis jantung. Sehingga dalam diagnosa Kardiomiopati

Ventrikel Kiri Aritmogenik dibutuhkan bukti positif dari pemeriksaan genetik yaitu

terdapat adanya mutasi genetik yang menyebabkan Kardiomiopati Aritmogenik.5

Berdasarakan Kriteria Padua, diagnosis dari setiap variasi fenotope dari

Kardiomiopati Aritmogenik membutuhkan minimal satu kriteria dari kategori 1

(kelainan morfologi dan fungsi ventrikel) atau kategori 2 (kelainan stuktural

miokardium) baik kriteria mayor maupun minor.5,18 Diagnosa Kardiomiopati

Ventrikel Kiri Aritmogenik ditegakkan apabila pasien memiliki kelainan struktural

(dengan atau tanpa morfo-fungsional) pada ventrikel kiri ditambah adanya bukti

mutasi genetik pada gen yang menyebabkan Kardiomiopati Aritmogenik tanpa

keterlibatan dari ventrikel kanan.5

Tabel 4. Kriteria Padua untuk Diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik5,18

Kategori Ventrikel Kanan Ventrikel Kiri

(Perbaruan dari Kriteria Diagnosis ITF 2010) (Kriteria Diagnosis Baru)

I. Kelainan Berdasarkan ekokardiografi, CMR, atau Berdasarkan ekokardiografi, CMR, atau

Morfologi angiografi angiografi

dan Fungsi Kriteria Mayor Kriteria Mayor

Ventrikel  Akinesia, Diskinesia, atau  Disfungsi sistolik global ventrikel

Penonjolan ventrikel kanan kiri (penurunan ejeksi fraksi

Regional ditambah salah satu ventrikel kiri atau penurunan

dibawah ini Global Longitudinal Strain

- Dilatasi global ventrikel kanan berdasarkan ekokardiografi),

(penambahan volume akhir dengan atau tanpa dilatasi ventrikel

diastolik ventrikel kanan kiri (penambahan volume akhir

berdasarkan nomogram tes diastolik ventrikel kiri berdasarkan

34

Kategori Ventrikel Kanan Ventrikel Kiri

(Perbaruan dari Kriteria Diagnosis ITF 2010) (Kriteria Diagnosis Baru)

pencitraan) nomogram tes pencitraan untuk

- Disfungsi sistolik global usia, jenis kelamin, dan area

ventrikel kanan (penurunan permukaan tubuh)

ejeksi fraksi ventrikel kanan Kriteria Minor

berdasarkan nomogram tes  Hipokinesia atau akinesia regional

pencitraan) dari dinding ventrikel kiri, septum

Kriteria Minor ventrikel kiri, atau keduanya

 Akinesia, Diskinesia, atau

Aneurisma dari dinding ventrikel

kanan

II. Kelainan Berdasarkan CE-CMR Berdasarkan CE-CMR

Struktural Kriteria Mayor Kriteria Mayor

Miokardium  Pola LGE transmural (pola stria)  Pola LGE LV (pola stria) pada lebih

pada lebih dari sama dengan 1 dari sama dengan 1 segmen Bull’s

bagian ventrikel kanan (inlet, outlet, Eye (pada 2 tampilan orthogonal)

dan apeks pada 2 tampilan dari dinding ventrikel kiri

orthogonal) (subepikardium atau

Berdasarkan Biopsi Endomiokardium midmiokardium), septum ventrikel

Kriteria Mayor kiri, atau keduanya (dengan

 Penggantuan fibrosa dari pengecualian septal junctional LGE)

miokardium pada lebih dari sama

dengan 1 sampel dengan atau tanpa

jaringan lemak

III. Kriteria Mayor Kriteria Minor

Kelainan  Inversi gelombang T pada sadapan  Inversi gelombang T pada sadapan

Repolarisasi prekordial kanan (V1, V2, dan V3) prekordial kiri (V4-V6) (tanpa
35

Kategori Ventrikel Kanan Ventrikel Kiri

(Perbaruan dari Kriteria Diagnosis ITF 2010) (Kriteria Diagnosis Baru)

atau lebih pada individu dengan disertai adanya LBBB komplit)

perkembangan pubertas sempurna

(tanpa disertai adanya RBBB

komplit)

Kriteria Minor

 Inversi gelombang T pada sadapan

V1 dan V2 pada individu dengan

perkembangan pubertas sempurna

(tanpa disertai adanya RBBB

komplit)

 Inversi gelombang T pada sadapan

V1, V2, V3, dan V4 pada individu

dengan perkembangan pubertas

sempurna dengan disertai adanya

RBBB komplit

IV. Kriteria Minor Kriteria Minor

Kelainan  Terdapat gelombang Epsilon  Voltase kompleks QRS yang renah

Depolarisasi (adanya sinyal amplitude rendah (<0.5 mV puncak ke puncak) pada

antara akhir kompleks QRS ke awal sadapan anggota tubuh (tanpa

dari gelombang T) pada sadapan disertai adanya obesitas, emfisema

prekordial kanan (V1-V3) atau efusi pericardium)

 Aktivasi terminal durasi kompleks

QRS lebih dari sama dengan 55 ms

diukur dari nadir gelombang S ke

akhir dari QRS, termasuk R’ pada

sadapan V1,V2, atau V3 (tanpa

36

Kategori Ventrikel Kanan Ventrikel Kiri

(Perbaruan dari Kriteria Diagnosis ITF 2010) (Kriteria Diagnosis Baru)

disertai adanya RBBB komplit)

V. Aritmia Kriteria Mayor Kriteria Minor

Ventrikel  Ekstrasistol ventrikel yang sering  Ekstrasistol ventrikel yang sering

(>500 per 24 jam), terdapat (>500 per 24 jam), terdapat

Takikardia Ventrikular non- Takikardia Ventrikular non-

sustained atau sustained dengan sustained atau sustained dengan

morfologi LBBB morfologi RBBB (tidak termasuk

Kriteria Minor pola fascicular)

 Ekstrasistol ventrikel yang sering

(>500 per 24 jam), terdapat

Takikardia Ventrikular non-

sustained atau sustained dengan

morfologi LBBB dan aksis inferior

(pola RVOT)

VI. Riwayat Kriteria Mayor

Keluarga/  Kardiomiopati Aritmogenik terkonfirmasi pada keluarga tingkat pertama yang

Genetika memenuhi kriteria diagnosis

 Kardiomiopati Aritmogenik terkonfirmasi secara patologis dari hasil otopsi atau

pembedahan pada keluarga tingkat pertama

 Identifikasi adanya mutasi genetik yang patogen atau curiga patogen pada

Kardiomiopati Aritmogenik pada pasien yang dalam pemantauan

Kriteria Minor

 Riwayat Kardiomiopati Aritmogenik pada keluarga tingkat pertama dimana tidak

memungkinkan untuk menentukan bahwa anggota keluarga memenuhi kriteria

diagnosis

 Adanya kematian mendadak pada usia muda (<35 tahun) karena kecurigaan
37

Kategori Ventrikel Kanan Ventrikel Kiri

(Perbaruan dari Kriteria Diagnosis ITF 2010) (Kriteria Diagnosis Baru)

Kardiomiopati Aritmogenik pada keluarga tingkat pertama

 Kardiomiopati Aritmogenik terkonfirmasi secara patologis atau dengan kriteria

diagnosis pada keluarga tingkat kedua

Kardiomiopati Dilatasi merupakan kondisi yang paling sering menjadi

diagnosa banding dari Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik karena memiliki

fitur fenotipe yang serupa yaitu adanya disfungsi sistolik ventrikel kiri dan fibrosis

miokardium. Pola remodelling yang khas pada Kardiomiopati Ventrikel Kiri

Aritmogenik adalah adanya ventrikel kiri yang hipokinetik (atau normokinetik) tanpa

disertai adanya dilatasi ruang jantung. Sedangkan Kardiomiopati Dilatasi memiliki

ciri khas yang ditandai dengan adanya dilatasi ventrikel kiri yang signifikan dan

disfungsi sistolik ventrikel kiri. Selain itu LGE juga terdeteksi pada kurang dari 50%

kasus Kardiomiopati Dilatasi namun 100% ditemukan pada kasus Kardiomiopati

Ventrikel Kiri Aritmogenik. Distribusi dari LGE dari Kardiomiopati Ventrikel Kiri

Aritmogenik melibatkan daerah subepicardial inferolateral namun pada

Kardiomiopati Dilatasi melibatkan segmen mid-mural septal.18

38

Gambar 11. Remodelling Ventrikel Kiri dan Distribusi Regional dari LGE pada

Kardiomiopati Aritmogenik dan Kardiomiopati Dilatasi18

39

Disfungsi sistolik ventrikel kiri pada Kardiomiopati Ventrikel Kiri

Aritmogenik dapat menjadi berat pada fase lanjut sebagai hasil dari progresi penyakit

dengan bertambahnya area LGE yang mempengaruhi beberapa segmen dari dinding

dan septum ventrikel kiri.18

Tabel 5. Perbedaan Antara Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik dengan

Kardiomiopati Dilatasi8,18

Parameter Kardiomiopati Ventrikel Kiri Kardiomiopati Dilatasi

Aritmogenik

Pola Keturunan > 50% (Autosomal Dominan, Autosomal  35% (Autosomal Dominan)

Resesif)

Latar Belakang Mutasi pada gen yang menyusun protein Mutasi pada gen yang menyusun

Genetik desmosomal, phospholamban (PLN) dan sitoskeleton, sarkomer otot dan protein

Predominan filamin C (FLN-C) yang melapisi inti sel

Manifestasi Klinis Palpitasi, sinkop dan henti jantung Gagal jantung, palpitasi dan henti jantung

Utama

Abnormalitas EKG Voltase gelombang QRS yang pendek Hipertrofi ventrikel kiri dengan pola strain

pada sadapan anggota gerak, inversi pada segmen ST, LBBB

gelombang T pada sadapan inferolateral

Pencitraan Ventrikel kiri yang hipokinetik tanpa Ventrikel kiri yang hipokinetik dan

Ekokardiografi dan disertai dilatasi dengan adanya LGE yang dilatasi tanpa disertai atau adanya LGE

CMR luas (non-ischemic, subepikardial, yang bersifat patchy (non-ischemic, mid-

inferolateral), adanya abnormalitas gerak myocardial, septal), adanya abnormalitas

dinding regional, adanya disfungsi sistolik gerak dinding regional namun lebih

ventrikel kiri yang berkaitan dengan LGE jarang, adanya disfungsi sistolik ventrikel

kiri yang tidak berkaitan dengan LGE

Histopatologi Adanya penggantian fibrofatty pada Kelainan non spesifik pada miokardium
40

Parameter Kardiomiopati Ventrikel Kiri Kardiomiopati Dilatasi

Aritmogenik

miokardium disertai dengan atau tanpa fibrosis

Tipe dari Aritmia Ekstrasistole ventrikel, takikardia Ekstrasistole ventrikel, takikardia

Ventrikel ventrikel non-sustained dan sustained ventrikel non-sustained (pola RBBB),

monomorphic (dengan pola RBBB, pola takikardia ventrikel sustained dan fibrilasi

LBBB dan RBBB pada jenis ventrikel (namun jarang)

biventricular), fibrilasi ventrikel

Mekanisme Re-entri terkait jaringan parut Re-entri terkait jaringan parut maupun

Takikardia fungsional

Ventrikel

Origin dari Subepikardial inferolateral dinding Septum intramural

Takikardia ventrikel kiri

Ventrikel

Strategi tatalaksana Kardiomiopati Ventrikel Kiri Aritmogenik yang tepat

sampai saat ini masih belum tegak. Pembatasan aktivitas olahraga dan terapi beta-

bloker profilaksis diindikasikan untuk mencegah aritmia ventrikel yang disebabkan

oleh sistem saraf adrenergik. Pemetaan dan ablasi kateter dari takikardia ventrikel

yang terkait dengan jaringan parut dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan

epikardial melalui ruang pericardium untuk mencapai sirkuit re-entri yang berada di

lapisan luar ventrikel kiri. Sampai saat ini, hanya implantasi dari ICD yang terbukti

dapat mencegah kematian jantung mendadak dengan memotong aritmia ventrikel

yang berpotensi mengancam nyawa.18

41

2.5. Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

2.5.1. Definisi Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik, dikenal juga dengan istilah

Displasia Ventrikel Kanan Aritmogenik, adalah penyakit otot jantung yang ditandai

dengan adanya instabilitas kelistrikan jantung yang disebabkan oleh atrofi fibrofatty

pada miokardium ventrkel kanan.23 Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

adalah penyakit otot jantung yang diturunkan yang ditandai adanya penggantian

miokardium secara progresif menjadi jaringan fibrofatty yang dapat menjadi substrat

tercetusnya aritmia ventrikel dan kematian jantung mendadak.8

2.5.2. Sejarah Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

Istilah Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik pertama kali

diperkenalkan pada tahun 1977 oleh Fontaine et al. melalui sebuah laporan yang

mendeskripsikan enam orang pasien dengan takikardia ventrikel sustained yang tidak

memiliki penyakit jantung yang jelas dan resisten terhadap obat anti-aritmia.

Laporan-laporan terdahulu menekankan keterlibatan yang terlokalisasi pada ventrikel

kanan, namun saat ini jelas bahwa Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik dapat

melibatkan ventrikel kanan dan/atau ventrikel kiri dan dapat menyebabkan gagal

jantung bi-ventrikel.4

Istilah Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik digunakan oleh para

peneliti pada masa pra-genetik dan pra-cardiac magnetic resonance untuk

menggambarkan adanya suatu penyakit baru pada otot jantung yang secara dominan
42

memengaruhi ventrikel kanan, dan ditandai dengan adanya aritmia ventrikel maligna.

Studi-studi selanjutnya, baik melalui studi otopsi, studi korelasi genotipe-fenotipe,

dan meningkatnya penggunaan CE-CMR menunjukkan bahwa penggantian jaringan

fibrofatty pada miokardium bukan hanya melibatkan ventrikel kanan saja namun juga

ventrikel kiri sehingga istilah Kardiomiopati Aritmogenik dinilai lebih

merepresentasikan penyakit tersebut.5

2.5.3. Epidemiologi Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik merupakan penyebab utama

kematian mendadak pada individu yang berusia kurang dari 30 tahun dan ditemukan

pada 20% kematian mendadak pada usia muda. Kardiomiopati Ventrikel Kanan

Aritmogenik juga merupakan penyebab dari kematian mendadak pada atlet. 4

Prevalensi dari Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik adalah 1 dari 5000

orang pada populasi umum sampai 1 dari 2000 pada populasi negara Eropa seperti

Italia dan Jerman. Kurang lebih 50% pasien dengan Kardiomiopati Ventrikel Kanan

Aritmogenik memiliki riwayat keluarga.3

2.5.4. Etiologi Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik secara umum ditransmisikan

secara keturunan melalui pola autosomal dominan, dan didapatkan pula beberapa pola

autosomal resesif.3 Predileksi familial dari penyakit ini pertama kali ditemukan oleh

Marcus et al pada tahun 1982 melalui studinya yang menggambarkan 24 kasus

Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik, dua dalam satu keluarga yang sama. 4
43

Sebagian besar pasien dengan Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik memiliki

satu atau lebih varian patogen dari gen yang menyusun protein desmosomal sehingga

penyakit ini dikatakan sebagai penyakit pada desmosome atau desmosopathy.6

Terdapat tujuh gen yang teridentifikasi berhubungan dengan Kardiomipati

Ventrikel Kanan Aritmogenik, antara lain: plakoglobin (JUP), desmoplakin (DSP),

plakophilin-2 (PKP2), desmoglein-2 (DSG2), desmocolin-2 (DSC2), transforming

growth factor beta-3 (TGF3) dan TMEM43.24 Selain disebabkan karena faktor

genetika, teori disontogenetik, degeneratif, infeksi atau inflamasi, apoptosis, dan

trans-diferensiasi miosit telah diajukan menjadi penyebab ataupun faktor lingkungan

yang memfasilitasi ekspresi genetika.4

Teori disontogenik merupakan teori terdahulu yang menyebutkan bahwa

Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik adalah bentuk ringan dari anomali Uhl,

hipoplasia kongenital dari miokardium ventrikel kanan yang muncul pada anak-anak

dalam bentuk gagal jantung kongestif. Teori degeneratif menyebutkan bahwa

Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik merupakan akibat dari kematian miosit

yang disebabkan oleh defek metabolik atau ultra-struktural yang diturunkan.4

Teori infeksi atau inflamasi menyatakan bahwa Kardiomiopati Ventrikel

Kanan Aritmogenik disebabkan karena miokarditis karena pada spesimen histologi

seringkali ditemukan infiltrat inflamasi. Teori apoptosis didukung oleh temuan

apoptosis dan tingginya kadar CPP-32, cysteine protease yang dibutuhkan untuk
44

apoptosis. Teori trans-diferensiasi berdasarkan pada hipotesa bahwa sel-sel

miokardium dapat berubah dari jaringan otot menjadi jaringan adiposa.4

2.5.5. Diagnosis Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

Baku emas diagnosa Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik adalah

ditemukannya penggantian fibrofatty secara transmural pada miokardium ventrikel

kanan secara histologi pada hasil otopsi, bedah atau biopsi endomiokardium. Akan

tetapi, diagnosa dengan biopsi endomiokardium pada penyakit ini sulit karena

sifatnya yang segmental dan jarangnya keterlibatan area septum interventricular.

Spesimen biopsy juga tidak dapat menunjukkan keterlibatan transmural. Sekelompok

ahli mengadakan konsensus untuk menyusun kriteria diagnosa penyakit ini karena

tidak mudah dalam diagnosa penyakit ini.4,7

Pada tahun 1994, sebuah gugus tugas Kardiomiopati Ventrikel Kanan

Aritmogenik yang berisi para ahli mengajukan suatu kriteria diagnosis yang

berdasarkan pada identifikasi kelainan struktural adanya penggantian jaringan lemak

atau fibrofatty pada miokardium ventrikel kanan, perubahan EKG, aritmia yang

berasal dari ventrikel kanan dan riwayat keluarga. Diagnosa displasia ventrikel kanan

dapat dipenuhi apabila memenuhi dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor dan dua

kriteria minor atau empat kriteria minor.7

45

Tabel 6. Kriteria Diagnosis Displasia Ventrikel Kanan berdasarkan Gugus Tugas

Tahun 19947

Kriteria Diagnosis Displasia Ventrikel Kanan (Gugus Tugas Tahun 1994)

I. Disfungsi global dan atau regional dan perubahan struktural

Kriteria Mayor Adanya dilatasi berat dan penurunan ejeksi fraksi ventrikel kanan dengan tanpa keterlibatan

ventrikel kiri (atau hanya keterlibatan ringan)

Aneurisma ventrikel kanan yang terlokalisasi (area akinetik atau diskinetik dengan

penonjolan saat diastol)

Dilatasi berat ventrikel kanan yang bersifat segmental

Kriteria Minor Dilatasi global ventrikel kanan yang ringan dan atau penurunan ejeksi fraksi dengan

ventrikel kiri yang normal

Dilatasi ringan ventrikel kanan yang segmental

Hipokinesia ventrikel kanan yang bersifat regional

II. Karakteristik jaringan dinding

Kriteria Mayor Penggantian jaringan fibrofatty pada miokardium dari biopsi endomiokardium

III. Kelainan repolarisasi

Kriteria Minor Gelombang T inversi pada sadapan prekordial kanan (V2 dan V3) pada individu yang

berusia lebih dari 12 tahun tanpa disertai RBBB

IV. Kelainan depolarisasi atau konduksi

Kriteria Mayor Adanya gelombang Epsilon atau prolongasi terlokalisasi (>110 ms) pada kompleks QRS di

sadapan prekordial kanan (V1-V3)

Kriteria Minor Potensial lambat

V. Aritmia

Kriteria Minor Takikardia ventrikel tipe LBBB dari hasil EKG, holter, atau tes uji latih

Adanya ekstrasistol ventrikel yang sering (lebih dari 1000 per 24 jam) berdasarkan hasil

holter

VI. Riwayat keluarga

Kriteria Mayor Riwayat keluarga terkonfirmasi berdasarkan otopsi atau bedah

46

Kriteria Minor Riwayat keluarga dengan kematian mendadak usia muda (<35 tahun) karena kecurigaan

displasia ventrikel kanan

Riwayat keluarga berdasarkan diagnose klinis dari kriteria ini

Pedoman gugus tugas tahun 1994 disusun berdasarkan kasus yang bergejala

dan studi yang melakukan inklusi pasien dengan kematian jantung mendadak, atau

disebut pasien-pasien yang sudah mengalami spektrum akhir dari penyakit, sehingga

kriteria 1994 tersebut dinilai sangat spesifik, namun tidak sensitif untuk penyakit

pada fase awal. Sehingga pada tahun 2010, gugus tugas Kardiomiopati Ventrikel

Kanan Aritmogenik melakukan revisi dari kriteria diagnosis dengan menambahkan

keilmuan baru dan teknologi terbaru untuk meningkatkan sensitivitas diagnosis dan

mempertahankan spesifisitas diagnosis.24

Tabel 7. Kriteria Diagnosis Modifikasi Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

berdasarkan Gugus Tugas Tahun 2010.24

Kriteria Diagnosis Modifikasi Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik (Gugus Tugas Tahun 2010)

I. Disfungsi global dan atau regional dan perubahan struktural

Kriteria Mayor Berdasarkan Ekokardiografi 2D:

 Akinesia, diskinesia, atau aneurisma regional ventrikel kanan

 Dan satu dari dibawah ini (diukur pada akhir diastol):

- PLAX RVOT  32 mm (koreksi berdasarkan ukuran tubuh [PLAX/BSA] 

19 mm/m2)

- PSAX RVOT  36 mm (koreksi berdasarkan ukuran tubuh [PSAX/BSA] 

21 mm/m2)

- Perubahan area fraksional  33%

47

Berdasarkan MRI:

 Akinesia atau diskinesia regional ventrikel kanan atau kontraksi ventrikel kanan

yang disinkroni

 Dan satu dari dibawah ini:

- Rasio dari volume akhir diastolik ventrikel kanan terhadap area permukaan

tubuh  110 mL/m2 (laki-laki) atau  100 mL/m2 (perempuan)

- Ejeksi fraksi ventrikel kanan  40%

Berdasarkan angiografi ventrikel kanan

 Akinesia, diskinesia, atau aneurisma regional ventrikel kanan

Kriteria Minor Berdasarkan Ekokardiografi 2D:

 Akinesia, atau diskinesia regional ventrikel kanan

 Dan satu dari dibawah ini (diukur pada akhir diastol):

- PLAX RVOT  29 sampai < 32 mm (koreksi berdasarkan ukuran tubuh

[PLAX/BSA]  16 sampai < 19 mm/m2)

- PSAX RVOT  32 sampai < 36 mm (koreksi berdasarkan ukuran tubuh

[PSAX/BSA]  18 sampai < 21 mm/m2)

- Perubahan area fraksional > 33% sampai  40%

Berdasarkan MRI:

 Akinesia atau diskinesia regional ventrikel kanan atau kontraksi ventrikel kanan

yang disinkroni

 Dan satu dari di bawah ini:

- Rasio dari volume akhir diastolik ventrikel kanan terhadap area permukaan

tubuh  100 sampai < 110 mL/m2 (laki-laki) atau  90 sampai < 100 mL/m2

(perempuan)

- Ejeksi fraksi ventrikel kanan > 40% sampai  45%

II. Karakteristik jaringan dinding

Kriteria Mayor Miosit residual <60% dari analisa morfometrik (atau <50% apabila menggunakan estimasi)

dengan penggantian jaringan fibrosa pada dinding miokardium ventrikel kanan pada  1
48

sampel, dengan atau tanpa penggantian jaringan lemak pada biopsy endomiokardium

Kriteria Minor Miosit residual 60-75% dari analisa morfometrik (atau 50-65% apabila menggunakan

estimasi) dengan penggantian jaringan fibrosa pada dinding miokardium ventrikel kanan

pada  1 sampel, dengan atau tanpa penggantian jaringan lemak pada biopsy

endomiokardium

III. Kelainan repolarisasi

Kriteria Mayor Gelombang T inversi pada sadapan prekordial kanan (V1,V2, dan V3) atau lebih pada

individu berusia > 14 tahun (tanpa disertai adanya RBBB komplit dengan QRS  120 ms)

Kriteria Minor  Gelombang T inversi pada sadapan V1 dan V2 pada individu berusia > 14 tahun

(tanpa disertai RBBB) atau pada V4, V5, atau V6

 Gelombang T inversi pada sadapan V1, V2, V3, dan V4 pada individu berusia >

14 tahun dengan adanya RBBB komplit

IV. Kelainan depolarisasi atau konduksi

Kriteria Mayor Adanya gelombang epsilon (sinyal beramplitudo rendah diantara akhir kompleks QRS dan

awal dari gelombang T) pada sadapan prekordial kanan (V1 sampai V3)

Kriteria Minor  Potensial lambat pada SAECG pada  1 dari 3 parameter dengan tidak adanya

durasi QRS yang  110 ms pada EKG standar

 Durasi QRS terfiltrasi (fQRS)  114 ms

 Durasi terminal QRS < 40V (durasi sinyal amplitudo rendah 38 ms)

 Root-mean-square voltase dari terminal 40 ms  20V

 Durasi aktivasi terminal dari QRS  55 ms dihitung dari nadir gelombang S ke

akhir dari QRS termasuk R’ pada V1, V2 atau V3 tanpa adanya RBBB komplit

V. Aritmia

Kriteria Mayor Takikardia ventrikel nonsustained atau sustained dengan morfologi LBBB dengan aksis

superior (QRS negatif atau indeterminate di sadapan II, II, dan aVF dan positif di sadapan

aVL)

Kriteria Minor  Takikardia ventrikel nonsustained atau sustained dengan konfigurasi RV outflow,

morfologi LBBB dengan aksis inferior (QRS positif di sadapan II, III, dan aVF
49

dan negatif di sadapan aVL) atau aksis tidak diketahui

 > 500 ekstrasistol ventrikel per 24 jam (dari Holter)

VI. Riwayat keluarga

Kriteria Mayor  Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik terkonfirmasi pada keluarga derajat

pertama yang memenuhi kriteria gugus tugas

 Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik terkonfirmasi secara patologis

melalui otopsi atau pembedahan pada keluarga derajat pertama

 Identifikasi adanya mutasi patogen yang berhubungan atau kemungkinan

berhubungan dengan Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik pada pasien

yang sedang dievaluasi

Kriteria Minor  Riwayat Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik pada keluarga derajat

pertama dimana tidak memungkinkan untuk menentukan apakah anggota

keluarga tersebut memenuhi kriteria gugus tugas

 Kematian mendadak usia muda (usia < 35 tahun) karena kecurigaan

Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

 Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik terkonfirmasi secara patologis atau

melalui kriteria gugus tugas pada keluarga derajat dua

Pada kriteria diagnosis yang diperbarui tahun 2010, terdapat klasifikasi baru

dalam diagnosa Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik yaitu diagnosa definite

apabila memenuhi 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor atau 4

kriteria minor dari kategori yang berbeda, diagnosa borderline apabila memenuhi 1

kriteria mayor dan 1 kriteria minor atau 3 kriteria minor dari kategori yang berbeda,

dan diagnosa possible apabila memenuhi 1 kriteria mayor atau 2 kriteria minor dari

kategori yang berbeda.24

50

Pada tahun 2020, kriteria Padua disusun sebagai pembaruan dari kriteria

diagnosis gugus tugas 2010 dengan memperkenalkan metode karakteristik jaringan

dengan menggunakan CE-CMR untuk mendeteksi adanya penggantian jaringan

fibrofatty pada miokardium di kedua ventrikel serta tambahan kriteria EKG, termasuk

kelainan depolarisasi dan repolarisasi serta aritmia ventrikel yang spesifik terhadap

keterlibatan ventrikel kiri. Berdasarkan kriteria Padua, Kardiomiopati Ventrikel

Kanan Aritmogenik (varian dominan kanan) dapat didiagnosa apabila pasien

memenuhi kriteria definite, borderline, atau possible pada kriteria ventrikel kanan

tanpa adanya keterlibatan ventrikel kiri. Adapun diagnosa definite, borderline, atau

possible varian biventricular memerlukan terpenuhinya  1 kriteria morfofungsional

dan atau struktural pada kriteria ventrikel kanan dan ventrikel kiri.5

Gambar 12. Gelombang Epsilon dan Inversi Gelombang T6

Diagnosa Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik harus selalu

dipertimbangkan pada: pasien dengan keluhan berdebar dan/atau sinkop terkait

51

latihan fisik, penyintas kematian jantung mendadak (terutama saat latihan fisik) dan

individu dengan irama prematur ventrikel yang sering (>500 dalam 24 jam) dan atau

takikardia ventrikel dalam morfologi LBBB tanpa disertai adanya penyakit jantung

lainnya.6

Gambar 13. Durasi Aktivasi Terminal6

Salah satu gangguan depolarisasi dan konduksi yang terjadi pada

Kardiomiopati Aritmogenik adalah pemanjangan durasi aktivasi terminal (Terminal

Activation Duration/TAD) yang diukur dari nadir gelombang S sampai akhir

depolarisasi. Durasi aktivasi terminal  55 ms pada sadapan kanan (V1-V3)

didefinisikan sebagai pemanjangan durasi aktivasi terminal. Durasi aktivasi terminal

yang memanjang dapat membantu membedakan Kardiomiopati Ventrikel Kanan

52

Aritmogenik dari Takikardia Ventrikel yang berasal dari Right Ventricular Outflow

Tract (RVOT-VT).6

Berdasarkan kriteria Padua, pasien dengan kecurigaan Kardiomiopati

Aritmogenik berdasarkan riwayat keluarga, gejala, kelainan EKG, aritmia ventrikel,

atau pencitraan harus menjalani evaluasi non-invasif dengan EKG 12 sadapan,

ekokardiografi, tes uji latih beban, dan pemantauan Holter 24 jam. Kelainan morfo-

fungsional ventrikel dan perubahan struktural jaringan miokardium secara rutin

diperiksa dengan menggunakan CE-CMR. Ekokardiografi transtorakal merupakan

modalitas awal dalam evaluasi pasien dengan kecurigaan Kardiomiopati

Aritmogenik. Kateterisasi jantung diindikasikan apabila pengukuran saturasi oksigen

dibutuhkan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit jantung kongenital dengan

pirau kiri ke kanan apabila hasil CMR tidak konklusif. Skrining genetik dilakukan

untuk mencari defek genetik yang menyebabkan Kardiomiopati Aritmogenik.

Berdasarkan pemeriksaan molekular genetik, penyakit ini dapat dibedakan menjadi

desmosomal dan non-desmosomal. Apabila hasil genetik negatif, evaluasi lebih lanjut

pada fenotipe yang menyerupai harus dilakukan seperti kelainan kongenital seperti

pirau kiri ke kanan atau anomali Ebstein maupun kelainan didapat seperti

kardiomiopati dilatasi, sarcoidosis jantung, miokarditis, hipertensi arteri pulmonal

atau penyakit Chagas.5

53

Gambar 14. Alur Diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik5

2.6. Tatalaksana Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik

Perjalanan klinis dari Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik ditandai

dengan munculnya kejadian aritmia yang dapat menyebabkan kematian mendadak

dan gangguan dari fungsi sistolik bi-ventrikel yang dapat menyebabkan kematian

karena gagal jantung. Prognosis pada pasien dengan Kardiomiopati Ventrikel Kanan

Aritmogenik bergantung pada keparahan aritmia dan disfungsi ventrikel, 3 Tujuan dari

tatalaksana Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik adalah untuk mencegah

54

kejadian aritmia maligna dan kematian jantung mendadak serta memperbaiki kualitas

hidup dengan menurunkan gejala aritmia dan gagal jantung.3,25

Gambar 15. Stratifikasi Prognosis Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik3

55

Tujuan terpenting dari tatalaksana klinis Kardiomiopati Aritmogenik

mencakup: (1) menurunkan angka mortalitas, baik kematian jantung mendadak akibat

aritmia maupun kematian akibat gagal jantung, (2) mencegah progresi penyakit yang

menyebabkan disfungsi ventrikel kanan, ventrikel kiri, atau keduanya, (3)

menurunkan gejala dan meningkatkan kualitas hidup dengan menurunkan atau

menekan gejala palpitasi, rekurensi takikardia ventrikel atau kejutan defibrilasi pada

alat defibrillator kardioverter implan dan (4) menurunkan gejala gagal jantung serta

meningkatkan kapasitas latihan.26,27

Gambar 16. Bagan Tatalaksana Klinis Kardiomiopati Aritmogenik26

Tatalaksana Kardiomiopati Aritmogenik mencakup modifikasi gaya hidup,

terapi medikamentosa, ablasi kateter, pemasangan alat defibrilator kardioverter

56

implan, serta transplantasi jantung.26 Pasien dengan Kardiomiopati Aritmogenik

Ventrikel Kanan juga akan menjalani pemantauan seumur hidup. Evaluasi

kardiovaskular termasuk EKG 12-sadapan, ekokardiografi, pemantauan holter 24

jam, dan tes uji latih harus dikerjakan secara regular setiap 1-2 tahun tergantung pada

usia, gejala dan keparahan penyakit pada pasien yang bergejala dan setiap 2-3 tahun

pada pasien dengan karier genetik dan anggota keluarga.27

2.6.1. Modifikasi Gaya Hidup dan Partisipasi Olahraga

Modifikasi gaya hidup harus dilakukan sebelum memberikan terapi pada

pasien dengan Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik. Olahraga berkaitan

dengan peningkatan risiko kematian mendadak sehingga harus dihindari.26 Olahraga

kompetitif dapat meningkatkan risiko kejadian kematian jantung mendadak sebanyak

lima kali pada remaja dan dewasa muda dengan Kardiomiopati Ventrikel Kanan

Aritmogenik.27 Latihan fisik merupakan salah satu dari faktor yang terpenting dalam

menentukan fenotipe penyakit dan dapat memicu aritmia yang mengancam nyawa

pada Kardiomiopati Aritmogenik.19

Pasien dengan Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik tidak

diperbolehkan untuk mengikuti olahraga kompetitif namun masih diperbolehkan

melakukan latihan fisik termasuk olahraga sebagai bagian dari pola hidup sehat

dengan catatan tidak mencapai kapasitas maksimal dan mewaspadai setiap gejala

palpitasi.25 Olahraga yang diperbolehkan adalah olahraga rekreasional dengan

intensitas rendah.27 Latihan fisik ketahanan dapat meningkatkan risiko takikardia

57

ventrikel atau fibrilasi ventrikel dan gagal jantung. 25,26 Latihan fisik ketahanan

didefinisikan sebagai olahraga dengan kebutuhan yang tinggi dan dinamis (>70% dari

konsumsi oksigen maksimal).19 Aktivitas olahraga yang berat harus dihindari pada

pasien dengan gejala maupun pada pasien asimptomatik yang memiliki mutasi

genetik patogen Kardiomiopati Aritmogenik.3

Gambar 17. Peran Olahraga Terhadap Kardiomiopati Aritmogenik19

Wanita dengan Kardiomiopati Aritmogenik diperbolehkan untuk menjalani

kehamilan namun wajib dilakukan evaluasi prekonsepsi terlebih dahulu untuk

58

melakukan stratifikasi risiko aritmia dan menentukan obat anti aritmia yang tepat

pada kondisi kehamilan.26

2.6.2. Terapi Medikamentosa

Tujuan dari terapi medikamentosa pada Kardiomiopati Aritmogenik adalah

untuk mengendalikan dimensi dan fungsi ventrikel, tatalaksana gejala kongesti dan

mencegah serta mengobati aritmia. Tatalaksana gagal jantung pada Kardiomiopati

Aritmogenik melibatkan dua aspek dari disfungsi miokardium yaitu gagal jantung kiri

dan gagal jantung kanan. Pada pasien dengan Kardiomiopati Aritmogenik dan

disfungsi ventrikel kanan yang simpomatik, pemberian penyekat ACE atau Reseptor

Angiotensin, penyekat beta, antagonis aldosterone dan diuretik dapat

dipertimbangkan dengan rekomendasi kelas IIa dan derajat bukti C berdasarkan

pedoman dari Heart Rhythm Society.6

Penyekat beta direkomendasikan pada seluruh pasien yang memiliki

gangguan klinis untuk pencegahan aritmia yang distimulasi secara adrenergik dan

menurunkan tegangan dinding ventrikel kanan.3,4,19 Literatur lain menyebutkan bahwa

penyekat beta direkomendasikan pada seluruh pasien dengan diagnosa Kardiomiopati

Aritmogenik tanpa memandang gejala dan manifestasi aritmia.19 Apabila ditemukan

aritmia (takikardia ventrikel nonsustained dan sustained, atau kompleks ventrikel

prematur yang sering dan rumit) atau gejala, tatalaksana awal dengan penyekat beta

harus dipertimbangkan.4 Selain itu, penyekat beta juga terbukti dapat mencegah

adanya aritmia supraventrikel yang dapat menyebabkan kejut defibrillator

59

kardioverter implan yang tidak tepat. Penyekat beta juga dapat mencegah aritmia

adrenergik, aritmia yang dipicu oleh latihan fisik dan remodelling ventrikel. Atas

alasan tersebut, penyekat beta direkomendasikan pada pasien dengan Kardiomiopati

Aritmogenik baik yang menggunakan defibrillator kardioverter implan maupun yang

tidak.6 Karena tidak ada studi yang membandingkan efek penyekat beta serta dosis

efektif, gugus tugas merekomendasikan penggunaan penyekat beta yang tidak

menyebabkan vasodilatasi dititrasi sampai maksimal dosis untuk usia dan jenis

kelamin.27

Pada pasien dengan aritmia ventrikel, terapi anti aritmia dapat digunakan

untuk mengendalikan gejala.6 Terapi dengan obat anti aritmia harus dipertimbangkan

untuk menurunkan beban aritmia pada pasien yang simptomatik. 19 Anti aritmia kelas-

III (amiodarone) dibutuhkan dalam kondisi aritmia ventrikel untuk menghilangkan

gejala meskipun tidak terbukti memberikan proteksi terhadap kematian jantung

mendadak.3 Amiodarone memiliki efek penyekat beta yang ringan dan karakteristik

anti aritmia yang efektif untuk terminasi aritmia ventrikel.3,4,25

Studi yang dilakukan oleh Wichter et al membandingkan efek obat anti

aritmia pada populasi Kardiomiopati Aritmogenik menyatakan bahwa sotalol 320-

480 mg/hari merupakan anti aritmia yang paling baik dalam tatalaksana takikardia

ventrikel. Berdasarkan studi tersebut, amiodarone memiliki efektivitas yang kurang

baik dan memiliki efek samping intra-kardiak pada jangka waktu panjang.28

Flecainide ditambahkan dengan sotalol atau metoprolol juga dapat menjadi strategi
60

dalam mengendalikan aritmia ventrikel pada pasien dengan Kardiomiopati Ventrikel

Kanan Aritmogenik yang refrakter terhadap satu jenis terapi dan atau ablasi kateter.25

Gambar 18. Rekomendasi Terapi Medikamentosa Kardiomiopati Aritmogenik6

Penggunaan obat anti-aritmia direkomendasikan sebagai terapi tambahan

terhadap defibrilator kardioverter implan pada pasien dengan Kardiomiopati

Ventrikel Kanan Aritmogenik dengan kejut defibrilator kardioverter implan yang

sering. Obat anti aritmia juga direkomendasikan sebagai terapi tambahan terhadap
61

ablasi kateter tanpa defibrilator kardioverter implan dengan takikardia ventrikel

dengan hemodinamik stabil namun rekurensi tinggi. Obat anti aritmia tidak rasional

diberikan pada pasien dengan Kardiomiopati Aritmogenik tanpa aritmia ventrikel

yang terdokumentasi.6

Gambar 19. Rekomendasi Terapi Medikamentosa Pada Disfungsi Ventrikel dan

Rekomendasi Antitrombotik dan Antikoagulan6

Pasien dengan Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik dapat memiliki

penyakit atrium dan menjadi predisposisi terjadinya takiaritmia atrium. Pemberian

terapi antikoagulan dapat memberikan manfaat pada pasien yang memiliki fibrillasi

atrium, thrombus intra-kardiak, atau tromboemboli sistemik atau vena. Pemberian

62

antikoagulan tidak memberikan manfaat tanpa adanya faktor-faktor tesebut.

Pemberian terapi antitrombotik dapat dipertimbangkan pada pasien dengan aneurisma

ventrikel kiri atau kanan.6

2.6.3. Terapi Ablasi Kateter

Ablasi kateter merupakan tatalaksana aritmia ventrikel dan memiliki bukti

yang cukup baik pada hampir seluruh bentuk kardiomiopati, terutama pada pasien

dengan jaringan parut iskemik dan kardiomiopati dilatasi idiopatik.6 Ablasi kateter

dari sirkuit re-entri merupakan opsi terapi non-farmakologis pada pasien

Kardiomiopati Aritmogenik karena takikardia ventrikel pada Kardiomiopati

Aritmogenik umumnya disebabkan karena macro re-entri terkait jaringan parut akibat

penggantian fibrofatty sehingga cocok untuk dilakukan pemetaan dan interupsi

dengan menggunakan ablasi kateter.26,27 Ablasi kateter merupakan opsi terapi untuk

pasien dengan kejadian takikardia ventrikel monomorfik yang menetap untuk

menurunkan kejadian takikardia ventrikel yang rekuren dan kejut defibrillator

kardioverter implan. Namun, ablasi kateter bersifat paliatif karena tingginya angka

rekurensi pasca ablasi sehingga tidak efektif dalam mencegah kematian jantung

mendadak.3,4,6

Ablasi kateter dapat dipandu dengan elektrofisiologi konvensional atau

pemetaan berdasarkan substrat. Ablasi linear dari lesi pada area jaringan parut akan

menyebabkan isolasi dari sirkuit re-entri. Pada kondisi takikardia ventrikel yang

rekuren dengan beban jaringan parut di ventrikel kanan yang besar dan karena pada
63

Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik terjadi displasia pada area yang sulit

diraih dengan pendekatan transvena, kombinasi ablasi endo-kardial dan epi-kardial

berdasarkan substrat dengan teknik dechanneling jaringan parut memberikan angka

keberhasilan jangka pendek dan jangka panjang yang tinggi.6,26,27

64

Gambar 20. Ablasi Kateter Takikardia Ventrikel pada Kardiomiopati Ventrikel

Kanan Aritmogenik3

2.6.4. Terapi Defibrilator Kardioverter Implan

Kematian jantung mendadak merupakan konsekuensi terberat dan yang

ditakutkan pada Kardiomiopati Aritmogenik. Pencegahan dari kematian jantung

mendadak memungkinkan dilakukan dengan defibrilator kardioverter implan dan hal

yang terpenting adalah menentukan risiko dari kematian jantung mendadak sehingga

klinisi dapat memberikan defibrillator kardioverter implan pada pasien yang tepat. 6

Terapi defibrilator kardioverter implan merupakan lini pertama pada pasien dengan

risiko tertinggi kematian jantung mendadak.26 Studi observasi secara konsisten

menyatakan bahwa terapi defibrilator kardioverter implant berhasil menghentikan

takiaritmia ventrikel yang mengancam nyawa dan memperbaiki luaran jangka

panjang pada pasien dengan Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik risiko

tinggi.27

Defibrilator kardioverter implan memiliki indikasi sesuai dengan kategori

risiko kematian jantung mendadak yang dimiliki pasien yang secara umum dibagi

menjadi tiga kategori risiko tinggi, sedang dan rendah. Kategori risiko tinggi

mencakup pasien dengan riwayat henti jantung karena fibrilasi ventrikel atau

takikardia ventrikel yang menetap. Kelompok ini memiliki risiko kejadian aritmia

yang mengancam nyawa > 10% per tahun dan paling mendapatkan manfaat dengan

terapi defibrilator kardioverter implan. Implantasi profilaksis defibrilator kardioverter

65

implan juga direkomendasikan pada pasien dengan disfungsi berat ventrikel kanan

(perubahan area fraksional ventrikel kanan  17% atau ejeksi fraksi ventrikel kanan 

35%).27

Kategori risiko rendah mencakup keluarga tanpa faktor risiko termasuk

didalamnya karier genetik yang menunjukkan kejadian aritmia maligna yang rendah

dalam pemantauan jangka panjang dan tidak membutuhkan terapi apapun. Kategori

risiko sedang mencakup pasien dengan lebih dari sama dengan satu faktor risiko

dengan estimasi kejadian aritmia yang mengancam nyawa pertahun sebesar 1-10%.

Sinkop, takikardia ventrikel non-sustained, disfungsi sedang ventrikel baik ventrikel

kanan (perubahan area fraksional ventrikel kanan 17-24% atau ejeksi fraksi ventrikel

kanan 36-40%) atau ventrikel kiri (ejeksi fraksi ventrikel kiri 36-45%) merupakan

faktor risiko mayor dan dapat menjadi justifikasi dalam penggunaan defibrilator

kardioverter implant profilaksis.27

Gambar 21. Alur Implantasi Defibrilator Kardioverter Implan27

66

Para ahli Heart Rhythm Society (HRS) pada tahun 2019 menyusun

rekomendasi terbaru penggunaan defibrilator kardioverter implan pada Kardiomiopati

Aritmogenik dengan prinsip awal yang sama yakni pengunaan defibrilator

kardioverter implant pada pasien dengan riwayat henti jantung dengan takikardia

ventrikel atau fibrillasi ventrikel, dengan tambahan rekomendasi pada pasien dengan

takikardia ventrikel yang menetap dengan hemodinamik tidak stabil sebagai

rekomendasi utama (rekomendasi kelas I, derajat bukti C). Pasien dengan sinkop

yang dicurigai karena aritmia ventrikel dan takikardia ventrikel menetap dengan

hemodinamik stabil juga dapat diberikan defibrilator kardioverter implan.6

Implantasi defibrilator kardioverter implan direkomendasikan juga pada

pasien dengan Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik yang memiliki faktor

risiko aritmia mayor ataupun minor dengan ketentuan rekomendasi IIa, derajat bukti

B apabila memenuhi tiga mayor, dua mayor dan dua minor atau satu mayor dan

empat minor serta rekomendasi IIb, derajat bukti B apabila memenuhi dua mayor,

satu mayor dan dua minor atau empat minor. Kriteria tersebut akan dibahas kemudian

dalam bagan rekomendasi penggunaan defibrilator kardioverter implan. Fungsi

Ventrikel kiri juga menjadi salah satu pertimbangan dalam penggunaan defibrilator

kardioverter implan.6

Sistem defibrilator kardioverter implan satu ruang direkomendasikan untuk

mengurangi insidensi komplikasi terkait lead terutama pada pasien usia muda.

Tambahan terapi resinkronisasi kardiak dapat dipertimbangkan pada pasien dengan

67

ejeksi fraksi  35% atau dengan kompleks QRS yang lebar dengan pola LBBB.

Transplantasi jantung menjadi upaya terakhir apabila pasien mengalami gagal jantung

yang tidak teratasi atau takiaritmia ventrikel yang tidak terkendali. Transplantasi

jantung direkomendasikan sebagai opsi terapi terakhir pada pasien Kardiomiopati

Ventrikel Kanan Aritmogenik dengan gagal jantung kongestif yang berat dan tidak

berespon dengan tatalaksana lain atau episode takikardia ventrikel atau fibrillasi

ventrikel yang berulang dan refrakter terhadap ablasi kateter dan atau terapi

defibrilator kardioverter implan.27 Ringkasan rekomendasi defibrilator kardioverter

implan pada Kardiomiopati Aritmogenik berdasarkan rekomendasi HRS terangkum

dalam Gambar 22.6

68

Gambar 22. Rekomendasi Defibrilator Kardioverter Implan HRS 20196

 BAB III

KESIMPULAN

Kardiomiopati Ventrikel Kanan Aritmogenik, yang saat ini berubah

terminologi menjadi Kardiomiopati Aritmogenik didefinisikan sebagai suatu penyakit

genetik otot jantung yang melibatkan ventrikel kanan, ventrikel kiri atau keduanya,

dengan ciri khas adanya jaringan parut miokardium (penggantian miokardium dengan

jaringan fibrosa atau fibrofatty) yang menyebabkan disfungsi ventrikel global dan

atau regional dengan kecenderungan terjadinya aritmia ventrikel terkait jaringan parut

yang mengancam nyawa tanpa mempertimbangkan keparahan dari disfungsi sistolik

ventrikel.5

Diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik harus selalu dipertimbangkan pada

pasien dengan keluhan berdebar dan/atau sinkop terkait latihan fisik, penyintas

kematian jantung mendadak (terutama saat latihan fisik) dan individu dengan irama

prematur ventrikel yang sering (>500 dalam 24 jam) dan atau takikardia ventrikel

dalam morfologi LBBB tanpa disertai adanya penyakit jantung lainnya.6

Baku emas diagnosa Kardiomiopati Aritmogenik adalah ditemukannya

penggantian fibrofatty transmural pada miokardium ventrikel kanan secara histologi

pada hasil otopsi, bedah atau biopsi endomiokardium. Kriteria diagnosis merupakan

landasan yang disepakati secara umum dalam menegakkan diagnosa Kardiomiopati

Aritmogenik.4,5,7,24 Kriteria diagnosis terkini dengan Kriteria Padua menggunakan

69
70

pendekatan multi-parameter yang mencakup kelainan struktur dan fungsi ventrikel,

temuan karakteristik jaringan, perubahan depolarisasi dan repolarisasi dalam

elektrokardiografi serta adanya aritmia ventrikel serta latar belakang familial atau

genetik untuk mendiagnosa Kardiomiopati Aritmogenik.5

Tatalaksana Kardiomiopati Aritmogenik memiliki tujuan dalam (1)

menurunkan angka mortalitas, baik kematian jantung mendadak akibat aritmia

maupun kematian akibat gagal jantung, (2) mencegah progresi penyakit yang

menyebabkan disfungsi ventrikel kanan, ventrikel kiri, atau keduanya, (3)

menurunkan gejala dan meningkatkan kualitas hidup dengan menurunkan atau

menekan gejala palpitasi, rekurensi takikardia ventrikel atau kejutan defibrilasi pada

alat defibrillator kardioverter implan dan (4) menurunkan gejala gagal jantung serta

meningkatkan kapasitas latihan.26,27 Tatalaksana Kardiomiopati Aritmogenik

mencakup perubahan gaya hidup dan membatasi partisipasi dalam olahraga,

tatalaksana medikamentosa, tatalaksana kateter ablasi dan tatalaksana defibrilator

kardioverter implan.26

Defibrilator kardioverter implan, melalui beberapa studi observasional

memiliki manfaat dalam tatalaksana Kardiomiopati Aritmogenik dan dapat mencegah

kejadian aritmia ventricular maligna dan memperbaiki luaran jangka panjang pada

pasien dengan Kardiomiopati Aritmogenik.27 Melakukan stratifikasi risiko kematian

jantung mendadak menjadi suatu langkah yang sebaiknya dilakukan oleh klinisi

sehingga pasien mendapatkan manfaat yang tepat dari penggunaan defibrilator

kardioverter implan.6
 DAFTAR PUSTAKA

1. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M,

Camm J, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with

ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart

J. 2015;36:2793–867.

2. Stiles MK, Wilde AAM, Abrams DJ, Ackerman MJ, Albert CM, Behr ER, et

al. 2020 APHRS/HRS expert consensus statement on the investigation of

decedents with sudden unexplained death and patients with sudden cardiac

arrest, and of their families. Hear Rhythm. 2021;18:e1–50.

3. Corrado D, Link MS, Calkins H. Arrhythmogenic Right Ventricular

Cardiomyopathy. Jarcho JA, editor. N Engl J Med. 2017;376:61–72.

4. Gemayel C, Pelliccia A, Thompson PD. Arrhythmogenic right ventricular

cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1773–81.

5. Corrado D, Perazzolo Marra M, Zorzi A, Beffagna G, Cipriani A, Lazzari M

De, et al. Diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy: The Padua criteria. Int

J Cardiol. 2020;319:106–14.

6. Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, Ackerman MJ, Calkins H, Darrieux

FCC, et al. 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk

stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Hear

Rhythm. 2019;16:e301–72.

71
72

7. McKenna WJ, Thiene G, Nava A, Fontaliran F, Blomstrom-Lundqvist C,

Fontaine G, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular

dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the Working Group Myocardial and

Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific

Council on Cardiomyopathies of the International Society. Heart.

1994;71:215–8.

8. Corrado D, van Tintelen PJ, McKenna WJ, Hauer RNW, Anastastakis A,

Asimaki A, et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy:

evaluation of the current diagnostic criteria and differential diagnosis. Eur

Heart J. 2020;41:1414–29.

9. Goldstein J. The right ventricle: What’s right and what’s wrong. Vol. 16,

Coronary Artery Disease. 2005. p. 1–3.

10. Haddad F, Hunt SA, Rosenthal DN, Murphy DJ. Right Ventricular Function in

Cardiovascular Disease, Part I. Circulation. 2008;117:1436–48.

11. Tretter JT, Redington AN. The Forgotten Ventricle? Circ Cardiovasc Imaging.

2018;11.

12. Wang JMH, Rai R, Carrasco M, Sam-Odusina T, Salandy S, Gielecki J, et al.

An Anatomical Review of the Right Ventricle. Transl Res Anat.

2019;17:100049.

13. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran

K, et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart

in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography. J Am

73

Soc Echocardiogr. 2010;23:685–713.

14. Gandjbakhch E, Redheuil A, Pousset F, Charron P, Frank R. Clinical

Diagnosis, Imaging, and Genetics of Arrhythmogenic Right Ventricular

Cardiomyopathy/Dysplasia. J Am Coll Cardiol. 2018;72:784–804.

15. te Riele ASJM, Tandri H, Sanborn DM, Bluemke DA. Noninvasive

Multimodality Imaging in ARVD/C. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8:597–

611.

16. Angelini A, Thiene G, Boffa GM, Calliaris I, Daliento L, Valente M, et al.

Endomyocardial biopsy in right ventricular cardiomyopathy. Int J Cardiol.

1993;40:273–82.

17. van der Voorn SM, te Riele ASJM, Basso C, Calkins H, Remme CA, van Veen

TAB. Arrhythmogenic cardiomyopathy: pathogenesis, pro-arrhythmic

remodelling, and novel approaches for risk stratification and therapy.

Cardiovasc Res. 2020;116:1571–84.

18. Corrado D, Basso C. Arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy. Heart.

2021;heartjnl-2020-316944.

19. Corrado D, Basso C, Judge DP. Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Circ Res.

2017;121:784–802.

20. Elliott PM, Anastasakis A, Asimaki A, Basso C, Bauce B, Brooke MA, et al.

Definition and treatment of arrhythmogenic cardiomyopathy: an updated

expert panel report. Eur J Heart Fail. 2019;21:955–64.

21. Mattesi G, Zorzi A, Corrado D, Cipriani A. Natural History of

74

Arrhythmogenic Cardiomyopathy. J Clin Med. 2020;9:878.

22. Austin KM, Trembley MA, Chandler SF, Sanders SP, Saffitz JE, Abrams DJ,

et al. Molecular mechanisms of arrhythmogenic cardiomyopathy. Nat Rev

Cardiol. 2019;16:519–37.

23. Basso C, Thiene G, Corrado D, Angelini A, Nava A, Valente M.

Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. Circulation.

1996;94:983–91.

24. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, et al.

Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia:

Proposed Modification of the Task Force Criteria. Eur Heart J. 2010;31:806–

14.

25. Li KHC, Bazoukis G, Liu T, Li G, Wu WKK, Wong SH, et al.

Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia (ARVC/D) in

clinical practice. J Arrhythmia. 2018;34:11–22.

26. Pilichou K, Thiene G, Bauce B, Rigato I, Lazzarini E, Migliore F, et al.

Arrhythmogenic cardiomyopathy. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:33.

27. Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RNW, Marchlinski FE, Anastasakis A,

et al. Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular

Cardiomyopathy/Dysplasia. Circulation. 2015;132:441–53.

28. Wichter T, Paul TM, Eckardt L, Gerdes P, Kirchhof P, Becker D, et al.

Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. Herz Kardiovaskulare

Erkrankungen. 2005;30:91–101.
75