PROPOSAL PENELITIAN

UJI BANDING PASIEN INFARK MIOKARD AKUT - ELEVASI SEGMENT ST

(IMA-EST) DENGAN RIWAYAT DIABETES MELLITUS DAN YANG BARU
TERDIAGNOSIS DIABETES MELLITUS PADA SAAT ADMISI TERHADAP
OUTCOMES PASIEN DI RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :
dr Hidayatullah Filman

Pembimbing :
Dr dr Abdul Hakim Alkatiri, SpJP (K)
dr Az Hafid Nashar, SpJP (K)
dr Akhtar Fajar Muzakkir, SpJP (K)
Dr dr Andi Alfian Zainuddin, MKM

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ......................................................................................... i
DAFTAR ISI ......................................................................................................ii
DAFTAR SINGAKATAN ............................................................................ ...iv
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... v
DAFTAR TABEL................................................................................................ vi
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian........................................................................................... 3
1.3.1 Tujuan Umum ......................................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ........................................................................................ 4
1.4 Hipotesis Penelitian ....................................................................................... 4
1.5 Manfaat Penelitian ......................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 6
2.1 Infark Miokard Akut ..................................................................................... 6
2.1.1 Definisi Infark Miokard Akut ................................................................. 5
2.1.2 Patofisiologi dan Faktor Risiko IMA ...................................................... 6
2.1.3 Diagnosis Infark Miokard Akut ............................................................ 13
2.1.4 Komplikasi Infark Miokard Akut .......................................................... 17
2.1.5 Kejadian Kardiovaskular Mayor ............................................................. 18
2.2 Diabetes Mellitus .......................................................................................... 24
2.2.1 Diabetes Mellitus dan Penyakit Jantung Koroner ...................................... 24
2.2.2 Diabetes Mellitus dan Sindrom Koroner Akut .......................................... 25
2.3 Prediabetes dan Infark Miokard Akut ...................................................................31
BAB III KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP ..................... 33
3.1 Kerangka Teori .............................................................................................. 33
3.2 Kerangka Konsep .......................................................................................... 34
BAB IV METODE PENELITIAN .................................................................. 35
4.1 Rancangan Penelitian .................................................................................... 35
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ....................................................................... 35
4.3 Populasi Penelitian ........................................................................................ 35
4.4 Sampel dan Cara Pengambilan Sampel ......................................................... 35
4.5 Perkiraan Jumlah Sampel .............................................................................. 36

ii
 4.6 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ......................................................................... 37
4.7 Izin Penelitian dan Ethical Clearance ............................................................ 37
4.8 Cara Kerja ..................................................................................................... 37
4.9 Alur Penelitian .............................................................................................. 39
4.10 Definisi Operasional .................................................................................... 39
4.11 Pengolahan Data dan Analisis Data ……………………………………...42
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 44

iii
 DAFTAR SINGKATAN

ADP : Adenosine diphosphate

APTS : Angina pektoris tidak stabil

ATP : Adenosine triphosphate

BNP : B-type natriuretic peptide

CAMP : Cyclic Adenosine Monophosphate

DM : Diabetes Mellitus

EKG : Elektrokardiografi

GRACE : Global Registry of Acute Coronary Syndrome

HDL : High Density Lipoprotein

IKP : Intervensi Koroner Perkutan

IMA : Infark Miokard Akut

IMAEST : Infark Miokard Akut Elevasi Segmen ST

IMANEST : Infark Miokard Akut Non Elevasi Segmen ST

LBBB : Left Bundle Branch Block

LDL : Low Density Lipoprotein

NO : Nitric Oxide
OR : Odds Ratio
PCWP : Pulmonary Capillary Wedge Pressure
PJK : Penyakit Jantung Koroner
SKA : Sindrom Koroner Akut
SNS : Symphathetic Nervous System
SRAA : Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron
WHO : World Health Organization

iv
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Spektrum Patologis dan Klinis Elevasi Segmen ST Infark Miokard Akut
(IMAEST) dan Sindrom Koroner Akut IMANEST ................................................ 15

Gambar 2. Komplikasi Infark Miokard Akut........................................................... 16

Gambar 3 Komplikasi Infark Miokard Akut.......................................................... ...17

Gambar 4 Disfungsi endotel, aterosklerosis dan status protrombotik pada diabetes 25

Gambar 5. Faktor-faktor yang meningkatan insiden dan prognosis sindrom koroner

akut yang lebih buruk pada DM ............................................................................. ...29

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Karakteristik dari plak yang ruptur .............................................................. 11

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Angka kematian tahunan akibat penyakit kardiovaskular diproyeksikan

meningkat dari 17,5 juta pada tahun 2012 menjadi 22,2 juta pada tahun 2030. Penyakit

arteri koroner (CAD) telah muncul sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas

di dunia. ((Dar et al., 2020) Di Indonesia, penyakit jantung koroner menempati urutan

kedua setelah stroke sebagai penyebab kematian utama pada tahun 2012 dengan jumlah

kematian sekitar 128,4 ribu orang. (Aditya et al., 2018)

Faktor risiko utama untuk penyakit arteri koroner meliputi merokok, hipertensi,

diabetes melitus, dislipidemia, riwayat penyakit jantung koroner dalam keluarga, dan

obesitas. (Dar et al., 2020) Diabetes melitus (DM) adalah penyakit metabolik kronis

yang kompleks, sering menyertai penyakit arteri koroner (CAD) dan penyakit

kardiovaskular terkait aterosklerosis lainnya, dan juga merupakan faktor risiko utama

gagal jantung, terutama untuk pasien sindrom coroner akut. Data epidemiologis dan

klinis dari dua dekade terakhir telah membuktikan bahwa DM meningkatkan mortalitas

pasien dengan gagal jantung dengan berkurangnya fraksi ejeksi (Foussas, 2016)

Sekitar 25-30% pasien yang dirawat dengan infark miokard akut (IMA)

menderita diabetes. IMA Terjadi lebih awal pada penderita diabetes dan berhubungan

dengan peningkatan mortalitas dan risiko kejadian iskemik berulang yang lebih tinggi.

Keadaan proinflamasi dan protrombotik yang meningkat terlibat dalam hasil yang lebih

buruk pada pasien diabetes. (Babes et al., 2022)

1
 Hiperglikemia dan resistensi insulin adalah dua konsekuensi utama dari DM

yang berhubungan dengan gangguan kardiovaskular pada pasien dengan DM. Dua

keadaan ini berinteraksi satu sama lain dan memberikan efek potensiasi, menyebabkan

beberapa respon maladaptif dan menghasilkan perubahan miosit, yakni meningkatnya

produksi ROS pada kardiomiosit diabetik. Hiperglikemia dan resistensi insulin

mempengaruhi fungsi miokard dengan merusak keseimbangan produksi ROS dalam

kardiomiosit, menyebabkan gangguan fungsi seluler dan patologi kardiovaskular.(Li et

al., 2021)

Diabetes mellitus (DM) adalah salah satu prediktor kematian yang penting dan

independen pada IMA. (Dar et al., 2020). Di sisi lain, penderita diabetes yang

mengalami IMA dan silent ischemia memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang

tinggi diakibatkan oleh kecepatan reperfusi yang lebih lambat setelah pengobatan

trombolitik, jumlah pembuluh darah yang terlibat lebih banyak, distribusi yang lebih

menyebar dan penyempitan arteri koroner kiri yang lebih parah, serta tingkat restenosis

yang lebih tinggi setelah angioplasti koroner. (Alberto Zamora, n.d.) Berdasarkan hal

tersebut, penelitian ini penting dilakukan untuk melihat seberapa besar pengaruh

diabetes melitus mempengaruhi prognosis pasien infark miokard akut.

Beberapa peneitian sebelumnya telah membuktikan bahwa keadaan

hiperglikemia merupakan faktor risiko yang memperburuh keadaan pasien dengan

sindrom coroner akut. (Elena, (Alberto Zamora, n.d.; Babes et al., 2022). Penelitian

Wei Liu (2021) bahkan menemukan bahwa keadaan hiperglikemia pasien non diabetes

pada sindrom coroner akut saat admisi dapat meningkatkan angka mortalitas. Oleh

karena itu penelitian ini dianggap perlu untuk membandingkan luaran pasien sindrom

2
koroner akut baik yang telah menderita diabetes melitus sebelumnya maupun yang

baru terdiagnosis diabetes melitus sehingga diharapkan dapat meningkatkan

pengetahuan kita untuk aplikasi klinik yang lebih baik di masa mendatang dalam hal

tatalaksana pasien. Selain itu, penelitian belum pernah dilakukan di Sulawesi Selatan

sebelumnya sehingga menjadi nilai novel dari peneitian ini.

1.2. Rumusan Masalah

“Bagaimana perbandingan luaran antara pasien IMAEST dengan riwayat diabetes

melitus dengan pasien yang baru terdiagnosis diabetes melitus yang dirawat di RSUP

Dr Wahidin Sudirohusodo?”

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk membandingkan luaran jangka pendek pasien IMAEST antara pasien yang

memiliki riwayat diabetes melitus dan dan baru terdiagnosis diabetes melitus di Rumah

Sakit Umum Wahidin Sudirohusodo Makassar.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Membandingkan lesi stenosis koroner antara pasien IMAEST yang memiliki

riwayat diabetes melitus dan baru terdiagnosis diabetes melitus.

2. Membandingkan jumlah kejadian gagal jantung antara pasien IMAEST yang

memiliki riwayat diabetes melitus dan tanpa riwayat diabetes melitus.

3
 3. Membandingkan kejadian infark berulang antara pasien IMAEST yang

memiliki riwayat diabetes melitus dan baru terdiagnosis diabetes melitus.

4. Membandingkan jumlah kejadian stroke antara pasien IMAEST yang memiliki

riwayat diabetes melitus dan baru terdiagnosis diabetes melitus.

5. Membandingkan angka mortalitas antara pasien IMAEST yang memiliki

riwayat diabetes melitus dan baru terdiagnosis diabetes melitus.

1.4. Hipotesis Penelitian

1. Severitas lesi koroner pasien IMAEST dengan riwayat diabetes melitus lebih

rendah dibandingkan pasien yang baru terdiagnosis diabetes melitus.

2. Mortalitas pasien IMAEST dengan riwayat diabetes melitus lebih rendah

dibandingkan pasien yang baru terdiagnosis diabetes melitus.

3. Jumlah kejadian infark berulang lebih rendah pada pasien IMAEST dengan

riwayat diabetes melitus lebih rendah dibandingkan pasien yang baru

terdiagnosis diabetes melitus.

4. Jumlah kejadian gagal jantung pada pasien IMAEST lebih rendah pada pasien

dengan riwayat diabetes melitus dibandingkan pasien yang baru terdiagnosis

diabetes melitus.

5. Jumlah kejadian stroke pada pasien IMAEST lebih rendah pada pasien dengan

riwayat diabetes melitus dibandingkan pasien yang baru terdiagnosis diabetes

melitus.

4
1.5 Manfaat Penelitian

1. 5. 1. Manfaat untuk pengembangan Ilmu

1. Memberikan informasi ilmiah mengenai pengaruh diabetes melitus terhadap

luaran infark miokard akut.

2. Memberikan peluang yang lebih besar dalam memprediksi lebih dini terjadinya

infark miokard akut pada pasien diabetes melitus.

3. Memberikan peluang untuk melakukan penelitian lebih lanjut dalam hal

tatalaksana ataupun pengobatan dengan harapan luaran penderita diabetes

melitus yang mengalami infark miokard akut dapat menjadi lebih baik.

1. 5. 2. Manfaat untuk aplikasi

1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat membantu ketepatan penanganan pasien

diabetes melitus yang mengalami infark miokard akut untuk memanimalisir

komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi.

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Infark Miokard Akut

2. 1. 1. Definisi Infark Miokard Akut

Infark miokard akut adalah peristiwa nekrosis miokard yang disebabkan oleh

sindrom iskemik yang tidak stabil. Dalam praktiknya, gangguan tersebut didiagnosis

dan dinilai berdasarkan evaluasi klinis, elektrokardiogram (EKG), pengujian biokimia,

pencitraan invasif dan noninvasif, dan evaluasi patologi. Infark miokard akut

diklasifikasikan berdasarkan ada atau tidak adanya elevasi segmen ST pada EKG dan

selanjutnya diklasifikasikan menjadi enam jenis: infark karena aterotrombosis koroner

(tipe 1), infark karena ketidakcocokan suplai dengan kebutuhan yang bukan hasil dari

atherothrombosis akut (tipe 2), infark yang menyebabkan kematian mendadak tanpa

ada bukti biomarker atau konfirmasi EKG (tipe 3), infark terkait dengan intervensi

koroner perkutan (PCI) (tipe 4a), infark terkait dengan trombosis stent koroner (tipe

4b), dan infark terkait cangkok bypass arteri koroner (CABG) (tipe 5). (Anderson &

Morrow, 2017)

2.1.2. Patofisiologi dan Faktor Risiko IMA

Mekanisme awal yang biasa untuk infark miokard akut adalah ruptur atau erosi

plak koroner aterosklerotik yang rapuh, sarat lipid sehingga mengakibatkan paparan

darah yang bersirkulasi ke inti trombogenik dan bahan matriks dalam plak. Trombus

yang menyumbat total biasanya menyebabkan IMAEST. Oklusi parsial, atau oklusi

dengan adanya sirkulasi kolateral, menghasilkan angina IMANEST atau tidak stabil

(yaitu, sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST). (Anderson & Morrow, 2017)

6
a. Pembentukan Trombus

Pada sebagian besar kasus, MI dan angina tidak stabil disebabkan oleh

pembentukan trombus pada plak yang pecah atau terkikis dengan atau tanpa

vasospasme secara bersamaan. Trombus yang menyebabkan angina tidak stabil dan

IMANEST biasanya non oklusif dan dinamis, sedangkan trombus oklusif dan persisten

ditemukan pada pasien IMAEST. Penyebab lain yang lebih jarang dari sindrom

koroner akut adalah spasme, emboli, diseksi arteri koroner spontan, vaskulitis,

penyalahgunaan kokain, trauma dan kompresi arteri koroner oleh fragmen miokard

(fragmen miokardium melintas di atas arteri koroner yang menyebabkan obstruksi

dengan kontraksi fisiologis). (Anderson & Morrow, 2017; Davies, 2000)

Pecahnya plak adalah penyebab utama trombosis pada pembuluh darah koroner

dan lebih sering terjadi pada pria. Ketika plak pecah, fibrous cap terbelah dan

memaparkan inti lipid yang sangat trombogenik ke darah. Inti lipid mengandung faktor

jaringan, kolagen, dan mikrokristal lipid, yang semuanya mempercepat trombosis,

dimulai pada plak tersebut dan meluas ke intraluminal. Ketika tidak ada tanda-tanda

rupture dari fibrous cap, digunakan istilah erosi plak. Pada erosi plak, jaringan

subendotel, seperti membran basal, terkena darah, dan trombus yang terbentuk

menempel pada permukaan plak. Mekanisme yang mendasari kedua proses tersebut

adalah peningkatan aktivitas inflamasi vaskular di dalam plak itu sendiri. Makrofag

dalam plak sangat aktif, menyebabkan penghambatan sel endotel dan SMC dan

kematian oleh apoptosis, sekresi berbagai metaloproteinase yang menurunkan matriks

jaringan ikat termasuk kolagen. Apoptosis jaringan endotel dengan lisis protein adhesi

merupakan dasar dari erosi endotel. Apoptosis SMC dengan fibrous cap lisis,

7
menyebabkan ruptur endotel. Sekresi metaloproteinase oleh makrofag diregulasi oleh

sitokin inflamasi. Oleh karena itu pecah atau erosi plak dipandang sebagai proses

autodestruktif yang berhubungan dengan inflamasi. (Anderson & Morrow, 2017)

Perkembangan trombus dan perluasannya sangat bervariasi dan bergantung

pada: gangguan aliran darah lokal, koagulabilitas darah, dan trombogenisitas jaringan

yang terpapar (Trias Virchow). Faktor terpenting dalam ruptur plak tampaknya adalah

trombogenisitas jaringan yang dikeluarkan, sedangkan pada erosi plak, jaringan yang

terpapar tidak bersifat trombogenik seperti inti lipid atau partikel yang mengandung

faktor jaringan, sehingga mekanisme utamanya mungkin adalah gangguan pada faktor

trombogenik sistemik dan lokal. Trombus dapat berkembang dengan cepat atau dapat

berkembang selama beberapa hari, dengan gangguan aliran intermiten karena proses

dinamis: trombosis, trombolisis dengan atau tanpa vasospasme. Selain itu, saat trombus

mulai terbentuk, darah terus mengalir melalui plak yang membasuh debris yang kaya

akan faktor jaringan sehingga terjadi mikroembolisasi. Mikroembolisasi juga dapat

terjadi dengan PCI. Mikroemboli kemudian menyumbat arteri koroner kecil dalam

kisaran ukuran 50-100 μm distal plak dan mencegah perfusi miokard meskipun ada

potensi rekanalisasi arteri. (Anderson & Morrow, 2017)

Trombus dapat terbentuk terutama intraluminal atau di dalam plak. Massa

trombotik oklusif yang besar dapat terbentuk pada plak kecil yang pecah di satu sisi,

sedangkan di sisi lain, trombus dapat memperluas plak dari dalam. Dalam kasus

ekstrim dapat menyebabkan disintegrasi total.(Anderson & Morrow, 2017)

8
b. Kerentanan Plak

Hanya 14% oklusi yang mengarah ke MI berkembang pada stenosis derajat

tinggi (diameter lebih dari 70%) dan lebih dari dua pertiga MI terjadi pada lesi non-

obstruktif (diameter <50%). Oleh karena itu, tingkat keparahan stenosis pada

angiografi tidak menentukan tingkat risiko seseorang untuk berkembangnya MI,

sedangkan di sisi lain, faktor risiko yang penting adalah jumlah plak yang rentan. Plak

yang rentan rentan pecah. Ruptur cenderung terjadi di mana fibrous cap paling tipis,

biasanya pada cap margin – daerah bahu. Hanya dalam sebagian kecil kasus kita dapat

mengidentifikasi pemicu mekanis, yang menyebabkan peningkatan gaya pada tutup

berserat dan memicu pecahnya. Beberapa contoh pemicunya adalah: aktivitas fisik

yang ekstrem, stres emosional yang parah, aktivitas seksual, penyalahgunaan narkoba,

paparan dingin, dan infeksi akut. Pemicu hanya menentukan waktu yang tepat dari MI,

dalam sebagian besar kasus ruptur plak akan tetap terjadi dalam beberapa hari ke depan

karena morfologi plak. (Davies, 2000; Tibaut et al., 2017)

Plak rawan ruptur ditandai dengan tutup berserat tipis, kurang dari 65 μm. Saat

ini, plak semacam itu dapat dideteksi dengan perangkat pencitraan intravaskular

modern, seperti ultrasonografi intravaskular, atau lebih tepatnya dengan tomografi

koherensi optik. Infiltrasi plak oleh makrofag dan limfosit dan produksi selanjutnya

dari mediator inflamasi menyebabkan apoptosis SMC, yang merupakan sumber utama

serat fibrous cap. Makrofag juga mengeluarkan enzim proteolitik, seperti aktivator

plasminogen dan matrix metalloproteinases (MMPs), yang mampu mendegradasi

hampir semua komponen ekstraseluler termasuk tutup berserat. Sebagai hasil dari dua

9
mekanisme ini, tutup berserat melemah seiring waktu. Kerangka waktu yang tepat dari

kejadian ini belum diketahui. (Davies, 2000; Tibaut et al., 2017)

Kehadiran dan ukuran inti kaya lipid juga terkait dengan kerentanan plak. Inti

kaya lipid yang lebih besar berarti gaya tarik yang lebih besar ke tutup berserat di

atasnya dan jumlah partikel protrombotik yang lebih tinggi, ekspansinya juga dapat

mengikis tutup dari bawah, yang menyebabkannya pecah. (Tibaut et al., 2017)

Plak rawan ruptur cenderung berkembang di situs luminal dengan remodeling

positif; dengan jumlah neovaskularisasi yang lebih tinggi, peradangan awal dan

kandungan faktor jaringan yang lebih tinggi. Ukuran plak tampaknya tidak memainkan

peran penting meskipun plak yang lebih besar memiliki inti kaya lipid yang lebih besar

dan lebih sedikit fibrosis. Seperti disebutkan di atas, keparahan stenosis tidak

memberikan risiko MI yang lebih besar. Bahkan jika trombus sangat menyumbat

segmen stenotik, biasanya tidak menyebabkan MI; dalam hal sirkulasi kolateral cukup

berkembang. (Tibaut et al., 2017)

c. Mekanisme Molekuler Gangguan Plak

Pada tingkat mikroanatomi, empat mekanisme berbeda dapat memicu ACS.

Ruptur plak adalah penyebab paling umum, diikuti oleh erosi superfisial, erosi di

sekitar nodul kalsium, atau perdarahan intraplaque. Luasnya trombosis pada tingkat

molekul tergantung pada keseimbangan antara faktor prokoagulan/antikoagulan, faktor

profibrinolitik/antifibrinolitik dan faktor pengatur lokal pada tingkat dinding arteri.

Sistem imunoinflamasi dapat menyeimbangkan proses dengan cara apa pun. CD4 + T-

limfosit, sel pembunuh alami, sel T pembunuh alami dan makrofag dengan ekspresi

toll-like receptor 4 (dan pensinyalan hilir melalui Myd-88) meningkatkan peradangan

10
dan menyebabkan aterogenesis. Di sisi lain, , sel B, complement-3 dan limfosit T

pengatur (CD4+/CD25+) ditemukan menghambat aterogenesis. Proses keseluruhan

mungkin tergantung pada interaksi yang kompleks dan keseimbangan antara semua

komponen tersebut.(Tibaut et al., 2017)

Tabel 1. Karakteristik dari plak yang ruptur(Tibaut et al., 2017)

d. Ruptur Plak

Pada ruptur plak, fibrous cap pecah dan isinya keluar ke aliran darah. Tutup

berserat mempertahankan integritasnya jika terjadi keseimbangan antara sintesis dan

degradasi kolagen. Keseimbangan ini menjadi rapuh akibat infiltrasi plak dengan sel

dendritik yang mengeluarkan kemokin perekrutan limfosit-T. T-limfosit bermigrasi ke

plak yang aktif melalui presentasi antigen dari sel dendritik, menghasilkan sekresi

interferon-γ (IFN-γ) dan TNF-α (potent inflammatory cytokines). Proses ini

menyebabkan berkurangnya aktivitas dan kelangsungan hidup SMC, dan juga

11
mengaktifkan makrofag. Sintesis kolagen oleh SMC plak hampir terhenti. Oleh karena

itu, kemampuan SMC untuk memperbaiki fibrous cap menjadi berkurang. Jumlah

SMC langsung berkorelasi dengan jumlah kolagen. Sitokin proinflamasi

mempromosikan apoptosis SMC, sehingga mengurangi jumlahnya. Aspek penting

lainnya dalam keseimbangan ini adalah peningkatan degradasi kolagen. MMP pada

plak yang rawan pecah diekspresikan secara berlebihan dan lebih aktif, yang

diakibatkan dari mediator proinflamasi. Agar pencernaan kolagen berlangsung,

aktivitas MMP harus mengalahkan aktivitas inhibitor jaringan MMP. (Tibaut et al.,

2017)

e. Erosi Plak Superfisial

Teori saat ini mengenai erosi plak superfisial ialah sebagai hasil dari degradasi kolagen

tipe IV yang menghubungkan sel endotel ke membran basal dengan MMP. MMP

interstisial diaktifkan oleh MMP permukaan sel endotel, yang ekspresinya sekali lagi

diperkuat oleh peradangan. Mekanisme lain yang mungkin untuk erosi plak adalah

kematian sel endotel oleh apoptosis.(Libby et al., 2014; Tibaut et al., 2017) Karena

mediator inflamasi dapat meningkatkan atau menghambat laju apoptosis, mekanisme

pastinya belum jelas, namun disarankan bahwa CD4+/CD28-KIR2DS2+ melisiskan

sel endotel pada pasien dengan angina tidak stabil.(Roffi et al., 2016)

f. Erosi dari Nodul Kalsium

Kandungan kalsium plak, sebagai kandungan kolagen, bergantung pada keseimbangan

antara sintesis dan degradasinya. Makrofag mengekspresikan enzim yang terlibat

dalam resorpsi tulang, dan plak yang mengandung kalsium yang lebih tinggi

menunjukkan tingkat infiltrasi makrofag yang lebih rendah. Nodul kalsium sekecil 10

12
μm menyebabkan gangguan aliran lokal, mempengaruhi sifat biomekanik plak.

Selanjutnya terjadi erosi yang diikuti oleh thrombosis. (Libby et al., 2014; Tibaut et al.,

2017)

g. Perdarahan Intraplak

Perdarahan intraplaque dapat menyebabkan ekspansi plak yang cepat namun hal ini

jarang terjadi. Dalam kebanyakan kasus, perdarahan intraplaque menyebabkan oklusi

arteri koroner secara bertahap. Pertama, neovessels berkembang di bawah pengaruh

banyak faktor pertumbuhan dan protein angiogenik yang hadir secara berlebihan pada

lesi. Perdarahan plak berkembang dengan ruptur neovessel berulang. (Libby et al.,

2014; Tibaut et al., 2017)

2.1.3. Diagnosis Infark Miokard Akut

Diagnosis IMAEST didasarkan pada gejala klinis dan perubahan

elektrokardiogram (EKG). Meskipun IMAEST mungkin bersifat silent atau hadir

dengan kematian jantung mendadak, sebagian besar pasien datang dengan nyeri dada

tipe iskemik yang khas. Nyeri yang dirasakan sering lebih dari 20 menit dengan

deskripsi nyeri sebagai rasa tidak nyaman seperti tertekan, tertindih, dan sensasi seperti

tertimpa beban berat pada dada. Nyeri tidak membaik dengan istirahat maupun dengan

konsumsi obat nitrat. Nyeri dapat menjalar ke leher, rahang bawah atau lengan kiri

serta dapat disertai dengan gejala aktivasi sistem saraf otonom seperti mual, muntah

atau keringat dingin. (Choudhury et al.,2016; Scirica, 2015).

13
 Pada EKG 12 sadapan didapatkan gambaran elevasi segmen ST, seringkali

dengan depresi segmen ST resiprokal pada sadapan lain (Choudhury et al., 2016).

European Society of Cardiology (ESC), American College ofCardiology Foundation

(ACCF), the American Heart Association (AHA), dan the World Health Federation

(WHF) menetapkan kriteria EKG berikut untuk IMAEST (Thygesen et al., 2018):

• Elevasi segmen ST baru pada titik J pada 2 sadapan yang berdekatan dengan

cutoff point lebih besar dari 0,1 mV pada semua sadapan selain V2 atau V3

• Pada sadapan V2-V3 cutoff point lebih besar dari 0,2 mV pada pria berusia

lebih dari 40 tahun dan lebih besar dari 0,25 pada pria berusia kurang dari 40

tahun, atau lebih besar dari 0,15 mV pada wanita.

• Pasien dengan LBBB (left bundle branch block) yang sudah ada sebelumnya

dapatdievaluasi lebih lanjut menggunakan kriteria Sgarbossa (Smith et al.,

2012) :

- Elevasi segmen ST 1 mm atau lebih yang sesuai dengan (dalam arah

yang sama dengan) kompleks QRS.

- Depresi segmen ST 1 mm atau lebih pada sadapan V1, V2, atau V3.

- Elevasi segmen ST 5 mm atau lebih yang tidak sesuai dengan (dalam

arah yang berlawanan) kompleks QRS.

• Pengukuran serial kadar troponin jantung adalah metode biomarker pilihan

untuk membedakan IMANEST dari angina tidak stabil dan kelainan selain

sindrom koroner akut. Dalam konteks klinis yang sesuai, infark miokard akut

diindikasikan dengan pola naik atau turunnya kadar troponin. Pola naik atau

turun ini memiliki menjadi semakin penting karena tes yang lebih sensitif

14
 telah diperkenalkan. Tes sensitivitas tinggi untuk troponin memiliki

sensitivitas diagnostik dan memungkinkan untuk menyingkirkan infark

miokard secara efektif dalam 1 sampai 2 jam; namun memiliki spesivitas yang

rendah karena dapat meningkat pada kasus selain akibat infark miokard,

seperti miokarditis dan penyebab cedera jantung lainnya; gagal jantung,

ginjal, dan pernafasan; stroke atau perdarahan intrakranial; syok septik; dan

penyakit jantung struktural kronis. Dengan adanya tes troponin saat ini,

pengukuran secreatine kinase MB (CK-MB) tidak direkomendasikan lagi.

(rekomendasi ACC-AHA kelas III, bukti tingkat A)(Anderson & Morrow,

2017)

Gambar 1. Spektrum Patologis dan Klinis Elevasi Segmen ST Infark Miokard Akut

(IMAEST) dan Sindrom Koroner Akut IMANEST (Anderson & Morrow, 2017)

15
2.1.4. Komplikasi Infark Miokard Akut

Terdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada IMA, namun yang umum

terjadi yaitu iskemia berulang, aritmia, disfungsi miokard (gagal jantung, syok

kardiogenik), infark ventrikel kanan, komplikasi mekanik (ruptur otot papilaris,

dinding ventrikel, septum ventrikel, aneurisma ventrikel), pericarditis (sindroma

dressler) dan tromboemboli (Wilder et al., 2016).

Komplikasi pada fase awal IMA terjadi sebagai akibat dari nekrosis miokardium,

sedangkan yang berkembang dalam beberapa hari atau minggu kemudian biasanya

merupakan akibat proses inflamasi dan penyembuhan jaringan nekrosis (Wilder et al.,

2016). Komplikasi utama IMA ialah gagal jantung (53%) dan fibrilasi ventrikel (27%).

Angka mortalitas pada IMA yang tidak mendapat terapi optimal adalah 40-50% dalam

dua jam pertama setelah onset. Mortalitas juga dijumpai meningkat pada pasien dengan

syok kardiogenik (Alavi-Moghaddam et al., 2017)

Gambar 2. Komplikasi Infark Miokard Akut (Wilder et al., 2016).

16
2.1.5. Kejadian Kardiovaskular Mayor sebagai Komplikasi Infark Miokard Akut

Kejadian Kardiovaskular Mayor merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan kejadian klinis atau komplikasi yang diakibatkan oleh suatu proses

mayor dalam sistem kardiovaskular, berupa kematian kardiovaskular, aritmia maligna,

syok kardiogenik, dan gagal jantung akut. Komplikasi dapat terjadi karena proses

inflamasi, mekanik dan abnormalitas elektrik yang di picu oleh nekrosis miokard.

Komplikasi pada fase awal dapat terjadi karena nekrosis miokard itu sendiri sedangkan

komplikasi lanjutan yang muncul dalam beberapahari sampai minggu biasanya terjadi

akibat proses inflamasi dan penyembuhan jaringan nekrosis (Wilder et al., 2016). IMA

masih menjadi penyebab tersering kematian kardiovaskular.

Gambar 3 Komplikasi Infark Miokard Akut (Wilder et al., 2016).

17
 Identifikasi pasien dengan infark miokard yang memiliki risiko tinggi untuk

mengalami kematian masih terus diteliti. Kejadian kematian pada penyakit

kardiovaskular sering kali berhubungan dengan aritmia, syok kardiogenik dan gagal

jantung akut. Walaupun panduan menyebutkan bahwa pasien dengan risiko kematian

tinggi adalah yang memiliki fraksi ejeksi rendah (<35%), kematian kardiovaskular juga

banyak terjadi pada pasien dengan fraksi ejeksi yang masih baik. Setelah melewati fase

akut dari infark miokard, pasien bahkan masih memiliki peningkatan risiko untuk

kematian kardiovaskular ((Eyman Mortada & Akhtar, 2010); (Walsh, n.d.)Kim et al.,

2013; Morrow & Braunwald, 2017).

Aritmia sering terjadi selama fase akut infark miokard dan menjadi penyebab

mayor mortalitas sebelum tiba di rumah sakit. Dengan kemajuan di bidang unit

pelayanan koroner yang modern dalam deteksi dan penanganan gangguan irama,

pasien yang dirawat dirumah sakit dapat terhindar dari kematian akibat aritmia (Wilder

et al., 2016). Hipotesa mekanisme utama terjadinyaaritmia pada fase akut oklusi

koroner adalah reentri yang disebabkaninhomogenitas dari karakteristik elektrik

miokard yang mengalami iskemia (Bohula & Morrow, 2019). Mekanisme yang

mendasari aritmogenisitas pada pasien infark miokard adalah sebagai berikut (Wilder

et al., 2016): (1) Interupsi anatomis aliran darah terhadap struktur atau jalur konduksi,

(2) Akumulasi produk metabolik dan abnormalitas konsentrasi kalsium transelular

sebagai akibat kebocoran membran, (3) Stimulasi otonom (simpatis dan parasimpatis),

dan (4) Pemberian obat-obatan yang potensial aritmogenik.

18
 Aritmia yang terjadi pada IMA dapat berupa aritmia ventrikel maupun

supraventrikel. Aritmia ventrikuler yang sustained sering menyebabkan instabilitas

hemodinamik dan membutuhkan penanganan segera. Sedangkan aritmia

supraventrikuler seperti fibrilasi atrium juga membutuhkan penanganan segera pada

keadaan dimana laju ventrikel sangat cepat sehingga terjadi deteriorasi hemodinamik

(Gorenek et al., 2015)

Aritmia ventrikular merupakan tipe aritmia yang paling sering terjadi di fase

awal iskemia, dan pasien IMA dengan persentasi klinis aritmia memiliki mortalitas

yang lebih tinggi. Selama beberapa dekade terakhir, intervensi koronerperkutan (IKP)

dan trombolisis serta penggunaan penyekat beta telah menurunkan insidensi takikardi

ventrikel dan fibrilasi ventrikel yang sustained dalam 48 jam setelah onset IMA.

Sekitar 10% dari pasien pasien paska infark miokard masih memiliki risiko tinggi

dalam bulan pertama setelah pulang dari rumah sakit (mortalitas >25% dalam 2 tahun).

Kematian mendadak yang sekunder diakibatkan oleh takikardi ventrikel atau fibrilasi

ventrikel diperkirakan sebanyak 50% pada pasien yang risiko tinggi dalam fase ini.

(Bhar-Amato et al., 2017)

Mekanisme dari aritmia pada IMA multifaktorial termasuk iskemia,

abnormalitas hemodinamik, elektrolit (hipokalemia, hipomagnesemia), metabolik

(asidosis, hipoksia), re-entri dan peningkatan automatisasi. Iskemia miokard akut

menyebabkan defisiensi adenosin trifosfat (A TP), glikolisis anaerobik yang

menyebabkan asidosis, peningkatan kalium ekstraseluler dan akumulasi

lisofosfatidilkolin. Hal-hal tersebut akan menyebabkan perubahan elektrofisiologi

berupa: (1) ketidakseimbangan ion, (2) penurunan kontraktilitas akibat gangguan

19
regulasi kalsium intraseluler dan (3) penurunan kecepatankonduksi diakibatkan fungsi

gap junction yang terganggu. Aritmogenesis pada fase awal IMA sering

dimanifestasikan dengan takikardi ventrikel polimorfik sedangkan aritmia ventrikel

pada fase lanjutan setelan IMA terjadi karena mekanisme reentri akibat jaringan parut

karena revaskularisasi yang inkomplit ((Das & Mishra, 2016)

Gagal jantung merupakan manifestasi lanjutan yang terjadi sebagai akibat dari

komplikasi dari IMA dan merupakan prediktor mortalitas yang palingpenting pada

pasien IMA sehingga memiliki implikasi penting dalam strategi tatalaksana. IMA dapat

menyebabkan disfungsi sistolik maupun diastolik. Disfungsi diastolik ventrikel kiri

dapat menyebabkan peningkatan tekanan vena pulmonal dan kongesti paru.

Manifestasi klinis dari gagal jantung menjadi lebih sering seiring perluasan wilayah

infark dari ventrikel kiri (Anderson & Morrow, 2017; Granger et al., n.d.Bohula &

Morrow, 2019).

Beberapa mekanisme yang tumpang tindih satu sama lain berkontribusi pada

gagal jantung setelah IMA. Gagal jantung pada fase awal IMA terjadi karena

kombinasi stunning miokardium, nekrosis miosit, dekompensasi gagal jantung

sebelumnya atau mitral regurgitasi akut akibat disfungsi otot papilaris. Gagal Jantung

pada saat masa rawatan di rumah sakit mungkin terjadi akibat hal-hal yang sudah di

kemukakan di atas ditambah lagi kelebihan volume, gangguan fungsi ginjal atau

komplikasi seperti ruptur septum ventrikel dan tamponade. (Maria, n.d.) (Cahill &

Kharbanda, 2017).

Klasifikasi gagal jantung pada pasien dengan IMA disebut dengan klasifikasi

Killip yang memiliki 4 tingkatan derajat keparahan gagal jantung sesuai dengan klinis.

20
Killip II-IV memiliki ciri khas untuk suatu sindroma gagaljantung, diantaranya didapati

suara jantung 3 (S3), ronkhi pada paru, dan peningkatan tekanan vena jugularis. Gagal

jantung bisa disertai dengan hemodinamik yang stabil atau tidak stabil. Hemodinamik

yang tidak stabil pada gagal jantung dapat mengarah kepada syok kardiogenik (Klein,

2014).

Pada model skor Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), Killip

merupakan prediktor mortalitas paling penting. Jika dibandingkan dengan pasien IMA

tanpa gagal jantung, pasien dengan komplikasi gagal jantungmemiliki risiko

peningkatan mortalitas 2-4 kali lebih tinggi. (Granger et al., n.d.)

Syok kardiogenik didefinisikan sebagai keadaan kritis hipoperfusi organ akhir

yang disebabkan penurunan curah jantung. Syok kardiogenik memiliki spektrum klinis

mulai dari hipoperfusi ringan sampai keadaan syok berat. Kriteria diagnosis untuk syok

kardiogenik adalah: (i) tekanan darah sistolik < 90mmhg selama 30 menit atau

kebutuhan akan vasopressor untuk mencapai tekanan darah sistolik ≥ 90mmhg; (ii)

kongesti paru atau peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri; (iii) tanda gangguan

perfusi organ, setidaknya satu dari kriteria berikut : (a) gangguan kesadaran; (b) akral

dingin; (c) oliguria; (d) peningkatan laktat serum.

Diagnosis dari syok kardiogenik di tegakkan berdasarkan kriteria klinis tanpa

monitoring hemodinamik tingkat lanjut seperti yang sebelumnya di rekomendasikan

untuk menentukan indeks kardiak dan pulmonary capillarywedge pressure (PCWP)

(Reynolds & Hochman, 2008). Syok kardiogenik dapatterjadi ketika lebih dari 40%

massa ventrikel kiri mengalami kerusakan. Ketika sebagian besar miokard mengalami

nekrosis atau infark maka akan terjadi penurunan fungsi kontraktilitas dan curah

21
jantung. Syok kardiogenik juga semakin memperberat kondisi infark miokard

dikarenakan (1) hipotensi menyebabkan penurunan perfusi miokard yang memperberat

kerusakan iskemikdan (2) penurunan volume sekuncup meningkatkan ukuran ventrikel

kiri dan menyebabkan peningkatan kebutuhan miokard akan oksigen (Wilder et

al.,2016).

Penyebab tersering dari syok kardiogenik adalah IMA dengan disfungsi ventrikel kiri

yakni sekitar 80% dari keseluruhan kasus. Komplikasi mekanis seperti ruptur septum

ventrikel (4%), ruptur free wall (2%) dan mitral regurgitasiakut (7%) terjadi dengan

frekuensi yang lebih jarang (Hochman et al., 2000). Syok kardiogenik akibat

komplikasi dari IMA terjadi pada sekitar 5-15% kasus dan masih menjadi penyebab

kematian terbanyak pada IMA dengan tingkat mortalitas 40-50%.(Aissaoui et al., 2012;

Granger et al., n.d.)

2. 2. Diabetes Melitus

Diabetes melitus menggambarkan sekelompok gangguan metabolisme yang

ditandai adanya hiperglikemia. Etiopatologi heterogen meliputi defek sekresi insulin,

kerja insulin, atau keduanya. Diabetes dapat bermanifestasi dengan gejala khas seperti

haus, poliuria, penglihatan kabur, dan penurunan berat badan. Manifestasi klinis yang

paling parah adalah ketoasidosis atau keadaan hiperosmolar non-ketotik yang dapat

menyebabkan dehidrasi, koma dan, tanpa pengobatan yang efektif, kematian. WHO,

2019)

22
2. 2. 1. Diabetes Melitus dan Penyakit Jantung Koroner

Penderita diabetes tipe 2 mewakili 90% dari populasi diabetes dan CAD adalah

penyebab utama kematian pada pasien ini. Telah terbukti bahwa risiko relatif CAD

pada DM tipe 2 meningkat 2 sampai 4 kali lipat dibandingkan dengan populasi umum.

Peningkatan risiko ini lebih tinggi pada wanita, yang disebabkan oleh faktor hormonal

menstruasi.(32817, n.d.; Alberto Zamora, n.d.)

Meskipun derajat dan durasi hiperglikemia merupakan faktor risiko utama

komplikasi mikrovaskular, pada DM tipe 2 tidak ada hubungan yang jelas antara

perluasan dan keparahan komplikasi makrovaskular dan durasi atau keparahan DM.

Beberapa studi menunjukkan bahwa glikosilasi hemoglobin dapat menjadi faktor risiko

independen untuk CAD, terutama pada wanita. Pada DM tipe 2 belum ditentukan

apakah ada ambang glikemia untuk aterogenesis. Namun, beberapa ahli

merekomendasikan konsentrasi glukosa darah preprandial kurang dari 126 mg/dL dan

HbA1C kurang dari 7%. Risiko CAD yang lebih besar ditemukan baik pada orang yang

hanya menunjukkan toleransi glukosa abnormal, baik dengan peningkatan glukosa

darah ataupun glukosa darah normal, dan pada pasien dengan DM tipe 2. Fakta ini

menunjukkan bahwa CAD dapat berasal dari tahap pradiabetes. Resistensi insulin dan

hubungannya dengan faktor aterogenik lainnya mungkin merupakan hubungan yang

paling penting antara intoleransi glukosa, DM tipe 2, dan CAD.(Dar et al., 2020; Liu

et al., 2021)

Proporsi iskemia silent yang lebih besar Studi Framingham menunjukkan

bahwa pasien diabetes menunjukkan proporsi silent ischemia yang lebih tinggi. Di sisi

lain, sebagian besar pasien dengan DM menunjukkan gejala atipikal seperti

23
kebingungan, dispnea , kelelahan, sinkop, mual, dan muntah sebagai manifestasi dari

AMI. Selain itu, nyeri angina kurang intens pada pasien diabetes dibandingkan pasien

non-diabetes. Di sisi lain, pada pasien diabetes nyeri prekordial lebih tertunda

sehubungan dengan timbulnya depresi segmen ST selama uji stres latihan daripada

non-penderita diabetes. Semua gangguan ini dapat terjadi sekunder akibat gangguan

sistem saraf otonom fungsional. Fakta-fakta ini dapat mengurangi kecurigaan IMA dan

menunda diagnosis dan pengobatan yang tepat, sehingga memperburuk prognosis.

Oleh karena itu, adanya gejala atipikal pada pasien diabetes harus menjadi peringatan

terhadap kemungkinan sindrom koroner akut.(Liu et al., 2021)

2.2.2. Diabetes Melitus dan Sindrom Koroner Akut

a. Hubungan antara Diabetes Melitus dan Sindrom Koroner Akut

i) Faktor risiko aterogenik dan komorbiditas

Pasien diabetes memiliki beban faktor risiko aterogenik yang lebih

besar daripada pasien nondiabetes termasuk hipertensi, obesitas, dislipidemia,

resistensi insulin dan peningkatan kadar fibrinogen plasma. DM sering

dikaitkan dengan beberapa komorbiditas seperti penyakit serebrovaskular,

penyakit pembuluh darah perifer dan penyakit ginjal kronis yang akan

mempengaruhi prognosis.(Babes et al., 2022; Dar et al., 2020)

ii) Disfungsi Endotel

DM ditandai dengan disfungsi endotel vaskular dan percepatan

perkembangan aterosklerosis. DM merusak setiap mekanisme homeostatis

yang digunakan oleh endotelium untuk mencegah perkembangan

24
aterosklerosis. Endotelium merupakan pertemuan yang aktif secara metabolik

antara darah dan jaringan yang memodulasi aliran darah, pengiriman nutrisi,

koagulasi, dan diapedesis leukosit. Keseimbangan antara vasodilatasi dan

vasokonstriksi, antitrombosis dan protrombosis, antiinflamasi dan

proinflamasi, antioksidan dan prooksidasi serta promosi dan penghambatan

pertumbuhan sel otot vaskular akan terganggu pada disfungsi endotel.

Endotelium merupakan tempat sintesis zat-zat bioaktif termasuk nitric oxide

(NO), suatu vasodilator poten yang juga menghambat proliferasi sel otot polos

pembuluh darah, menghambat adhesi leukosit dan adhesi dan agregasi

platelet.(Babes et al., 2022; Foussas, 2016)

25
Gambar 4 Disfungsi endotel, aterosklerosis dan status protrombotik pada

diabetes(Babes et al., 2022)

Hiperglikemia menghambat aktivitas sintase nitrat oksida endotel

(eNOS) mengurangi produksi NO. Disfungsi endotel berhubungan dengan

resistensi insulin, hiperglikemia, dan kelebihan pembebasan asam lemak bebas.

Gangguan ini meningkatkan kerja NO dengan meningkatkan aktivasi protein

kinase C (PKC) yang menambah produksi spesies oksigen reaktif (ROS) dan

melepaskan sintase NO endotelial. Faktor-faktor yang disebutkan sebelumnya

juga bertanggung jawab atas sifat difus ateroma dan gangguan fungsi jantung.

Penyakit koroner difus dapat membatasi kolateralisasi yang dapat

menyebabkan peningkatan ukuran infark. Peningkatan produksi ROS terutama

anion superoksida menurunkan bioavailabilitas endotelium NO yang

diturunkan dan stres oksidatif menghambat produksi vasodilator kompensatif

(prostasiklin).(Babes et al., 2022)

Secara paralel, ada peningkatan produksi peptida vasokonstriktor

termasuk endotelin-1 (ET-1) dan angiotensin II. Peradangan mempromosikan

aterosklerosis dan juga sangat berkorelasi dengan diabetes dan resistensi

insulin. Mediator penting dari peradangan adalah NFkB (nuclear factor kappa

B) yang diaktifkan oleh stres oksidatif akibat peningkatan glukosa dan produk

akhir glikasi lanjutan (AEGs). Pembentukan produk akhir glikasi lanjut

meningkat pada DM karena hiperglikemia. Juga, dalam aktivasi pembuluh

darah diabetes dari reseptor untuk produk akhir glikasi lanjut (RAGE)

26
merupakan mediator penting dari stres oksidatif dan aterogenesis. (Dar et al.,

2020)

iii) Resistensi insulin

Resistensi insulin merupakan ciri khas pada DM tipe 2. Resistensi

terhadap aksi insulin pada otot rangka menyebabkan penurunan pembuangan

glukosa, penggunaan asam lemak dan kompensasi hiperinsulinemia.

Miokardium yang iskemik terpaksa menggunakan asam lemak bebas alih-alih

glukosa sebagai sumber energi karena serapan glukosa miokard terganggu

secara akut. Oleh karena itu, miokardium hipoksia menjadi kurang hemat

energi dalam pengaturan hiperglikemia dan resistensi insulin.(Dar et al., 2020)

iv) Aterosklerosis

DM memperburuk perkembangan aterosklerosis. Plak aterosklerotik

ditandai dengan inti lipid yang dipisahkan dari lumen pembuluh oleh tutup

berserat. Aktivitas infiltrasi limfositik inflamasi pada plak aterosklerotik lebih

tinggi pada penderita diabetes. Peningkatan sitokin proinflamasi (MCP-1, IL-

1) dan matriks metalloproteinase menyebabkan penurunan sintesis dan

peningkatan kerusakan kolagen pada tutup fibrosa plak aterosklerotik. Faktor-

faktor ini bersama-sama berkontribusi pada penurunan stabilitas plak

aterosklerotik, yang menyebabkan ruptur dan pembentukan trombus

selanjutnya. Ada kecenderungan peningkatan trombosis pada DM. Sel endotel

menghasilkan faktor jaringan, koagulan kuat yang ditemukan pada lesi

aterosklerotik dan disfungsi endotel dikaitkan dengan penurunan antikoagulan.

27
Ekspresi trombomodulin menurun, dan produksi inhibitor aktivator

plasminogen-1 (antagonis fibrinolitik) meningkat. Peningkatan koagulasi ini

akan merangsang pembentukan trombus setelah ruptur plak dan membuat

perkembangan oklusi arteri lebih mungkin terjadi.(Babes et al., 2022)

v) Status protrombotik dan prokoagulan

Risiko kejadian trombotik meningkat pada pasien DM karena kelainan

trombosit. Trombosit yang lebih besar menyebabkan agregat lebih agresif dan

terjadi peningkatan adhesi dan agregasi trombosit yang terinduksi, peningkatan

sintesis tromboksan dan persentase trombosit yang tinggi yang beredar saat

dalam keadaan aktif. Kelainan pada fungsi trombosit dapat memperburuk

perkembangan aterosklerosis dan konsekuensi dari pecahnya plak. Trombosit

mengalami disregulasi pada reseptor dan transduksi sinyal intraseluler, yang

menyebabkan adhesi hiperreaktif, aktivasi, degranulasi, dan agregasi. Dalam

trombosit dan sel endotel, peningkatan glukosa menyebabkan aktivasi protein

kinase C, penurunan produksi NO yang berasal dari trombosit dan peningkatan

pembentukan ROS. Pasien dengan diabetes mengalami peningkatan ekspresi

permukaan reseptor trombosit seperti glikoprotein Ib yang memediasi

pengikatan faktor von Willebrand dan pengikatan fibrinogen reseptor

glikoprotein IIb/IIIa. Molekul adhesi sebagai P-selektin dan trombospondin

diekspresikan oleh trombosit aktif yang bersirkulasi dan akan memediasi

interaksi trombosit-leukosit, kemudian memicu inflamasi dan trombosis.

Abnormalitas lain adalah gangguan fibrinolisis karena peningkatan level

plasminogen activator inhibitor tipe 1 (PAI-1) pada lesi aterosklerotik dan pada

28
 arteri non-ateromatous yang selanjutnya berkontribusi pada keadaan

hiperkoagulasi. Hiperinsulinemia meningkatkan kadar PAI-1 yang

menyediakan hubungan langsung antara DM dan sistem fibrinolitik yang

ditekan.(Babes et al., 2022; Foussas, 2016)

Gambar 5. Faktor-faktor yang meningkatan insiden dan prognosis sindrom

koroner akut yang lebih buruk pada DM.(Babes et al., 2022)

b. Prognosis Pasien Diabetes Melitus disertai Sindrom Koroner Akut

Kematian intrahospital keseluruhan pasien diabetes dengan AMI adalah 1,5

sampai 2 kali lebih besar daripada pasien non-diabetes. Prognosisnya sangat buruk

pada wanita, yang memiliki peningkatan kematian hampir dua kali lipat lebih besar

daripada penderita diabetes pria. Risiko ini dipertahankan pada pasien muda. Faktor-

faktor yang menentukan prognosis buruk dirinci pada Tabel 3. Tiga puluh persen

29
pasien DM yang menderita AMI meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Pasien

diabetes menyajikan kematian 30 hari karena AMI sebesar 11,3% dibandingkan 5,9%

pasien non-diabetes. Kematian satu tahun dari AMI pertama pada pasien diabetes

mendekati 50% 38 dan diagnosis DM merupakan prediktor independen kematian

jangka panjang yang lebih besar hingga 12 tahun pada pasien dengan AMI

pertama.(Foussas, 2016; Liu et al., 2021)

Studi DIGAMI menunjukkan bahwa mortalitas intra-rumah sakit tinggi pada

penderita diabetes dengan AMI terkait dengan tingginya kejadian gagal jantung

kongestif dan syok kardiogenik pada kelompok pasien ini. Pria dengan DM memiliki

risiko relatif mengalami gagal jantung 2,4 kali lipat lebih besar risiko ini meningkat

menjadi 5.1 dalam kasus wanita, tanpa memandang usia, berat badan, dan faktor risiko

kardiovaskular lainnya. Namun demikian, tidak ada bukti bahwa pasien diabetes

mengalami IMA yang lebih luas daripada pasien non-diabetes. Demikian juga, gagal

jantung kongestif lebih umum di Indiabetics meskipun fraksi ejeksi ventrikel kiri

serupa pada kedua jenis pasien, meskipun fungsi ventrikel yang lebih buruk di daerah

non-infark diamati pada penderita diabetes.(Foussas, 2016)

Stroke jarang terjadi namun merupakan salah satu komplikasi infark miokard

akut (MI) yang paling ditakuti. Stroke iskemik membebani 0,9% pasien MI dalam

waktu 1 bulan dan 3,7% dalam setahun setelah MI akut dengan kematian dua kali lipat

dalam 1 tahun dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami komplikasi stroke.

MI akut telah dianggap sebagai penyebab stroke iskemik hanya jika terjadi dalam

waktu 1 bulan setelah stroke.3 Namun, durasi yang tepat dari periode risiko tinggi ini

30
dan faktor klinis terkait, seperti terapi reperfusi, prosedur revaskularisasi, dan fibrilasi

atrium (AF) onset baru, masih belum jelas. (Putaala & Nieminen, 2018)

Penelitian oleh Merkler et al mengemukakan mekanisme patogenik dari

peningkatan risiko stroke setelah infark miokard akut. Trombi ventrikel kiri (LV) awal

setelah MI dalam pengaturan infark dinding anterior dianggap sebagai penyebab utama

stroke iskemik terkait MI, akibat dari akinesia dan diskinesia dinding regional LV yang

menyebabkan stasis darah serta perubahan inflamasi dan hiperkoagulabilitas selama

MI akut. (Putaala & Nieminen, 2018)

2.3. Pradiabetes dan Infark Miokard Akut

Pradiabetes adalah suatu kondisi yang mencerminkan metabolisme glukosa

abnormal dan berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler.

Diabetes yang tidak terdiagnosis sebelumnya dan gangguan toleransi glukosa sering

terjadi pada pasien dengan infark miokard akut. Tes toleransi glukosa oral (OGTT) 75g

yang dilakukan dalam waktu 1 minggu setelah kejadian mengungkapkan bahwa

sebanyak 50% memiliki toleransi glukosa abnormal yang sebelumnya tidak diketahui

berdasarkan glukosa plasma puasa (FPG), 2 jam selama tes toleransi glukosa (OGTT)

atau HbA1c. Namun, kejadian cardiovascular event berulang pada pasien dengan

toleransi glukosa abnormal tidak sepenuhnya dipahami. Pentingnya diketahui keadaan

toleransi glukosa abnormal pada pasien dengan MI akut tanpa riwayat DM sebelumnya

dapat meningkatkan kesadaran tentang kondisi terkait dan menyebabkan skrining yang

lebih sistematis. Juga, deteksi dini individu dengan pradiabetes/diabetes dengan

sindrom koroner akut (ACS) dan strategi pengurangan risiko sekunder yang agresif

31
dapat secara nyata mengurangi tingkat komplikasi penyakit aterosklerosis

kardiovaskuler berulang. (Laichuthai et al., 2020)

Suatu meta analisis menunjukkan tingginya prevalensi toleransi glukosa

abnormal yang baru ditemukan pada individu dengan MI akut dan tidak diketahui

memiliki homeostasis glukosa sebelumnya. Pasien dengan pradiabetes yang baru

didiagnosis dengan MI akut memiliki peningkatan risiko MACE berulang dan angka

kematian dibandingkan dengan pasien DM. Adanya keadaan toleransi glukosa

abnormal, apakah pradiabetes atau diabetes, pada pasien dengan MI akut merupakan

prediktor kuat untuk mortalitas dan MACE berulang. (Laichuthai et al., 2020)

Individu dengan pradiabetes memiliki beberapa faktor risiko kardiovaskuler

dan berisiko tinggi untuk cardiovaskuler event. Meskipun demikian, individu dengan

pradiabetes, yang mengalami MI akut, sering menerima pengobatan yang kurang

agresif dibandingkan dengan diabetes karena ketidaksadaran dokter akan risiko

cardiovascular event yang tinggi. Meskipun intervensi gaya hidup dan intervensi

farmakologis dapat mengurangi perkembangan TGT menjadi diabetes tipe 2.

(Laichuthai et al., 2020)

32
 BAB III

KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP

3.1 Kerangka Teori

Diabetes Mellitus

Hiperglikemia Asam lemak bebas Resisten insulin

Aktivasi PKC (protein kinase C),

Stress oksidatif, aktivasi RAGE
(Receptor for advanced
glycation end product)

Meningkatnya produksi Disfungsi endotel dan Prokoagulasi Menyebabkan gangguan

ROS pada kardiomiosit inflamasi vaskuler fungsi seluler kardiomiosit

Infark Miokard Akut

Severitas Gagal Infark

Stroke Meninggal
lesi koroner Jantung Berulang

33
3.2 Kerangka Konsep

Variabel Tergantung:
Variabel Bebas:
- Severitas lesi koroner
- Riwayat Diabetes
- Meninggal
Melitus
- Gagal Jantung
- Baru Terdiagnosis
IMAEST - Stroke
Diabetes Melitus
- Infark Berulang

Confounder :
- Reperfusi
- Umur
- Jenis Kelamin
- Hipertensi
- Riwayat merokok
- Fraksi Ejeksi
Ventrikel kiri

34
 BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian analitik observasional dengan desain

penelitian yang digunakan adalah cohort prospective.

4.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan dengan cara menganalisa data dari Acute Coronary

Syndrome Registry yang telah terkumpul pada Januari 2022-Desember 2022. Penelitian

dilakukan pada pasien yang dirawat di Pusat Jantung Terpadu RS. Dr. Wahidin

Sudirohusodo, Makassar.

4.3. Populasi Penelitian

Populasi adalah keseluruhan subjek yang masuk dalam penelitian. Populasi

dalam penelitian ini adalah semua pasien yang telah terdata Acute Coronary Syndrome

Registry di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan diagnosa IMAEST.

4.4. Sampel dan Cara Pengambilan Sampel

Sampel dalam penelitian ini semua pasien yang telah terdata dalam Acute

Coronary Syndrome Registry di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dan disesuaikan

dengan kriteria inklusi dan eksklusi hingga tercapai jumlah sampel yang kemudian

akan dilakukan analisa data.

35
4.5. Perkiraan Jumlah Sampel

Perhitungan besar sampel pada penelitian analitik komparatif kategorik tidak

berpasangan digunakan rumus (Dahlan MS, 2010):

Keterangan :

• - n= besar sampel

• - Zα= nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya bergantungpada nilai α

yang ditentukan. Nilai α= 0,05 → Zα= 1,96

• - Zβ= nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya bergantungpada nilai β

yang ditentukan. Nilai β= 0,20 → Zβ= 0,84

• - P1 = Proporsi mortalitas pada hiperglikemia -> 0,198

• - P2 = Proporsi mortalitas pada kadar glukosa normal -> 0,062

• - P = P1 + P2 / 2= 0,13

• - Q1= 1-P1 -> 0,802

• - Q2= 1-P2 -> 0,938

• - Q=1-P=0,87

Dengan menggunakan rumus tersebut, maka didapati jumlah sampel minimal

untuk penelitian adalah 79 sampel untuk masing-masing kelompok.

36
4.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

4.6.1. Kriteria Inklusi

1. Usia>18tahun

2. Pasien dengan diagnosa IMA-EST yang menjalani terapi sesuai panduan

pelayanan medik yang ada di RSU. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

3. Pasien terdiagnosis diabetes atau baru terdiagnosis diabetes

4.6.2. Kriteria eksklusi

1. Pasien tidak menderita diabetes

2. Pasien dengan penyakit gagal jantung kronis.

3. Pasien dengan infark sebelumnya

4. Pasien dengan penyakit ginjal kronis.

5. Pasien dengan sepsis

6. Pasien stroke

4.7. Izin Penelitian dan Ethical Clearance

Usulan penelitian akan diajukan untuk mendapatkan persetujuan dari komite etik

penelitian biomedis pada manusia di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddindan

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

4.8. Cara Kerja

Sebelum penelitian dimulai, peneliti mengajukan ethical clearance kepada

panitia etik penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin Makassar. Semua

sampel penelitian ini adalah pasien dengan didiagnosis infark miokard akut dengan

37
elevasi segment-ST (IMA-EST) yang dirawat di Pusat Jantung Terpadu Rumah Sakit

Wahidin Sudirohusodo dan telah terdata dalam Acute Coronary Syndrome Registry.

Peneliti memeriksa data registri untuk melihat anamnesis, pemeriksaan fisik,

laboratorium darah, ekokardiografi lalu dilakukan pencatatan data, dan dilihat selama

perawatan yang terjadi perburukan kondisi seperti kematian.

Sampel darah untuk penegakan diagnosis diambil saat pasien admisi di IGD

pertama kali. Pemeriksaan darah dilakukan di laboratorium Patologi Klinis RSUP.

Wahidin Sudirohusodo. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi dilakukan

pencatatan terhadap karakteristik dasar penelitian, yaitu data demografik (jenis

kelamin, usia), faktor risiko hipertensi, diabetes, status merokok, kelas killip, kadar

glukosa, nilai fraksi ejeksi, dan kadar troponin. Luaran klinis jangka pendek yang

dinilai adalah severitas lesi coroner, kematian, infark berulang, syok kardiogenik, gagal

jantung dan stroke. Penatalaksanaan terhadap pasien berdasarkan standar pelayanan

medik yang ada di RSUP Wahidin Sudirohusodo. Setelah semua data-data yang

diperoleh akan dilakukan pengolahan data, analisa, serta uji hipotesis yang telah

ditetapkan menggunakan SPSS ver.24.

38
4.9 Alur Penelitian

Telaah data dari registeri penakit jantung koroner sesuai

kriteria inklusi dan eksklusi

Pengambilan data demografik (jenis kelamin, usia), faktor risiko (hipertensi,

diabetes, status merokok, kelas Killip, kadar glukosa, kadar troponin, fraksi
ejeksi), jenis tindakan yang didapatkan (invasive, non invasive)

Pemantauan selama 6 bulan

Luaran (Meninggal, stroke, gagal jantung, infark berulang)

Analisis

4.10. Definisi Operasional

▪ Jenis Kelamin terbagi atas laki-laki dan perempuan

▪ Usia pada studi ini diatas 18 tahun

▪ Merokok ditentukan berdasarkan pengakuan pasien pada saat diwawancarai

yang menyatakan pernah mengisap rokok sekurang- kurangnya satu batang

rokok per hari selama enam bulan atau lebih (DEPKES, 2004).

▪ Diabetes mellitus adalah gejala klasik poliuri, polidipsi, dan polifagi disertai

kadar glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dL atau kadar glukosa puasa ≥ 126

mg/dL, glukosadarah ≥ 200 mg/dL 2 jam setelah tes toleransi glukosa oral

(TTGO) dengan beban glukosa 75 gram atau pemeriksaan HbA1C ≥ 6.5%,

(ADA, 2016), atau sementara mendapat obat anti diabetik oral atau insulin.

39
▪ Baru Terdiagnosis Diabetes mellitus adalah pasien yang tidak memiliki

riwayat DM sebelumnya dan memiliki kadar glukosa darah sewaktu ≥ 200

mg/dL atau kadar glukosa puasa ≥ 126 mg/dL atau glukosa darah ≥ 200 mg/dL

atau 2 jam setelah tes toleransi glukosa oral (TTGO) dengan beban glukosa 75

gram dan pemeriksaan HbA1C ≥ 6.5%, (ADA, 2016

▪ Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan / atau tekanan

darahdiastolik ≥90 mmHg (JNC 8, 2014), atau sedang mengonsumsi obat anti-

hipertensi.

▪ IMA : Suatu kondisi yang ditandai dengan adanya peningkatan dan/atau

penurunan biomarka jantung, dan paling sedikit satu dari kriteria dibawah ini

terpenuhi, diantaranya: gejala iskemik, perubahan segmen ST dan gelombang

T atau left bundle branch block (LBBB) baru, dijumpai gelombang Q- patologis

pada elektrokardiografi (EKG), adanya bukti pencitraan penurunan viabilitas

miokard atau abnormalitas gerakan dinding jantung yang bersifat regional,

dijumpai adanya trombus intrakoroner pada saat angiografi atau autopsi

(Thygesen et al., 2018).

▪ IMAEST : Subset dari IMA berupa naik dan/atau turunya nilai enzim jantung

(troponin) sedikitnya satu nilai diatas persentil 99 nilai normal yang disertai

dengan elveasi segmen ST pada EKG pada J point di dua sadapan yang

berhubungan, dengannilai  0.25 mV pada pria < 40 tahun,  0.20 mV pada

pria > 40 tahun,  0.15 mV pada wanita di sadapan V2-V3, dan atau  0.1 mV

pada sadapan lainya (Thygesen et al., 2012).

40
▪ IMANEST : Subset dari IMA dengan EKG tanpa elevasi segmen ST yang

persisten di dua sadapan yang bersebelahan disertai dengan kenaikan enzim

jantung (Thygesen et al., 2012).

▪ Kadar glukosa admisi: Nilai glukosa darah sewaktu admisi pertama kali di

IGD, satuan dalam nilai mg/dl.

▪ Hiperglikemia : Nilai glukosa darah > 180 mg/dl (Borja Ibanez et al., 2017)

▪ Luaran Klinis Jangka Pendek: Kejadian klinis yang terjadi pada pasien

IMAEST berupa kematian, infark berulang, , gagal jantung, dan stroke selama

6 bulan setelah IMAEST.

▪ Mortalitas Kardiovaskular : kematian yang diakibatkan oleh infark miokard,

henti jantung mendadak, atau akibat gagal jantung.

▪ Gagal Jantung : ketidakmampuan jantung memompakan darah untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh ditandai dengan gejala sesak nafas

dan atau tanda-tanda kongesti, kardiomegali pada pemeriksaa foto roentgen

dada, dan atau pemeriksaan

▪ Stroke: kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke otak mengalami gangguan

atau berkurang akibat penyumbatan (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh

darah (stroke hemoragik) yang ditandai berupa gejala deficit neurologis seperti,

nyeri kepala hebat, muntah proyektil, kelemahan anggota gerak tubuh, maupun

penurunan kesadaran.

▪ Infark Berulang: kondisi terjadinya infark miokard berulang pada pasien yang

sebelumnya telah mengalami infark miokard akut.

41
 ▪ Fraksi Ejeksi Ventrikel kiri : satu bentuk pengukuran untuk mengetahui

seberapa banyak darah yang dipompakan keluar melalui ventrike kiri jantung

dalam setiap kontraksinya melalui pemeriksaan ekokardiografi. Nilai hitung

fraksi ejeksi dinyatakan dalam persentasi.

▪ Reperfusi : tata laksana kedokteran untuk memulihkan kembali perfusi darah,

baik melalui atau di sekeliling pembuluh arteri yang mengalami sumbatan,

secara khusus setelah infark miokard. Terapi ini meliputi terapi obat-obatan

(fibrinolitik) dan tindakan bedah. Tindakan bedah yang dikerjakan dapat berupa

prosedur endovaskular invasif minimal seperti intervensi koroner perkutan

(percutaneous coronary intervention (PCI) atau tindakan operasi bypass yang

lebih invasif dengan cangkok arteri di sekitar penyumbatan.

4.11. Pengolahan Data dan Analisis Data

Pengolahan dan analisa data statistik menggunakan program SPSS. Variabel

kategorik dipresentasikan dengan jumlah atau frekuensi (n) dan presentase (%).

Variabel numerik dipresentasikan dengan ukuran pemusatan nilai rata-rata (mean) dan

ukuran penyebaran simpangan baku untuk data yang berdistribusi normal. Sedangkan

data yang berdistribusi tidak normal disajikan dalam bentuk median.

42
 Uji normalitas variabel numerik pada seluruh subyek penelitian dengan jumlah

sampel n ≥ 50 menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov sedangkan pada kelompok

subyek < 50 menggunakan uji Saphiro-Wilk . Analisis bivariat untuk perbandingan

antara kedua kelompok pada variabel bebas numerik dan variabel terikat numerik

menggunakan uji T- Independen (T- test). Jika syarat uji T-Independen tidak terpenuhi,

maka digunakan uji Mann Whitney.

43
 DAFTAR PUSTAKA

Aditya, M., Wahjuni, C. U., & Isfandiari, M. A. (2018). Risk Factor Analysis of
Recurrent Acute Coronary Syndrome. Jurnal Berkala Epidemiologi, 6(3), 192.
https://doi.org/10.20473/jbe.v6i32018.192-199
Aissaoui, N., Puymirat, E., Tabone, X., Charbonnier, B., Schiele, F., Lefèvre, T.,
Durand, E., Blanchard, D., Simon, T., Cambou, J. P., & Danchin, N. (2012).
Improved outcome of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial
infarction: A report from the USIK 1995, USIC 2000, and FAST-MI French
Nationwide Registries. European Heart Journal, 33(20), 2535–2543.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs264
Alavi-Moghaddam, M., Safari, S., & Alavi-Moghaddam, H. (2017). Screening
Characteristics of TIMI Score in Predicting Acute Coronary Syndrome Outcome;
a Diagnostic Accu-racy Study. In Emergency (Vol. 5, Issue 1). www.jemerg.com
Anderson, J. L., & Morrow, D. A. (2017). Acute Myocardial Infarction. New England
Journal of Medicine, 376(21), 2053–2064.
https://doi.org/10.1056/NEJMra1606915
Babes, E. E., Bustea, C., Behl, T., Abdel-Daim, M. M., Nechifor, A. C., Stoicescu, M.,
Brisc, C. M., Moisi, M., Gitea, D., Iovanovici, D. C., Bungau, A. F., Tit, D. M.,
& Bungau, S. G. (2022). Acute coronary syndromes in diabetic patients, outcome,
revascularization, and antithrombotic therapy. In Biomedicine and
Pharmacotherapy (Vol. 148). Elsevier Masson s.r.l.
https://doi.org/10.1016/j.biopha.2022.112772
Bhar-Amato, J., Davies, W., & Agarwal, S. (2017). Ventricular arrhythmia after acute
myocardial infarction: “The perfect storm.” Arrhythmia and Electrophysiology
Review, 6(3), 134–139. https://doi.org/10.15420/aer.2017.24.1
CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS 2019 Classification of diabetes
mellitus. (2019). http://apps.who.int/bookorders.
Dar, M. I., Beig, J. R., Jan, I., Shah, T. R., Ali, M., Rather, H. A., & Tramboo, N. A.
(2020). Prevalence of type 2 diabetes mellitus and association of HbA1c with
severity of coronary artery disease in patients presenting as non-diabetic acute
coronary syndrome. Egyptian Heart Journal, 72(1).
https://doi.org/10.1186/s43044-020-00101-0
Das, B., & Mishra, T. K. (2016). Prevention and Management of Arrhythmias in Acute
Myocardial Infarction. www.ijcmr.com
Davies, M. J. (2000). The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart, 83(3),
361–366. https://doi.org/10.1136/heart.83.3.361
Eyman Mortada, M., & Akhtar, M. (2010). Sudden Cardiac Death. In Cardiac Intensive
Care (pp. 293–309). Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-1-4160-3773-
6.10025-4
Foussas, S. G. (2016). Acute coronary syndromes and diabetes mellitus. In Hellenic
Journal of Cardiology (Vol. 57, Issue 5, pp. 375–377). Hellenic Cardiological
Society. https://doi.org/10.1016/j.hjc.2016.12.012

44
Gorenek, B., Lundqvist, C. B., Terradellas, J. B., Camm, A. J., Hindricks, G., Huber,
K., Kirchhof, P., Kuck, K. H., Kudaiberdieva, G., Lin, T., Raviele, A., Santini,
M., Tilz, R. R., Valgimigli, M., Vos, M. A., Vrints, C., & Zeymer, U. (2015).
Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: Position paper from the joint
EHRA, ACCA, and EAPCI task force. EuroIntervention, 10(9), 1095–1108.
https://doi.org/10.4244/EIJY14M08_19
Granger, C. B., Goldberg, R. J., Dabbous, O., Pieper, K. S., Eagle, K. A., Cannon, C.
P., van de Werf, F., Lvaro Avezum, ; A ´, Goodman, S. G., Flather, M. D., Keith,
;, & Fox, A. A. (n.d.). Predictors of Hospital Mortality in the Global Registry of
Acute Coronary Events. https://jamanetwork.com/
Laichuthai, N., Abdul-Ghani, M., Kosiborod, M., Parksook, W. W., Kerr, S. J., &
Defronzo, R. A. (2020). Newly discovered abnormal glucose tolerance in patients
with acute myocardial infarction and cardiovascular outcomes: A meta-analysis.
Diabetes Care, 43(8), 1958–1966. https://doi.org/10.2337/dc20-0059
Li, L., Li, G., Chen, H., Feng, Z., Zhang, L., Chen, L., & Fan, L. (2021). Role of
Diabetes Mellitus in Acute Coronary Syndrome Patients with Heart Failure and
Midrange Ejection Fraction Who Have Undergone Percutaneous Coronary
Intervention: A 3-Year Case-Series Follow-Up Retrospective Study. Psychology
Research and Behavior Management, 14, 4931–4944.
https://doi.org/10.2147/DMSO.S339209
Libby, P., Tabas, I., Fredman, G., & Fisher, E. A. (2014). Inflammation and its
resolution as determinants of acute coronary syndromes. Circulation Research,
114(12), 1867–1879. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.114.302699
Liu, W., Li, Z., Xing, S., & Xu, Y. (2021). Effect of Admission Hyperglycemia on
Short-Term Prognosis of Patients with Non-ST Elevation Acute Coronary
Syndrome without Diabetes Mellitus. Journal of Diabetes Research, 2021.
https://doi.org/10.1155/2021/1321289
Maria, D. E. (n.d.). World Journal of Cardiology MINIREVIEWS 407 Heart failure
after myocardial infarction in the era of primary percutaneous coronary
intervention: Mecha-nisms, incidence and identification of patients at risk 429
Antitachycardia pacing programming in implantable cardioverter defibrillator: A
systematic review Prospective Study 457 Combined assessment of myocardial
damage and electrical disturbance in chronic heart failure CASE REPORT 466
Cough induced syncope: A hint to cardiac tamponade diagnosis. In World Journal
of Cardiology (Vol. 9). http://www.f6publishing.com
Putaala, J., & Nieminen, T. (2018). Stroke risk period after acute myocardial infarction
revised. In Journal of the American Heart Association (Vol. 7, Issue 22).
American Heart Association Inc. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.011200
Roffi, M., Patrono, C., Collet, J. P., Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., Bax, J.
J., Borger, M. A., Brotons, C., Chew, D. P., Gencer, B., Hasenfuss, G., Kjeldsen,
K., Lancellotti, P., Landmesser, U., Mehilli, J., Mukherjee, D., Storey, R. F.,
Windecker, S., … Zamorano, J. L. (2016). 2015 ESC Guidelines for the
management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent st-segment elevation: Task force for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the

45
 european society of cardiology (ESC). In European Heart Journal (Vol. 37, Issue
3, pp. 267–315). Oxford University Press.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320
Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., &
White, H. D. (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018).
Journal of the American College of Cardiology, 72(18), 2231–2264.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.1038
Tibaut, M., Mekis, D., & Petrovic, D. (2017). Pathophysiology of Myocardial
Infarction and Acute Management Strategies. Cardiovascular & Hematological
Agents in Medicinal Chemistry, 14(3), 150–159.
https://doi.org/10.2174/1871525714666161216100553
Walsh, R. A. (n.d.). Hurst’s The Heart Manual of Cardiology.

46