PEMERIKSAAN RADIOLOGIS PADA

TUMOR MEDIASTINUM

Dosen Pembimbing:
dr. Elvita R. Daulay, M. Ked (Rad), Sp. Rad (K)

Oleh:
Hafiz Ramadhan : 140100060
Christine Pamphila : 140100165
Mery Natalia Hutapea : 140100026
Stephannie Tandy : 140100125
Yusuf Hardi Lubis : 140100034

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2018
 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS PADA
TUMOR MEDIASTINUM

Paper ini diajukan sebagai salah satu syarat

Untuk memperoleh kelulusan Program Pendidikan Profesi Dokter
Di Departemen Radiologi

Oleh:
Hafiz Ramadhan : 140100060
Christine Pamphila : 140100165
Mery Natalia Hutapea : 140100026
Stephannie Tandy : 140100125
Yusuf Hardi Lubis : 140100034

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2018
 i

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul
“Pemeriksaan Radiologis pada Tumor Mediastinum”. Penulisan makalah ini
adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior
Program Pendidikan Dokter di Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini peneliti mengucapkan terima kasih kepada dokter
pembimbing dr. Elvita R. Daulay, M. Ked (Rad), Sp. Rad (K) yang telah
meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan
makalah sehingga penulis dapat menyelesaikan tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik ini maupun susunan bahannya, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan
makalah selanjutnya. Semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca, akhir kata
penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, Maret 2018

Penulis
 ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................... i

DAFTAR ISI .......................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................. iii
DAFTAR TABEL ................................................................................ vi
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ......................................................................... 1
1.2 Manfaat .................................................................................... 2
1.3 Tujuan ...................................................................................... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................ 4
2.1 Anatomi Mediastinum ............................................................. 4
2.2 Tumor Mediastinum ................................................................ 7
2.2.1 Definisi .......................................................................... 7
2.2.2 Faktor Risiko ................................................................. 8
2.2.3 Klasifikasi ..................................................................... 9
2.2.4 Diagnosis ....................................................................... 11
2.2.4.1 Anamnesis....................................................... 11
2.2.4.2 Pemeriksaan Fisik ........................................... 12
2.2.4.3 Pemeriksaan Penunjang .................................. 12
2.2.4.4 Pemeriksaan Lainnya ...................................... 13
2.2.4.5 Pemeriksaan Radiologi ................................... 14
BAB 3 KESIMPULAN ......................................................................... 53
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ 55
 iii

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

2.1 Pembagian mediastinum .................................................. 4
2.2 Anatomi mediastinum aspek lateral kanan ...................... 6
2.3 Anatomi mediastinum aspek lateral kiri .......................... 7
2.4 Klasifikasi tumor mediastinum........................................ 9
2.5 Foto thoraks PA ............................................................... 19
2.6 Foto thoraks AP ............................................................... 19
2.7 Foto thoraks lateral .......................................................... 19
2.8 Foto thoraks lordotik ....................................................... 19
2.9 Foto thoraks dekubitus kiri .............................................. 20
2.10 Foto thoraks dekubitus kanan .......................................... 20
2.11 Foto thoraks oblique ........................................................ 20
2.12 Foto proyeksi PA/L tumor germ cell .............................. 21
mediastinum anterior
2.13 Foto proyeksi PA/L tumor lymphoma ............................ 21
mediastinum anterior
2.14 Foto proyeksi PA/L tumor thymoma .............................. 22
mediastinum anterior
2.15 Foto proyeksi PA goiter substernal di ............................ 22
mediastinum anterior
2.16 Foto PA/L kista bronkogenik .......................................... 23
2.17 Foto proyeksi PA limfadenopati ..................................... 24
mediastinum
2.18 Foto proyeksi PA/L kista perikardial .............................. 24
2.19 Foto proyeksi PA tumor trakeal ...................................... 25
2.20 Foto proyeksi PA aneurisma aorta .................................. 25
2.21 Foto proyeksi PA/L extramedullary
hematopoiesis di talasemia .............................................. 26
 iv

2.22 Aneurisma aorta............................................................... 27

2.23 Pasien yang sedang melakukan CT scan ......................... 28
2.24 Struktur thoraks ............................................................... 31
2.25 CT scan anatomi pada tingkat aorta ............................... 32
2.26 CT scan anatomi pada tingkat arkus aorta dan karina..... 33
2.27 CT scan yang menggambarkan anatomi pada tingkat
atrium dan ventrikel ........................................................ 34
2.28 Seorang pria berusia 36 tahun dengan timus invasif.
CT scan kontras-kontras menunjukkan bagian atas
padat yang heterogen dengan kalsifikasi kecil pada
aspek anterior kiri arteri pulmonalis utama..................... 36
2.29 Seorang pria berusia 37 tahun dengan kista perikardial.
CT scan kontras-kontras menunjukkan a thin-walled
water-attenuation cyst ..................................................... 37
2.30 Seorang wanita berusia 20 tahun dengan
ganglioneuroma mediastinum posterior. Gambar CT
scan kontras-kontras yang menunjukkan massa
dengan atenuasi dan kalsifikasi campuran ...................... 37
2.31 Low risk thymoma............................................................ 39

2.32 Teratoma .......................................................................... 39

2.33 Foregut duplication cyst .................................................. 40

2.34 Esophageal leiomyoma .................................................... 40

2.35 Chronic fibrosing mediastinitis ....................................... 41

2.36 Middle mediastinal hemangioma .................................... 41

2.37 Mediastinal nerve sheath ................................................. 42

2.38 Neuroblastoma ................................................................. 42

2.39 USG tumor mediastinum anterior (Thymoma) ............... 46

2.40 Tumor mediastinum middle (Kista bronkogenik) ........... 47

 v

2.41 Tumor mediastinum posterior (Neuroblastoma) ............. 47

2.42 Ekokardiografi pada timoma ........................................... 49
2.43 Barium swallow normal .................................................. 50
2.44 Tampak penekanan esofagus oleh bronchogenic cyst
pada esofagografi ............................................................ 50
2.45 Gambaran FDG PET/CT menunjukkan sebuah massa
di mediastinum anterior. .................................................. 52
2.46 Lesi tumor jaringan lunak mediastinum anterior............. 52
 vi

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 Nilai rata-rata HU pada beberapa zat .............................. 29
2.2 Indikasi penggunaan CT-Scan ......................................... 30
2.3 Klasifikasi timoma berdasarkan WHO ............................ 36
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di mediastinum, yaitu rongga

yang berada diantara paru kanan dan paru kiri. Mediastinum dibatasi oleh rongga
pleura di lateral, pintu atas rongga dada pada bagian superiornya dan pada bagian
inferior dibatasi oleh diafragma. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat
diperluas, maka ketika ada suatu massa, maka pembesaran massa dapat menekan
organ-organ disekitarnya sehingga dapat mengancam jiwa. Kebanyakan tumor
mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang setelah tumor cukup
besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor terhadap organ
disekitarnya.1
Kemungkinan terjadinya keganasan sangat dipengaruhi oleh 3 faktor: lokasi
tumor, umur pasien dan ada tidaknya gejala yang muncul. Meskipun lebih dari 2/3
tumor mediastinum bersifat jinak namun tumor yang berada di kompartemen
anterior sering bersifat ganas. Pada sebuah penelitian menunjukkan bahwa dari
400 pasien dengan tumor mediastinum, 59% terjadi di kompartemen anterior,
29% terjadi di kompartemen medial, dan 16% keganasan terjadi di kompartemen
posterior. Umur dapat menjadi prediktor penting sehubungan dengan keganasan,
dimana banyak limfoma dan germ cell tumor terjadi pada dekade kedua dan
dekade keempat. Ketiga, gejala, 85% pasien dengan tumor mediastinum yg
bersifat ganas menunjukkan manifestasi klinis, dibandingkan 46% pasien dengan
tumor mediastinum yang bersifat jinak.2
Data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF
Bedah Toraks RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada
tahun 1970-1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis
tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma, 8% tumor syaraf,
4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor pada

1
 2

mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum

posterior 25,5%.1
Dibutuhkan sebuah strategi diagnosis untuk bisa mendiagnosis tumor
mediastinum sehingga memungkinkan tatalaksana pasien dengan baik. Secara
umum diagnosis tumor mediastinum ditegakkan dari gambaran klinis, prosedur
radiologi, endoskopik, patologi antomik, laboratorium, tindakan bedah serta
pemeriksaan lain.1
Dari prosedur radiologis, pemeriksaan awal untuk suatu kecurigaan tumor
mediastinum meliputi chest x-ray posteroanterior dan lateral. Pemeriksaan ini
akan menyediakan informasi yang berkenaan dengan ukuran, lokasi anatomi,
densitas, dan komposisi dari tumor. CT scan digunakan pada tahap yang lebih
jauh untuk melihat sifat tumor dan untuk melihat apakah sudah melibatkan
struktur sekitar atau belum, tujuannya untuk mengidentifikasi jaringan lunak dan
pembuluh darah disekitarnya. Pada keadaan yang sangat jarang, fluoroscopy,
barium swallow, angiografi, CT angiografi, dan rekonstruksi 3 dimensi dapat
menyediakan informasi tambahan.2

1.2 TUJUAN

Tujuan penulisan makalah ini adalah:

1. Untuk menjelaskan tumor mediastinum.
2. Untuk mengetahui pemeriksaan radiologis tumor mediastinum dari
pemeriksaan X-ray, USG, CT-scan, MRI, dan lain-lain.
3. Sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik
senior program pendidikan profesi kedokteran di Departemen
Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
 3

1.3 MANFAAT

Manfaat yang didapat dari penulisan makalah ini adalah:

1. Menambah wawasan kepada dokter umum yang bertugas di rumah
sakit dalam menegakkan diagnosis tumor mediastinum.
2. Dapat menambah wawasan pembaca tentang tumor mediastinum
khususnya bagi mahasiswa kedokteran.
3. Dapat melihat dan mengetahui aspek dalam bidang radiologi dalam
menegakkan diagnosis dari tumor mediastinum.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI MEDIASTINUM

Secara umum, mediastinum didefinisikan sebagai daerah di antara kedua
kantung pleura, dibatasi di anterior oleh sternum dan di posterior oleh kolumna
vertebrae torakal, dan meluas secara vertikal dari inlet torakal ke diafragma.
Mediastinum terbagi menjadi mediastinum superior dan inferior oleh sebuah
bidang yang melewati sendi manubriosternum dan permukaan bawah dari
vertebrae torakal ke-empat. Mediastinum inferior terbagi lagi menjadi bagian
anterior, medium, dan posterior.3

Gambar 2.1. Pembagian mediastinum.3

4
 5

Mediastinum superior terletak di antara manubrium sterni secara anterior

dan empat vertebrae torakalis atas secara posterior, dan di batasi pada lateral oleh
pleura mediastinum. Refleksi dari pleura costomediastinum mengikuti sebuah
garis yang lewat dari sendi sternoklavikula pada arah inferomedial, berjumpa
dengan garis tengah pada aspek posterior sudut sternum. Sebagai hasil,
terbentuklah ruang berbentuk segitiga yang ditempati oleh timus atau bagiannya.
Mediastinum superior berisi trakea, esofagus, arkus aorta, trunkus
brachiocephalic, arteri karotis komunis kiri dan arteri subklavia, arteri torakalis
interna, intercosta superior kiri, hemiazygos, vena torakalis interna dan vena
tiroidea inferior, dan sejumlah kelenjar getah bening. Secara lateral, struktur
mediastinum superior memiliki gambaran seperti “shrink-wrapped” oleh pleura
yang padat. Mediastinum superior mentransmisikan nervus cardiaca simpatis dan
parasimpatis, nervus phrenicus secara lateral, nervus vagus secara medial, dan
nervus laringeus rekurens kiri. Bagian terminal duktus torakikus keluar dari
bagian posterior aorta dan esofagus, turun di antara arteri subklavia kiri dan arteri
karotis. Vena brachiocephalica kiri dan kanan membentuk vena kava superior.
Bagian setengah superior vena kava superior dan cabang utamanya terletak pada
bidang yang lebih superfisial posterior terhadap manubrium dan origo
sternothyroid secara inferior, dan sternohyoid secara superior. Origo m. longus
colli adalah elemen terdalam dari mediastinum superior.3
Mediastinum anterior terletak di antara korpus sternum dan perikardium.
Mediastinum anterior menyempit di atas kartilago kosta ke-empat dimana kantong
pleura bertemu, dan mengandung jaringan ikat longgar, ligamen sternoperikardial,
beberapa kelenjar getah bening, cabang mediastinum dari arteri torakalis interna,
dan kadang bagian dari kelenjar timus atau sisanya.3
Mediastinum medium adalah bagian paling luas dari mediastinum inferior
dan mengandung perikardium, jantung dan aorta asendens, bagian setengah
inferior vena kava superior, bifurkasi trakea dan bronkus utama, trunkus
pulmonalis, vaskulatur pulmonalis kanan dan kiri, nervus phrenikus, bagian dalam
pleksus kardiak dan kelenjar getah bening trakeobronkial.3
 6

Mediastinum posterior merupakan bagian terpanjang dan tersempit dari

mediastinum inferior. Mediastinum posterior dibatasi secara anterior oleh
bifurkasi trakea, perikardium dan pembuluh pulmonalis, dan secara posterior oleh
korpus vertebrae torakalis ke-lima sampai ke-dua belas. Mediastinum posterior
mengandung aorta torakalis desendens (di bagian kiri tulang belakang), esofagus
(median, tetapi diposisikan anterior terhadap aorta secara inferior) dan, lebih
posteriornya, sistem vena azygos dan hemiazygos, duktus torakikus, kelenjar
getah bening, rantai simpatis kiri dan kanan dan nervus splanikus torakalis.
Trunkus vagus bersebelahan dengan esofagus; trunkus anterior secara utama
dibentuk dari nervus vagus kiri dan di posterior dari nervus vagus kanan.3

Gambar 2.2. Anatomi mediastinum aspek lateral kanan.4

 7

Gambar 2.3. Anatomi mediastinum aspek lateral kiri.4

2.2 TUMOR MEDIASTINUM

2.2.1 Definisi
Tumor merupakan suatu benjolan abnormal yang ada pada tubuh,
sedangkan mediastinum merupakan suatu rongga yang terdapat pada paru kanan
dan kiri yang berisi jantung, aorta, arteri besar, pembuluh darah vena, trakea,
kelenjar timus, kelenjar getah bening, jaringan ikat, dan lainnya. Oleh karena itu
tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat didalam mediastinum dan berasal
dari salah satu struktur atau organ yang ada pada mediastinum tersebut.1, 5
Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, oleh karena itu
pembesaran tumor dapat menekan organ-organ yang ada pada rongga
mediastinum, akibat dari penekanan pada organ tersebut itu dapat mengancam
jiwa. Kebanyakan pertumbuhan tumor pada rongga mediastinum ini terkesan
lambat, oleh karena itu banyak penderita datang dengan tumor yang sudah besar,
 8

disertai dengan keluhan dan tanda akibat penekanan tumor pada organ
sekitarnya.1
2.2.2 Faktor Risiko
Secara umum faktor-faktor risiko yang dianggap penyebab terjadinya tumor
mediastinum adalah:6
1. Penyebab Kimiawi

Zat-zat kimiawi yang sering terpapar ke penderita dianggap sebagai

pencetus terjadinya tumor. Salah satunya zat yang mengandung karbon dianggap
sebagai penyebab tertinggi untuk terjadinya tumor pada bagian di mediastinum.

2. Faktor Genetik

Perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan
pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor.

3. Faktor Fisik

Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik

trauma maupun penyinaran. Penyinaran ini bisa berupa sinar ultraviolet maupun
sinar seperti sinar x (rontgen) dan radiasi bom atom.

4. Faktor Nutrisi

Salah satu contoh utamanya adalah dianggapnya aflaktosin yang

dihasilkan oleh jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya
tumor.

5. Faktor Hormon

Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian

perannya belum jelas. Pengaruh hormon dalam pertumbuhan tumor bisa dilihat
pada pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormon tersebut.
 9

2.2.3 Klasifikasi
Klasifikasi tumor mediastinum didasarkan atas organ/jaringan asal tumor
atau jenis histologinya seperti pada tabel ini yang dikemukakan oleh Rosenberg.1

Gambar 2.4 Klasifikasi tumor mediastinum.1

Tumor yang paling sering pada bagian mediastinum anterior adalah tumor
thymoma, teratoma, thyroid disease, dan lymphoma. Pada bagian mediastinum
posterior tumor yang paling sering terjadi adalah tumor neurogenik. Pada bagian
mediastinum medium tumor yang paling sering adalah bronchogenic cyst dan
pericardial cyst.2

1. Timoma

Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak dengan derajat keganasan
rendah dan yang ditemukan pada mediastinum anterior. Tumor ini dapat
menginvasi lokal ke jaringan sekitarnya, tetapi jarang bermetastasis ke luar toraks.
Kebanyakan terjadi pada umur 40 tahun keatas, dan jarang terjadi pada anak-anak
dan dewasa muda.7
 10

Keluhan yang paling sering terjadi pada tumor timoma ini adalah nyeri dada,
batuk, sesak, atau gejala lain yang berhubungan dengan invasi atau penekanan
tumor ke jaringan sekitarnya. Satu atau lebih tanda dari sindrom paratimik sering
ditemukan pada pasien timoma, misalnya miastenia gravis, hipogamaglobulinemi
dan aplasia sel darah merah.7

Membedakan jenis jinak atau ganas dapat dilakukan dengan memperhatikan

derajat invasi serta kesempurnaan kapsul tumornya. Tumor jinak tidak
mengadakan invasi ke jaringan sekitar serta berkapsul sempurna. Pada foto toraks,
tumor jinak akan tampak lebih bulat, lebih kecil, dan biasanya hanya tumbuh pada
salah satu sisi dada tanpa menyeberangi garis tengah.7

Staging pada tumor timoma berdasarkan masaoka adalah:1

a. Stage 1 : makroskopik berkapsul, secara mikroskopik tidak tampak

invasi ke kapsul
b. Stage 2 : invasi secara makroskopik ke jaringan lemak sekitar
pleura mediastinum atau invasi ke kapsul secara mikroskopis
c. Stage 3 : Invasi secara makrokospik ke jaringan sekitarnya
d. Stage 4A : penyebaran ke pelura atau perikadia
e. Stage 4B : Metastasis limfogen atau hematogen
2. Kista bronkogenik

Sering ditemukan pada anak atau menjalang dewasa muda. Merupakan

kelainan kongenital yang timbul sebagai akibat gangguan pertumbuhan primitif
foregut. Berdasarkan lokalisasinya dapat dibagi menjadi 5 kelompok, yaitu:5

a. Paratracheal
b. Carinal
c. Hilar
d. Paraesofageal
e. Miscellaneous
 11

3. Tumor Neurogenik

Dapat ditemukan pada semua umur, namun terbanyak pada golongan umur
muda, dan tumor neurogenik ini berada pada bagian mediastinum posterior.
Sembilan puluh lima % massa pada mediastinum posterior muncul dari interkostal
nervus rami atau pada wilayah saraf simpatis, 70-80% tumor neurogenik ini jinak,
dan separuhnya itu asimtomatis akan tetapi, terkadang dapat menyebabkan gejala
akibat penekanan pada sistem neurologi.1,2

Berdasarkan asal tumor ini dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:1,2

a. Berasal dari saraf tepi

1) Neurofibroma, Neurilemoma
b. Berasal dari ganglion simpatetik
1) Ganglioneuroma, Neuroblastoma, Simpatikablastoma
c. Berasal dari sel paraganglion
1) Phaeochromocytoma, Paraganglioma

2.2.4 Diagnosis
2.2.4.1 Anamnesis
Tumor mediastinum sering tidak menunjukkan adanya gejala klinis dan
terdeteksi pada saat dilakukan pemeriksaan foto thoraks. Pada tumor mediastinum
yang jinak biasanya timbul gejala pada saat terjadi peningkatan ukuran tumor
yang menyebabkan penekanan pada struktur mediastinum. Pada tumor
mediastinum yang ganas dapat menimbulkan gejala akibat penekanan atau invasi
ke struktur mediastinum.
Gejala dan tanda yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat seperti:

- Batuk dan sesak muncul pada saat terjadi penekanan atau invasi pada trakea
dan/atau bronkus utama.
- Disfagia muncul pada saat terjadi penekanan atau invasi pada esofagus.
- Sindroma vena kava superior (SVKS).
- Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlihat, paralisis
diafragma bila terjadi penekanan pada nervus phrenikus.
 12

- Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau terjadi penekanan pada
sistem syaraf.1
2.2.4.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi,
ukuran dan keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke organ
sekitarnya. Kemungkinan tumor mediastinum dapat dikaitkan dengan beberapa
keadaan klinis lain, misalnya:
- Myastenia gravis mungkin menandakan timoma.
- Limfadenopati mungkin menandakan limfoma.1
2.2.4.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada tumor mediastinum mencakup :

1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium rutin sering tidak memberikan informasi
yang berhubungan dengan tumor. Laju endap darah (LED) kadang meningkat
pada limfoma dan tuberkulosis mediastinum. Uji tuberkulin diperlukan bila
ada kecurigaan limfadenitis tuberkulosis. Pemeriksaan kadar T3 dan T4
dibutuhkan untuk tumor tiroid. Pemeriksaan a-fetoprotein dan b-HCG
dilakukan jika ada keraguan pada tumor mediastinum yang termasuk dalam
kelompok tumor sel germinal yaitu seminoma atau non-seminoma. Kadar a-
fetoprotein dan b-HCG tinggi pada golongan non-seminoma.1
2. Endoskopi
a. Bronkoskopi harus dilakukan bila ada indikasi operasi. Tindakan
bronkoskopi dapat memberikan informasi tentang pendorongan atau
penekanan tumor terhadap saluran napas dan lokasinya dan juga dapat
melihat apakah telah terjadi invasi tumor ke saluran napas. Bronkoskopi
sering dapat membedakan tumor mediastinum dari kanker paru primer.
b. Mediastinokopi untuk tumor yang berlokasi di mediastinum anterior.
c. Esofagoskopi.
d. Torakoskopi diagnostik.1
3. Prosedur Patologi Anatomik
 13

Prosedur diagnostik untuk memperoleh bahan pemeriksaan untuk

pemeriksaan sitologi:
a. Biopsi jarum halus (BJH) atau Fine needle aspiration biopsy (FNAB),
dilakukan bila ditemukan pembesaran kelenjar getah bening atau
tumor superfisial.
b. Punksi pleura bila terdapat efusi pleura.
c. Bilasan bronkus pada saat melakukan bronkoskopi.
d. Biopsi transtorakal atau transthoracal biopsy (TTB), dilakukan bila
massa dapat dicapai dengan jarum yang ditusukkan pada dinding dada
dan lokasi tumor tidak dekat dengan pembuluh darah atau tidak ada
kecurigaan aneurisma. Tumor yang berukuran kecil (3 cm) memiliki
banyak pembuluh darah dan dekat dengan organ yang berisiko dapat
dilakukan TTB dengan tuntunan flouroskopi atau ultrasonografi (USG)
atau CT-Scan.
Bila pemeriksaan biopsi jarum halus tidak berhasil menetapkan jenis
histologi, perlu dilakukan prosedur di bawah ini:
a. Biopsi kelenjar getah bening yang teraba di leher atau supraklavikula.
Bila tidak ada kelenjar getah bening yang teraba dapat dilakukan
pengangkatan kelenjar getah bening yang mungkin ada di sana.
Prosedur ini disebut dengan biopsi Daniels.
b. Biopsi mediastinal, dilakukan bila hasil biopsi Daniels belum
didapatkan.
c. Biopsi eksisional pada massa tumor yang besar.
d. Video-assisted thoracic surgery (VATS), dilakukan untuk tumor di
semua lokasi, terutama tumor di bagian posterior.1

2.2.4.4 Pemeriksaan Lainnya

Pemeriksaan Elektromiografi (EMG) adalah pemeriksaan penunjang untuk
tumor mediastinum jenis timoma atau tumor lainnya. Kegunaan pemeriksaan ini
untuk mencari kemungkinan adanya myasthenia gravis myasthenic reaction.1
 14

2.2.4.5 Pemeriksaan Radiologi

1. Foto Thoraks X-Ray
Pemeriksaan foto thoraks atau chest X-ray merupakan pemeriksaan
radiologi yang paling sering dilakukan, bersifat non-invasif yang menghasilkan
gambaran thoraks dan organ dalam. Untuk menghasilkan foto thoraks x-ray,
bagian thoraks terkena radiasi langsung dari mesin sinar X kemudian gambar akan
diproduksi di film atau komputer digital (Nabili, 2017). Daya tembus sinar X
berbeda-beda sesuai dengan benda yang dilaluinya. Benda-benda yang mudah
ditembus oleh sinar X akan menghasilkan gambaran hitam (radiolusen),
sedangkan benda-benda yang sulit ditembus oleh sinar X akan menghasilkan
gambaran putih (radioopak).
Berdasarkan mudah tidaknya ditembus oleh sinar X, maka bagian tubuh
dapat dibedakan atas:

a. Radiolusen (hitam), contoh: gas dan udara.

b. Radiolusen sedang (Moderately radioluscent), contoh: jaringan lemak.
c. Keputih-putihan (Intermediate), contoh: jaringan ikat, otot, cairan atau
darah, kartilago, epitel.
d. Radioopak sedang (Moderately radiopaque), contoh: tulang, struktur yang
mengalami kalsifikasi.
e. Radioopak (putih), contoh: logam-logam berat.8

Indikasi dan Teknik Pengambilan Foto Thoraks

A. Posisi PA
Foto thoraks yang paling sering dilakukan untuk pemotretan rutin
(screening). Adapun teknik pengambilan foto thoraks posisi PA:

1) Pasien berdiri di antara film dan sumber sinar.

2) Pasien membelakangi sumber sinar dengan dada bagian ventral menempel
pada film.
3) Tangan pasien tolak pinggang dan siku di kedepankan. Ini bertujuan agar
skapula tidak menutup lapangan paru.
 15

4) Sinar diarahkan dengan sentrasi pada vertebra torakal 6-7

5) Pasien inspirasi maksimal dan tahan napas.
B. Posisi AP
Pada pasien sakit berat, pada anak kecil dan bayi. Adapun teknik
pengambilan foto thoraks posisi AP :

1) Pasien berbaring di meja pemotretan, tangan atau lengan ke atas.

2) Film diletakkan di bawah punggung.
3) Sinar datang dari anterior dengan sentrasi vertebra torakal 6-7.
C. Posisi Lateral
Indikasi rutin untuk melihat kelainan mediastinum, untuk melihat kelainan
yang tidak jelas pada posisi PA, untuk mencari diagnosis yang pada posisi PA
masih belum tampak, dan untuk pemotretan jantung. Adapun teknik pengambilan
foto thoraks posisi lateral:

1) Pasien dengan bagian atas terbuka berdiri antara film dengan sumber sinar,
dengan bagian lateral thoraks menempel pada film.
2) Tangan pasien diangkat ke atas atau diletakkan di atas kepala dengan
sentrasi sinar vertebra torakal 6-7.
3) Pasien inspirasi maksimal dan tahan napas.
D. Posisi Top Lordotik
Untuk melihat kelainan pada puncak paru dan melihat lobus medius paru.
Adapun teknik pengambilan foto thoraks posisi top lordotik:

1) Pasien berdiri di antara film dengan sumber sinar, menghadap ke arah

sumber sinar.
2) Pasien berdiri 30 cm di depan kaset dengan punggung menempel pada
kaset.
3) Tepi atas/puncak kaset berada 1 inchi di atas bahu.
4) Sinar diarahkan (sentrasi) ke manubrium sterni.
 16

E. Posisi Oblique
Untuk melihat kelainan yang pada pemotretan posisi PA atau lateral masih
belum jelas. Adapun teknik pengambilan foto thoraks posisi oblique:

1) Pasien berdiri di antara film dengan sumber sinar dengan bagian ventral
thoraks sebelah kiri/kanan menempel pada kaset dan membentuk sudut 45
dengan kaset.
2) Lengan yang dekat dengan film diletakkan di atas kepala, yang sebelahnya
lagi bertolak pinggang dengan siku di belakang.
3) Sentrasi sinar di vertebra torakal 6-7.
F. Posisi Lateral Dekubitus
Untuk melihat cairan dalam kavum pleura yang sedikit jumlahnya, kurang
dari 100-200 cc atau pada posisi PA belum dapat ditentukan adanya cairan dalam
kavum pleura. Adapun teknik pengambilan foto thoraks posisi lateral dekubitus:

1) Pasien berbaring di meja pemotretan pada sisi kanan/kiri tergantung

bagian mana yang akan diperiksa.
2) Lengan diletakkan di atas kepala.
3) Sinar disentrasikan pada vertebra torakal 6-7 dari arah anterior/posterior.9

Kriteria Kelayakan Foto

Foto thoraks harus memenuhi beberapa kriteria tertentu sebelum layak
untuk dibaca. Adapun kriteria-kriteria tersebut yaitu:
A. Faktor kondisi
Faktor yang menentukan kualitas sinar X selama di kamar rontgen (tempat
ekspos). Adapun faktor kondisi meliputi waktu/lama exposure dalam satuan
millisecond (ms), arus listrik tabung dalam satuan milliAmpere (mA), dan
tegangan tabung dalam satuan kilovolt (kV). Ketiga hal tersebut akan
menentukan kondisi foto apakah:
1) Cukup : normal.
2) Kurang : bila foto thoraks terlihat putih (samar-samar).
3) Lebih (kondisi keras) : bila foto thoraks terlihat sangat hitam.
 17

Dalam membuat foto thoraks ada 2 kondisi yang dapat sengaja dibuat,
tergantung bagian mana yang ingin diperiksa, yaitu:

a) Kondisi pulmo (kondisi cukup) / Foto dengan kV rendah

Cara mengetahui apakah suatu foto rontgen pulmo kondisinya
cukup baik atau tidak:

i. Melihat lusensi udara yang terdapat di luar tubuh.

ii. Memperlihatkan vertebra torakalis:
- Pada proyeksi PA kondisi cukup: tampak vertebra torakalis
I-IV.
- Pada proyeksi PA kondisi kurang: hanya tampak vertebra
torakalis I.
b) Kondisi kosta (kondisi keras) / Foto dengan kV tinggi
Cara mengetahui apakah suatu foto rontgen pulmo kondisinya
keras atau tidak:
i. Pada foto kondisi keras, infiltrat pada paru tidak terlihat lagi.
Cara mengetahuinya adalah membandingkan densitas pulmo
dengan jaringan lunak. Pada kondisi keras, densitas keduanya
tampak sama.
ii. Memperlihatkan vertebra torakalis:
- Pada proyeksi PA kondisi keras: tampak sampai vertebra
torakalis V-VI.
- Pada proyeksi PA kondisi kurang: yang tampak vertebra
torakalis I-XII. Selain itu, densitas jaringan lunak dengan
kosta terlihat mirip.
B. Inspirasi cukup
Foto dengan inspirasi cukup yaitu diafragma setinggi vertebra toracalis X
dan kosta VI anterior memotong dome diafragma.
 18

C. Posisi sesuai
Posisi standar yang paling banyak dipakai adalah posisi PA dan lateral.
Foto thoraks biasanya juga diambil dalam posisi erect (berdiri). Cara
membedakan posisi PA dan AP adalah sebagai berikut:

1) Pada foto AP, skapula terletak di dalam bayangan thoraks, sementara pada
foto PA, skapula terletak di luar bayangan thoraks.
2) Pada foto AP, klavikula terlihat lebih tegak dibandingkan dengan foto PA.
3) Pada foto PA, jantung terlihat lebih jelas.
4) Pada foto AP, gambaran vertebra terlihat lebih jelas.
D. Simetris
Untuk melihat kesimetrisan foto, jarak sendi sternoklavikularis kanan dan
kiri terhadap garis mediana adalah sama.

E. Foto thoraks tidak boleh terpotong.8

Cara Membaca Foto Thoraks

Foto thoraks bisa dibaca dari luar ke dalam, atas ke bawah dan sebagainya.
Urutan pembacaan dari luar ke dalam:

a. Soft tissue : nilai ketebalan, ada swelling atau tidak.

b. Tulang : ada tidaknya diskontinuitas, lesi litik dan sklerotik.
c. Pleura : ada tidaknya cairan atau udara di kavum pleura, nilai sinus
costophrenicus dan sinus cardiophrenicus.
d. Pulmo : parenkim paru, corakan bronkovaskuler, keadaan hilus.
e. Jantung : letak, bentuk, dan ukuran. Hitung Cardio Thoracic Ratio (CTR)
dengan cara perbandingan diameter transversal jantung dengan diameter
transversal rongga thoraks. Normalnya pada posisi PA adalah < 0,5.
f. Diafragma : bagian kanan lebih tinggi dari kiri.8
 19

Gambaran Foto Thoraks Normal10

Gambar 2.5 Foto thoraks PA. Gambar 2.6 Foto thoraks AP.

Gambar 2.7 Foto thoraks lateral. Gambar 2.8 Foto thoraks lordotik.
 20

Gambar 2.9 Foto thoraks dekubitus kiri. Gambar 2.10 Foto thoraks dekubitus kanan.

Gambar 2.11 Foto thoraks oblique.

 21

Gambaran Foto Thoraks Pada Tumor Mediastinum

A. Tumor Mediastinum Anterior

Gambar 2.12 Foto proyeksi PA/L tumor germ cell mediastinum anterior.5
Tumor mediastinum anterior tampak dengan baik dan jelas disertai
redaman heterogen yang terkait dengan nodul intratumoral kalsifikasi
menunjukkan adanya teratodermoid mediastinum. Perhatikan juga kalsifikasi
lengkung.11

Gambar 2.13 Foto proyeksi PA/L tumor lymphoma mediastinum anterior.12

 22

Pada foto PA dan lateral menunjukkan adanya adenopati mediastinum

(tanda panah merah) yang menghasilkan massa berupa jaringan lunak yang
berlobul.12

Gambar 2.14 Foto proyeksi PA/L tumor thymoma mediastinum anterior.13

Pada foto PA dan lateral menunjukkan suatu massa mediastinum anterior
yang berbatas tegas tanpa terlihat kalsifikasi (tanda panah hitam dan putih).13

Gambar 2.15 Foto proyeksi PA goiter substernal di mediastinum anterior.14

 23

Pada foto thoraks PA tampak suatu massa mediastinum superior/anterior

yang besar (panah putih) yang mendorong trakea (panah hitam) ke arah kanan dari
garis tengah tubuh.14

B. Tumor Mediastinum Medial

Gambar 2.16 Foto PA/L kista bronkogenik.15

Pada foto thoraks PA tampak suatu kista tunggal dengan batas tegas di
bagian kanan rongga dada dengan ukuran kira-kira 3x4 cm yang terletak tepat di
sebelah esofagus tanpa terlihat adanya hubungan langsung dengan esofagus
ataupun organ di sekitar. Tidak tampak adanya gambaran air fluid level pada
kista, tidak tampak adanya adenopati mediastinum. Dengan temuan tersebut,
maka didiagnosis dengan kista bronkogenik maupun kista esofagus.15
 24

Gambar 2.17 Foto proyeksi PA limfadenopati mediastinum.16

Pada foto tampak pembesaran kelenjar limfe di daerah para trakeal kanan
yang menyebabkan pelebaran corakan pada paratrakeal kanan.16

Gambar 2.18 Foto proyeksi PA/L kista perikardial.17

Pada foto PA dan lateral menunjukkan suatu massa pada sudut
kardiophrenikus kanan dengan rim-like calcification yang mengindikasikan
kalsifikasi telah terbentuk di dinding organ berongga. Ini merupakan lokasi yang
khas pada kista perikardial.17
 25

Gambar 2.19 Foto proyeksi PA tumor trakeal.18

Pada foto thoraks tampak massa yang besar pada daerah paratrakeal kanan
sehingga trakea mengalami deviasi ke kiri. Tampak sedikit gambaran
bronkopneumonia di lapangan paru bawah kanan.18

Gambar 2.20 Foto proyeksi PA aneurisma aorta19

 26

Pada foto thoraks pasien laki-laki usia 31 tahun, menggambarkan

pembengkakan pada aorta desendens (tanda panah) dengan sugestif aneurisma
aorta.19

C. Tumor Mediastinum Posterior

Gambar 2.21 Foto proyeksi PA/L extramedullary hematopoiesis di talasemia.20

Pada foto proyeksi PA terdapat massa paraspinal yang besar (panah putih)
dengan batas yang halus dan kontur yang berlobul. Semua tulang kosta (panah
merah) mengalami perluasan dan keseluruhan densitas tulang meningkat. Pada
foto proyeksi lateral tampak massa paraspinal yang besar (panah putih).20

2. Fluoroskopi
Fluoroskopi merupakan istilah yang digunakan ketika pancaran sinar X
berkekuatan rendah diberikan secara berkesinambungan pada pasien untuk
menghasilkan citra dinamis yang dapat ditampilkan pada monitor. Berbagai
prosedur seperti penggunaan barium pada saluran pencernaan, arteriografi, dan
prosedur intervensional di monitor dan dilakukan dengan menggunakan
fluoroskopi.21 Fluoroskopi dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya
aneurisma aorta pada tumor mediastinum medial.1
 27

Gambar 2.22 Aneurisma aorta.22

Pada gambaran aortagrafi menunjukkan aneurisma aorta abdominalis.22

3. CT Scan

Radiografi dada konvensional melapiskan gambar tiga dimensi ke

permukaan dua dimensi, sehingga membatasi kegunaan klinisnya. Sejak
diperkenalkan pada tahun 1971, CT-tomography X-ray (CT) telah berkembang
dengan cepat menjadi alat pencitraan diagnostik penting yang membentuk citra
cross-sectional, menghindari pengenaan struktur tumpang tindih yang terjadi pada
pencitraan dada konvensional, dengan peningkatan sensitivitas atenuasi 10 kali
lipat.23

A. Prinsip Dasar CT

Sinar X adalah pancaran gelombang elektromagnetik yang sejenis dengan

gelombang radio, panas, cahaya, dan sinar ultraviolet (UV) tetapi dengan panjang
gelombang yang sangat pendek. Karena panjang gelombang yang sangat pendek
tersebut maka sinar X dapat menembus benda-benda.24
 28

Gambar 2.23 Pasien yang sedang melakukan CT-Scan.

Komponen CT terdiri atas circular scanning gantry yang merupakan tabung sinar
X dan detektor, meja penderita, generator sinar X, dan unit komputer pengolah data.
Pada CT, komputer digunakan untuk menggantikan film kaset dan kamar gelap
difungsikan dengan cairan-cairan pengembang serta fiksirnya seperti foto sinar X biasa.
Tabung rontgen dan kumpulan detektor berada di dalam suatu wadah yang
disebut gantry. Di tengah-tengah gantry terdapat lubang yang berfungsi untuk
memasukkan atau menggeser meja beserta pasien dengan motor-motornya.24
Mulai pesawat CT generasi ketiga, gantry dapat dimiringkan ke belakang atau

ke depan, masing-masing maksimal sampai kemiringan 20o sehingga tidak hanya

penampang tegak saja yang dapat dibuat melainkan juga scanning miring dengan sudut

yang dikehendaki. Baik tabung rontgen maupun detektor-detektor bergerak 360o

memutari pasien sebagai objek yang ditempatkan di antaranya. Selama bergerak memutar
tersebut, tabung menyinari pasien dan masing-masing detektor menangkap sisa-sisa
sinar X yang telah menembus pasien sebagaimana tugas film biasa. Semua data
secepat kilat dikirim ke komputer yang mengolahnya (untuk mengerjakan kalkulasi)
dengan secepat kilat pula. Hasil pengolahan muncul dalam layar TV yang bekerja
sebagai monitor. Hasilnya merupakan penampang bagian tubuh yang diputar dan
disebut scan. Gambar yang dibentuk dapat merupakan potongan aksial, koronal, dan
 29

sagital. Pada pesawat CT dapat diambil gambar dengan selisih ketebalan mencapai
1 mm sehingga dapat dilihat 2 daerah yang berhimpitan menjadi struktur yang
terpisah satu sama lain dengan jelas. Namun, pengambilan gambar dengan interval
ketebalan yang tipis akan menimbulkan noise level.24
Penilaian densitas dalam gambar CT dikenal dengan istilah hiperdens,
hipodens, dan isodens. Hiperdens menunjukkan gambaran putih, hipodens
memberikan gambaran hitam dan isodens memberikan gambaran yang sama dengan
organ sekitarnya. Perbedaan densitas tersebut tergantung pada perbedaan daya serap
organ tubuh terhadap sinar X. Oleh karena itu, dibuatlah penomoran image dengan
satuan HU (Hounsfield Unit). Semakin tinggi nilai HU maka densitas gambar semakin
tinggi. Beberapa zat telah ditetapkan nilai HU-nya, misalnya densitas air adalah 0 HU dan
udara adalah -1000 HU.

Berikut ini akan dijelaskan nilai HU pada beberapa zat.

Tabel 2.1 Nilai rata-rata HU pada beberapa zat.24

Nama Zat Nilai HU

Udara −1000
Paru −500
Lemak −100 to −50
Air 0
CSF 15
Ginjal 30
Darah +30 s/d +45
Otot +10 s/d +40
Grey matter +37 s/d +45
White matter +20 s/d +30
Hati +40 s/d +60
J-O Blast +20 s/d +30
Jaringan lunak, Kontras +100 s/d +300
Tulang +700 (tulang tidak kompak) s/d +3000
(tulang kompak)
 30

B. Indikasi Pemeriksaan CT

Ada beberapa indikasi untuk melakukan CT pada thoraks (Tabel 2). CT

adalah pemeriksaan gold standard untuk mendiagnosis pulmonary embolus dan
trauma besar, CT kepala, leher, dan tubuh bersifat perintah.1

Tabel 2.2 Indikasi Penggunaan CT Scan.

Indikasi Contoh keadaan patologis

Mediastinal pathology  Lymphoma, tumor, great vessel

disease, thoracic aortic aneurysm,
aortic dissection,
pneumomediastinum, thyroid
enlargement.
Cardiac
 Tumour—myxoma, pulmonary
hypertension, congenital heart
Pericardial disease
disease, coronary artery occlusion.
 Pneumo/haemopericardium,
pericardial effusion, inflammation.
Parenchymal disease  Consolidation (pneumonia),
interstitial pulmonary fibrosis,
Trauma chronic obstructive pulmonary
disease, ARDS, bronchiectasis,
oedema, atypical infection (PCP,
fungal).
 Rib fractures and flail segments,
pulmonary contusion, disruption to
the thoracic aorta,
pneumohaemothorax,
diaphragmatic rupture.
Pulmonary embolism  Acute—right ventricular (RV)
strain, chronic—RV hypertrophy.
 Empyema or loculated effusions,
small pneumothoraces,
Pleural abnormalities haemothorax.
 31

C. Gambaran CT Scan Normal pada Thoraks

Untuk memungkinkan pemahaman yang lebih baik mengenai struktur

yang divisualisasikan di dalam toraks pada CT, kita dapat mengorientasikan diri
kita dengan menggunakan radiograf dada anterior-posterior yang familiar (gambar
2.1-2.5).23

Gambar 2.24 Struktur penting dari rongga thoraks yang dapat

diidentifikasi secara pasti pada radiografi dada.23
 32

Gambar 2.25 CT scan yang menggambarkan anatomi pada tingkat aorta.23

 33

Gambar 2.26 CT scan yang menggambarkan anatomi pada tingkat arkus aorta dan
karina.23
 34

Gambar 2.27 CT scan yang menggambarkan anatomi pada tingkat atrium dan
ventrikel.23
 35

D. Gambaran CT Scan pada Tumor Mediastinum

Penyebab paling umum dari massa mediastinum anterior meliputi:

timoma, teratoma, penyakit tiroid, dan limfoma. Massa mediastinum tengah
biasanya adalah congenital cyst, termasuk foregut cyst dan pericardial cyst,
sementara yang muncul pada mediastinum posterior sering merupakan tumor
neurogenik.2
i. Timoma
Timoma adalah neoplasma yang paling sering terjadi pada
mediastinum anterior dengan angka kejadian 0,15 kasus per 100.000.
Walaupun jarang pada anak-anak, timoma menggambarkan 20%
neoplasma mediastinum anterior pada orang dewasa.2
Timoma adalah kelompok yang memiliki banyak macam dan
dikelompokkan berdasarkan tipe sel yang paling banyak seperti limfositik,
epitelial, atau sel spindel. Ada hubungan yang kuat antara gambaran
histologis dan penyebaran dan prognosis.2

Tabel 2.3 Klasifikasi timoma Berdasarkan WHO.2

 36

Gambar 2.28 Seorang pria berusia 36 tahun dengan timus invasif. CT scan
kontras-kontras menunjukkan bagian atas padat padat yang heterogen (panah)
dengan kalsifikasi kecil pada aspek anterior kiri arteri pulmonalis utama.2

ii. Kista Pericardial

Kista pericardial adalah bagian dari kelompok kista mesotelial.
Kista perikardial terbentuk sebagai hasil dari parietal recess selama
embriogenesis. Kista perikardial diestimasi terjadi pada 1 dari 100.000
orang. Walaupun kebanyakan adalah kongenital, beberapa kasus kista
pericardial yang didapat adalah asimtomatis dan teridentifikasi pada
dekade ke-4 dan ke-5 umur mereka.2
 37

Gambar 2.29 Seorang pria berusia 37 tahun dengan kista perikardial. CT scan
kontras-kontras menunjukkan a thin-walled water-attenuation cyst (panah).2

iii. Ganglioneuroma
Ganglioneuroma adalah tumor jinak yang mengandung satu
atau lebih sel-sel yang matur. Bergerak ke atas dari sel-sel ganglion saraf,
ganglioneuroma adalah tumor paling jinak dan paling terdiferensisasi dari
tumor ganglion autonom. Kebanyakan pasien asimtomatis dan mendapat
diagnosa pada dekade ke-2 dan ke-3 umurnya.2

Gambar 2.30 Seorang wanita berusia 20 tahun dengan ganglioneuroma

mediastinum posterior. Gambar CT scan kontras-kontras yang menunjukkan
massa dengan atenuasi dan kalsifikasi campuran.2
 38

4. MRI

MRI menghasilkan citra tubuh dengan memanfaatkan sifat-sifat magnetik

inti atom tertentu, terutama inti atom hidrogen pada molekul air. Tubuh manusia
mempunyai konsentrasi atom hidrogen yang tinggi (70%). Pasien diposisikan
pada terowongan pemindai, dikelilingi oleh magnet yang besar, dan dipajankan
pada medan magnet berintensitas tinggi. Hal ini mendorong inti atom hidrogen
untuk bersatu pada medan magnet. Suatu gelombang frekuensi radio diberikan
pada inti atom ini dan kemudian memindahkannya dari posisi sebelumnya; ketika
gelombang ini menghilang, inti atom tersebut kembali ke keadaan sebelumnya,
melepaskan energi (dalam bentuk sinyal frekuensi radio). Analisis komputer
memproses energi ini menjadi sinyal digital, dengan konversi menjadi citra skala
abu-abu. Oleh karena itu prinsip dasar MRI adalah mempelajari respons jaringan
dalam suatu medan magnet terhadap gelombang frekuensi radio, dimana jaringan
patologis memantulkan sinyal yang berbeda dibandingkan jaringan normal.25,26
Meskipun CT Scan tetap menjadi pilihan modalitas utama untuk
pemeriksaan imaging untuk lesi mediastinum, MRI toraks dapat menyediakan
informasi yang lebih menyeluruh dan definitive mengenai tumor mediastinum
dikarenakan MRI toraks lebih superior dalam menggambarkan jaringan dan lebih
baik dalam menggambarkan keterkaitan massa dengan struktur anatomis yang
berdekatan. Penggunaan MRI pada toraks pada keadaan klinis yang tepat mampu
meningkatkan diagnosis klinis dan penatalaksanaan dan menurunkan biaya
pelayanan kesehatan dengan mengurangi tindakan ataupun follow up yang tidak
terlalu perlu.27
 39

A. Low risk thymoma

Gambaran pada MRI menunjukkan isointens pada T1 dan hiperintens pada T2.

Figure 2.31. Low-risk thymoma

in a 47-year-old woman with an
incidentally found thymic lesion.
There is a hyperattenuating well-
circumscribed, minimally
lobulated, ovoid mass in the right
thymic bed on CT (A), which is
T1-isointense (B), mildly T2-
hyperintense (C) on MRI. The
mass demonstrates rapid time-to-
peak enhancement at 1 min (D),
with partial washout over time
by 5 min (E). There is no cystic
Gambar 2.31 Low risk thymoma b dan c. change or lymphadenopathy.
These findings are consistent
with a low-risk thymoma.

B. Teratoma

Lesi yang berbatas tegas di kompartemen anterior mediastinum. Ditemukan

microscopic fat. Pada MRI, T2 hiperintense dengan gambaran enhacing wall,
nodul, dan septasi internal. Kalsifikasi fokal pada massa ini tidak terlihat di MRI.

Figure 2.32. Mature teratoma in a 31-

year-old woman with an incidentally
discovered mediastinal mass on chest
radiography. There is a well-
circumscribed lesion in the right
prevascular mediastinum, which
demonstrates areas of signal loss on the
opposed-phase images, consistent with
microscopic fat (A, B). The mass is T2-
hyperintense (C), with an enhancing
wall, nodules, and internal septations
Gambar 2.32 Teratoma b dan c. (D: pre-contrast; E: post-contrast at 1
min). Features are diagnostic of a
teratoma. The focal calcification within
this mass on CT (not shown) is not
appreciable by MRI.
 40

C. Foregut Duplication Cyst

Lesi berbatas tegas di paraesofageal kanan. Pada MRI, hiperintens di T1 dan

T2, dengan gambaran wall enhacement yang tipis dan halus dan tidak ditemukan
internal enhancement pada gambar post contrast subtraction.

Figure 2.23. Foregut duplication

cyst in a 77-year-old woman
with history of
neurofibromatosis type 1 and an
incidentally discovered
mediastinal mass. There is a
well-circumscribed right
paraesophageal lesion on CT
(A). On MRI, the lesion is T1-
hyperintense (B), T2-
hyperintense (C), with thin
smooth-wall enhancement and
Gambar 2.33 Foregut Duplication Cyst b dan c no internal enhancement on the
post-contrast subtraction image
(D). These findings are
consistent with a foregut
duplication cyst.

D. Esophageal leiomyoma

Lesi berbatas tegas, atenuasi yang homogen, massa ovoid pada posterior
mediastinum. Massa menekan mid-esofagus, tidak ada gambaran fat plane
diantara massa dan esophagus. Pada MRI, signal T1 intermediate dan relatif
rendah pada T2 dibandingkan neoplasma-neoplasma ganas dan lymph node.

Figure 2.34. Esophageal leiomyoma in a 66-

Gambar 2.34 Esophageal Leiomyoma b dan c
year-old woman with an incidentally
discovered mediastinal mass. There is a well-
circumscribed, homogeneous attenuation,
ovoid mass within the posterior mediastinum
on CT (A). The mass compresses the mid-
esophagus, with no fat plane between the
mass and the esophagus. On MRI, the mass is
of intermediate T1 signal (B), of relatively
low T2 signal (C) compared to typical lymph
nodes and malignant neoplasms, and mildly
enhances (D). These features, and, in
particular, the low T2 signal, favor an
esophageal leiomyoma over
lymphadenopathy and esophageal cancer.
 41

E. Chronic Fibrosing mediastinitis

Adanya hyperattenuating mass yang berada diantara trakea dan esofagus and
mencapai bagian medial apeks rongga ekstrapleura kanan. Pada MRI, signal T1
intermediate dan homogeny hipointens pada T2.

Figure 2.35. Chronic fibrosing

mediastinitis in a 34-year-old woman who
presented with shortness of breath and
upper tracheal stenosis. There is a
hyperattenuating mass insinuating between
the trachea and esophagus and extending
into the medial right apical extrapleural
space (upper tracheal stenosis not shown)
on CT (A) which is of intermediate T1
signal (B) and homogeneously and
markedly T2-hypointense (C) on MRI.
This infiltrative lesion demonstrates mild
gradual, heterogeneous enhancement over
Gambar 2.35 Chronic Fibrosing Mediastinitis b dan c.
time (D). It does not exhibit restricted
diffusion (E). These features are consistent
with chronic fibrosing mediastinitis.

F. Middle Mediastinal Hemangioma

Massa yang bulat, berbatas tegas di mediastinum medial yang berindentasi

dengan vena kava superior. Pada MRI, isointens pada T1 dan hiperintens pada T2.

Figure 10A. Middle mediastinal

Gambar 2.36 Middle Mediastinal Hemangioma b dan c
hemangioma in a 57-year-old man with
an incidentally discovered mediastinal
mass after a syncopal episode. There is a
round, well-circumscribed mass in the
right visceral mediastinum indenting the
SVC on CT (A). This mass is T1-
isointense (B) and markedly T2-
hyperintense (C), with peripheral
nodular enhancement and centripetal and
progressive enhancement over 5 min (D
and E are post-contrast images at 1 and 5
min). These features are consistent with
a hemangioma.
 42

G. Mediastinal Nerve Sheath Tumor

Lesi bulat, berbatas tegas. Pada MRI, hiperintens di bagian sentral T2 dan
hipointens di perifer T2.

Figure 11A. Differentiating mediastinal nerve sheath tumors

by MRI. These tandem left paravertebral schwannomas (A, B)
on coronal T2-weighted MRI are round, well-circumscribed,
and centrally T2-hyperintense, with relative peripheral T2-
hypointensity, whether partially cystic (upper lesion) or solid
(lower lesion) (A). There is substantial enhancement of their
solid component (B). In contrast, this left paravertebral
neurofibroma (C, D), while also well-circumscribed, exhibits a
“target sign” on T2-weighted images, with central T2-
hypointensity and peripheral T2-hyperintensity (C), and very
mild enhancement (D).

Gambar 2.37 Mediastinal nerve sheath tumor.

H. Neuroblastoma
Invasi neuroblastoma kedalam kanan vertebra. Pada gambar T1 mempunyai
sinyal hipointens sedangkan pada T2 hiperintens.

Gambar 2.38 Neuroblastoma.

 43

5. Angiografi

Pemeriksaan angiografi adalah pemeriksaan pembuluh darah dengan

menggunakan zat kontras. Pemeriksaan angiografi dibagi menjadi dua kelompok,
yaitu pemeriksaan arteriografi dan pemeriksaan flebografi-venografi. Karena
aliran darah dalam pembuluh darah arteri sangat cepat, maka digunakan rapid film
changer yang dapat memotret maksimal sampai 10 film per detik, sehingga setiap
aliran kontras dalam pembuluh darah arteri dapat diikuti.28
Salah satu indikasi pemeriksaan arteriografi adalah untuk mengevaluasi
kelainan tumor. Pada kelainan-kelainan yang dicurigai adanya tumor, baik jinak
maupun ganas, dilakukan pemeriksaan arteriografi. Pada tumor-tumor jinak
ditemukan tanda-tanda deviasi/pendorongan pembuluh darah, hipervaskularisasi,
dan lain-lain. Pada tumor-tumor ganas tampak tanda-tanda berupa amputasi
pembuluh darah, neovaskularisasi, pendorongan pembuluh arteri, fistel arterio-
venosus, pengumpulan kontras, dan lain-lain.
Angiografi konvensional telah digunakan untuk membedakan massa
mediastinum dari abnormalitas pembuluh darah dan untuk menunjukkan
keterkaitan struktur pembuluh darah disekitarnya. Misalnya seperti, angiografi
dapat mendeteksi adanya aneurisma aorta (lebih sensitif dari fluoroskopi dan
ekokardiografi) MRI dan MR angiografi sangat bagus untuk menjelaskan adanya
massa di area ini. Namun, angiografi ini bersifat invasif dan meskipun begitu,
angiografi tetap dianggap salah satu kriteria standar pada pemeriksaan imaging
untuk jantung dan pembuluh darah besar. Penggunaan MR angiografi dan CT
angiografi semakin meningkat pada kasus-kasus seperti ini.29

6. USG

Ultrasonografi (USG) merupakan suatu alat diagnostik noninvasif dengan

menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi diatas 20.000 hertz (20 kilohertz)
untuk menghasilkan gambaran struktur organ di dalam tubuh, tetapi yang
dimanfaatkan dalam teknik ultrasonografi (kedokteran) hanya gelombang suara
dengan frekuensi 1-10Mhz.8
 44

A. Prinsip Kerja Ultrasonografi

Menurut Snelius ada beberapa konsep dasar tentang gelombang suara, dimana
gelombang yang datang akan dapat mengalami beberapa kejadian, yaitu:8

1) Gelombang yang datang tegak lurus dengan bidang tertentu maka akan
dipantulkan tegak lurus pula, tetapi bila membentuk sudut tertentu (sudut
datang), akan dipantulkan dengan besar sudut keluar sama dengan sudut
datang.
2) Dalam bidang yang berlapis, gelombang akan diteruskan (dihambat).
Semakin dalam lapisan, intensitas gelombang makin kecil, sehingga untuk
mendapatkan intensitas yang stabil/tetap diperlukan amplifikasi tiap
lapisan.
3) Gelombang akan dibiaskan/dihambat dengan sudut bias tertentu.
4) Gelombang dapat dihambat 100%. Apabila gelombang mengenai
benda/organ keras, maka gelombang dihambat 100% sehingga pada
permukaan benda akan tampak lengkung (arch sign) dan memberi
gambaran posterior acoustic shadow pada bagian belakang benda
tersebut.

Hasil pemeriksaan USG toraks yang baik tergantung pada keterampilan dan
pengalaman operator (pemeriksa) juga didukung oleh alat yang baik. Kadang-
kadang USG sudah baik tapi karena salah pemakaian probe (transduser) hasil
yang didapat tidak optimal. Gambaran yang ditampilkan USG toraks bersifat
dinamis sebagian besar didasarkan pada analisis artefak. Keakraban dengan
berbagai artefak dan kecakapan teknis adalah kebutuhan dasar untuk pemeriksaan
USG toraks. Posisi pasien yang akan diperiksa tidak diharuskan dalam keadaan
tidur terlentang seperti pada pemeriksaan CT scan dan MRI. Pemeriksaan USG
toraks ini sangat bergantung keterampilan individu operator maka hasil gambaran
USG toraks tidak sama tepat seperti imaging lain. Gambaran optimal tergantung
pada pilihan penempatan pemeriksa sesuai posisi pasien.8
 45

B. Terminologi pada USG8

1) Putih (hyperechoic/hyperechoigenic) : tulang, otot padat
2) Abu-abu (hypoechoic) : hepar, otak, uterus, ren
3) Hitam (anechoic/anechoigenic) : cairan dan sejenisnya

C. Display Mode’s
Echo dalam jaringan dapat diperlihatkan dalam bentuk:8
1) A- mode L : dalam sistem ini, gambar yang berupa defleksi vertikal pada
osiloskop. Besar amplitudo setiap defleksi sesuai dengan energi eko yang
diterima transduser (untuk mendeteksi objek yang diam, dan probe dalam
keadaan diam).
2) B- mode : pada layar monitor (screen) eko nampak sebagai suatu titik dan
garis terang dan gelapnya bergantung pada intensitas eko yang dipantulkan
dengan sistem ini maka diperoleh gambaran dalam dua dimensi berupa
penampang irisan tubuh, cara ini disebut B Scan (Untuk deteksi objek
diam, dan probe digunakan dengan bergerak. Memperlihatkan semua
jaringan yang dilewati oleh scan ultrasound. Jika diamati dengan cepat
akan terlihat secara real time).
3) M- mode : alat ini biasanya digunakan untuk memeriksa jantung.
Tranduser tidak digerakkan. Disini jarak antara transduser dengan organ
yang memantulkan eko selalu berubah, misalnya jantung dan katupnya
(Untuk objek bergerak dan probe bergerak (contoh: scanning jantung).
Hasilnya berupa garis gelombang biasanya untuk ultrasound).

D. Gambaran USG normal pada thorax.

Gambaran dinding dada normal terdiri dari lapisan jaringan lunak, otot,
dan fascia adalah ekogenik. Tulang rusuk digambarkan seperti garis ekogenik
diatas lapisan jaringan lunak, otot, dan fascia. Gambaran pleura parietal
digambarkan seperti dua garis ekogenik dibawah tulang rusuk.30
 46

Gambar 2.39 USG tumor mediastinum anterior (Timoma).

 47

Gambar 2.40 Tumor mediastinum middle (Kista bronkogenik).

Gambar 2.41 Tumor mediastinum posterior (Neuroblastoma).

 48

7. Ekokardiografi

Ekokardiografi adalah salah satu teknik pemeriksaan diagnostik yang

menggunakan gelombang suara dengan frekuensi tinggi untuk memvisualisasikan
gambaran struktur dan fungsi jantung dilayar monitor.
Ekokardiografi dapat dipakai untuk menilai pergerakan dinding jantung. Jika
ada gangguan gerakan dinding jantung, maka hal ini dapat menduga adanya
gangguan aliran darah arteri koroner. Selain itu, ekokardiografi dapat menilai
berat ringannya penyakit. Pada tumor mediastinum ekokardiografi digunakan
untuk mendeteksi pulsasi pada tumor yang diduga aneurisma.1,8
 49

Gambar 2.42 Ekokardiografi pada timoma.

8. Esofagografi

Esofagografi atau disebut juga barium swallow merupakan salah satu

teknik radiografis untuk memeriksa esofagus dengan menggunakan media
kontras, biasanya digunakan barium sulfat. Esofagografi bisa dilakukan dengan
single kontras yaitu hanya menggunakan barium sulfat saja atau dengan double
kontras yaitu dengan barium dan udara.31
Indikasi esofagografi untuk pasien yang secara klinis dicurigai mengalami
kelainan esofagus. Kelainan ini mencakup infeksi, kongenital, trauma, neoplasia,
metabolik, hiatal hernia, akalasia, atresia esofagus, spasme esofagus, striktur
esofagus, divertikula esofagus, varises esofagus, esofagitis, dan lain-lain.
Esofagografi juga dapat dilakukan untuk post operasi anastomosis.31
Untuk tumor mediastinum, pemeriksaan esofagografi disarankan apabila
ada curiga invasi atau penekanan ke esofagus.1
 50

Gambar 2.43 Barium swallow normal (tampak frontal dan lateral).32

Gambar 2.44 Tampak penekanan esofagus oleh bronchogenic cyst pada

esofagografi.33

9. Kedokteran Nuklir

Kedokteran nuklir merupakan bidang yang menggunakan materi radioaktif

untuk penegakkan diagnosa, penatalaksanaan pasien, dan mempelajari penyakit
manusia.33 Studi kedokteran nuklir secara umum termasuk sensitif tetapi secara
relatif tidak spesifik dalam deteksi patologis. Oleh karena itu, sangatlah penting
untuk menghubungkan pemeriksaan kedokteran nuklir dengan riwayat yang tepat,
pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, dan pemeriksaan diagnostik imejing
lainnya untuk memaksimalkan kegunaan diagnostik studi kedokteran nuklir ini.
Pemeriksaan pencitraan kedokteran nuklir dilakukan dengan pemberian berbagai
jenis radiofarmaka kepada pasien dan kemudian merekam distribusi in vivo.34
 51

Radiofarmaka terdiri dari dua komponen utama : (1) komponen utama

yang didistribusikan ke berbagai organ melalui sejumlah mekanisme yang
berbeda, dan (2) radionuklid yang memancarkan sinar gamma, memungkinkan
senyawa terdeteksi di dalam tubuh.34
Syarat-syarat radiofarmaka:31

1. Radionuklid dengan waktu paruh singkat agar radiasi yang dipancarkan

minimal.
2. Dianjurkan memilih radionuklid dengan sinar gamma.
3. Ikatan senyawa farmaka tidak merusak fungsi fisiologis atau metabolisme
tubuh.
4. Farmaka yang tidak toksik bagi tubuh manusia.
5. Radiofarmaka dapat cepat diekskresi keluar tubuh.
Sebagian besar studi kedokteran nuklir dilakukan dengan kamera gamma,
yang menyediakan gambaran planar (2D). Single photon emission computed
tomography (SPECT) merupakan sebuah teknik spesial yang menciptakan
gambaran tomografik menggunakan sistem kamera gamma yang berotasi.
Positron emission tomography (PET) merupakan teknik unik lainnya yang
menciptakan gambaran tomografik dengan mendeteksi sinar gamma yang
dihasilkan ketikan positron berinteraksi dengan elektron.34
PET dengan fluorine (18F) fluorodeoxyglucose (FDG) merupakan metode
pencitraan fungsional yang memainkan peranan penting dalam diagnosis dan
staging keganasan juga dalam pengawasan pengobatan. Dalam kombinasi
PET/CT, pertama dilakukan CT scan terlebih dahulu kemudian diikuti dengan
PET scan. PET/CT yang dikombinasi lebih sensitif dan spesifik untuk mendeteksi
keganasan yang tersembunyi, staging tumor, dan mendeteksi penyakit rekuren
dan/atau metastasis.35 Penggunaan 18F-FDG PET/CT direkomendasikan pada
berbagai tipe tumor oleh NCCN guidelines dan dapat bermanfaat untuk evaluasi
lanjut bagi pasien dengan tumor mediastinum.36
 52

Gambar 2.45 Gambaran FDG PET/CT menunjukkan sebuah massa di

mediastinum anterior.37

Gambar 2.46 Lesi tumor jaringan lunak mediastinum anterior.38

 53

BAB 3

KESIMPULAN

Tumor merupakan suatu benjolan abnormal yang ada pada tubuh,

sedangkan mediastinum merupakan suatu rongga yang terdapat pada paru kanan
dan kiri yang berisi jantung, aorta, arteri besar, pembuluh darah vena, trakea,
kelenjar timus, kelenjar getah bening, jaringan ikat, dan lainnya. Oleh karena itu
tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat didalam mediastinum dan berasal
dari salah satu struktur atau organ yang ada pada mediastinum tersebut.1, 5
Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi pada saat
dilakukan foto thoraks. Dari hasil foto thoraks PA/Lateral sudah dapat ditentukan
lokasi tumor yaitu anterior, medial atau posterior. Tetapi, pada kasus dengan
ukuran tumor yang besar sulit ditentukan lokasi yang pasti. Pada fluoroskopi
dilakukan untuk melihat kemungkinan aneurisma aorta pada mediastinum medial.
Dengan menggunakan prosedur pemeriksaan radiologi CT-scan selain
dapat mendeskripsi lokal juga dapat mendeskripsi kelainan tumor secara lebih
baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan jenis tumor, misalnya
teratoma dan timoma. CT Scan juga dapat menentukan stage pada kasus timoma
dengan cara mencari apakah telah terjadi invasi atau belum.
Meskipun CT Scan tetap menjadi pilihan modalitas utama untuk
pemeriksaan imaging untuk lesi mediastinum, MRI toraks dapat menyediakan
informasi yang lebih menyeluruh dan definitive mengenai tumor mediastinum
dikarenakan MRI toraks lebih superior dalam menggambarkan jaringan dan lebih
baik dalam menggambarkan keterkaitan massa dengan struktur anatomis yang
berdekatan. Penggunaan MRI pada toraks pada keadaan klinis yang tepat mampu
meningkatkan diagnose klinis dan penatalaksanaan dan menurunkan biaya
pelayanan kesehatan dengan mengurangi tindakan ataupun follow up yang tidak
terlalu perlu.
Pemeriksaan USG untuk tumor mediastinum jarang dilakukan, hanya
dilakukan pada beberapa kasus saja dimana USG ini biasanya digunakan sebagai
 54

ultrasound-guide untuk biopsi pada tumor di mediastinum dan USG juga bisa
membedakan apakah tumor itu solid atau kistik.
Untuk tumor mediastinum, pemeriksaan esofagografi disarankan apabila
ada curiga invasi atau penekanan ke esofagus. Selain itu, PET/CT yang
dikombinasi lebih sensitif dan spesifik untuk mendeteksi keganasan yang
tersembunyi, staging tumor, dan mendeteksi penyakit rekuren dan/atau metastasis.
Penggunaan 18F-FDG PET/CT dapat bermanfaat untuk evaluasi lanjut bagi
pasien dengan tumor mediastinum.
 55

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tumor Mediastinum. Perhimpunan Dokter

Paru Indonesia: 2003.
2. Duwe BV, Sterman DH. Tumors of the Mediastinum. Chest
Journal. 2005;128(4):2893-2909.
3. Standring S, Gray H. Gray's anatomy. 41st ed. Elsevier; 2015.
4. Paulsen F, Waschke J. Sobotta Atlas of Anatomy. 15th ed. London: Elsevier
Health Sciences Germany; 2013.
5. Alsagaff, H & Mukti, A. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga
University Press. 2006.
6. Wulan IK. Tumor Mediastinum. 2017; 1-32
7. Syahruddin E, Hudoyo A, Jusuf A. Penatalaksanaan Tumor Mediastinum Ganas.
J Respirologi Indonesia. 2009;29(4):95–189.
8. Ghazali Malueka R. Radiologi Diagnostik. 2nd ed. Yogyakarta: Pustaka
Cendekia Press Yogyakarta; 2008.
9. Sandstorm S. Pembuatan Foto Manual Diagnostik. Jakarta: EGC; 2004.
10. Gaillard F. Normal chest x-ray | Radiology Case | Radiopaedia.org [Internet].
Radiopaedia.org. 2018 [cited 7 March 2018]. Available from:
https://radiopaedia.org/cases/normal-chest-x-ray.
11. Mediastinal Germ Cell Tumor Imaging: Overview, Radiography, Computed
Tomography [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2018 [cited 7 March 2018].
Available from: https://emedicine.medscape.com/article/359110-overview#a2
12. LearningRadiology - Hodgkin, disease, lymphoma [Internet].
Learningradiology.com. 2018 [cited 7 March 2018]. Available from:
http://learningradiology.com/notes/chestnotes/hodgkinspage.htm#Link319918C0
13. LearningRadiology - thymoma, thymic, mass, neoplasm, anterior, mediastinum,
mediastinal, myasthenia, gravis, xray, x-ray, student, medical, radiology,
radiologic, educational, best, website, web site, resource, tutorial, jpg, jpeg,
image, imaging [Internet]. Learningradiology.com. 2018 [cited 8 March 2018].
Available from: http://www.learningradiology.com/archives2008/COW%20309-
Thymoma/thymomacorrect.html
14. Learning Radiology - Substernal, Thyroid, Goiter [Internet].
Learningradiology.com. 2018 [cited 7 March 2018]. Available from:
http://learningradiology.com/notes/chestnotes/thyroidmasspage.htm.
15. Grewal H. Thoracoscopic Excision of a Paraesophageal Bronchogenic Cyst in a
Child. JSLS: Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons / Society of
Laparoendoscopic Surgeons. 2004;8(2):179-82.
16. Castilhos R. Paratracheal lymphadenopathy | Radiology Case | Radiopaedia.org
[Internet]. Radiopaedia.org. 2018 [cited 7 March 2018]. Available from:
https://radiopaedia.org/cases/paratracheal-lymphadenopathy.
17. Learning Radiology - Pericardial Cyst [Internet]. Learningradiology.com. 2018
[cited 7 March 2018]. Available from:
http://learningradiology.com/archives06/COW%20196-
Pericardial%20cyst/pericardialcystcorrect.htm.
18. Kyung C, Kim S, Lim B, Cha J, Kim H, Ahn C et al. A Case of Locally
Advanced Well-Differentiated Fetal Adenocarcinoma of the Lung Treated with
Concurrent Chemoradiation Therapy. Tuberculosis and Respiratory Diseases.
2013;74(5):226.
 56

19. Augustin N. Giant Aortic Aneurysm After Patch Repair of Coarctation.

Circulation. 2006;113(8):e297-e298.
20. LearningRadiology - Extramedullary, Hematopoiesis, Thalassemia, sickle, cell,
disease, radiology, splenomegaly, mediastinal, mass [Internet].
Learningradiology.com. 2018 [cited 13 March 2018]. Available from:
http://learningradiology.com/archives2011/COW%20483-
Extramedullary%20hematopoesis/extramedcorrect.htm.
21. R Patel P. Lecture Notes: Radiologi. 2nd ed. Jakarta: Erlangga; 2007.
22. Ruiz C, Zhang H, Douglas J, Zuppan C, Kean C. A Novel Method for Treatment
of Abdominal Aortic Aneurysms Using Percutaneous Implantation of a Newly
Designed Endovascular Device. Circulation. 1995;91(9):2470-2477.
23. P Whiting FRCA FFICM, N Singatullina FRCA EDIC, JH Rosser FRCA
FFICM, Computed Tomography of The Chest. Oxford University Press. 2015; 15
(6): 299–304
24. Yuyun Yueniawati, Prosedur Pemeriksaan Radiologi. UB Press. 2014; 14(5):
300-315
25. Patel P. Radiology. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2009.
26. Abdullah AA. Pencitraan Resonansi Magnetik (Magnetic Resonance Imaging).
Dalam: I. Ekayuda, editor. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Farmakologi dan Teraupetik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2013. p. 201-217.
27. Daye D, Ackman JB. Characterization of mediastinal masses by MRI:
Techniques and applications. Appl Radiol. 2017;46(7):10-22.
28. Rachman MD. Angiografi. Dalam: I. Ekayuda, editor. Radiologi Diagnostik.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Farmakologi dan Teraupetik Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2013. p. 201-217.
29. Mediastinal Germ Cell Tumor Imaging: Overview, Radiography, Computed
Tomography [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2018 [cited 14 March 2018].
Available from: https://emedicine.medscape.com/article/359110-overview#a7
30. Lyanda A, Antariksa B, Syahruddin E. Ultrasonografi Toraks. Ultrason Toraks.
2011;1:1
31. Standring S, Gray H. Gray's anatomy. 41st ed. Elsevier; 2015.
32. Paulsen F, Waschke J. Sobotta Atlas of Anatomy. 15th ed. London: Elsevier
Health Sciences Germany; 2013.
33. Malueka R, Majid N, Fahmi M, Kusumawardhani R, Yuantari R, Sudeli V.
Radiologi Diagnostik. 2nd ed. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press Yogyakarta;
2008.
34. Jones J, Bell D. Barium swallow | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org
[Internet]. Radiopaedia.org. [cited 12 March 2018]. Available from:
https://radiopaedia.org/articles/barium-swallow
35. Eraklis A, Griscom N, McGovern J. Bronchogenic Cysts of the Mediastinum in
Infancy. New England Journal of Medicine. 1969;281(21):1150-1155.
36. Chen M, Pope T, Ott D. Basic Radiology. 2nd ed. New York: McGraw Hill
Medical; 2011.
37. Tatci E, Ozmen O, Dadali Y, Biner I, Gokcek A, Demirag F et al. The role of
FDG PET/CT in evaluation of mediastinal masses and neurogenic tutors of chest
wall. Int J Clin Exp Med. 2015;8(7):11146-11152.
38. Behairy N, Rafaat T, Nayal A, Bassiouny M. PET/CT in initial staging and
therapy response assessment of early mediastinal lymphoma. The Egyptian
Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2014;45:61-67.