Diskusi Topik

PERSALINAN DENGAN ALAT BANTU

Disusun Oleh:
Andi Wijaya NIM. I4061171011

Pembimbing Kepaniteraan Klinik:

dr. Desmy Adelia, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN WANITA

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.II KARTIKA HUSADA
KUBU RAYA
2019
 BAB I
Pendahuluan

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin atau uri) yang telah cukup
bulan atau hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melauli jalan lain, dengan bantuan
atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Gangguan proses persalinan pada komponen power
seperti gangguan his, gangguan kekuatan mengedan, dan kala II lama bisa berakhir pada
persalinan tindakan. Gangguan tersebut bisa disebabkan oleh anemia pada saat persalinan.2
Ekstraksi vakum membantu mempercepat kala pengeluaran dengan memperbaiki komponen
power dalam persalinan. Persalinan tindakan ekstraksi vakum bertujuan untuk membantu
proses persalinan yang mengalami penyulit sehingga bisa mengurangi angka kematian ibu
dan bayi. Namun, persalinan dengan tindakan ekstraksi vakum juga memberikan dampak
yang membahayakan bagi ibu dan bayi.
 BAB II
Tinjauan Pustaka

2.1 Definisi
Persalinan operatif adalah persalinan pervaginam yang dilakukan dengan menggunakan
forsep atau vakum. Begitu salah satu diterapkan pada kepala janin, traksi keluar
menghasilkan kekuatan yang memperbesar dorongan ibu untuk melahirkan janin melalui
vagina. Fungsi terpenting dari kedua perangkat adalah traksi. Selain itu, forceps juga dapat
digunakan untuk rotasi, terutama dari posisi oksiput melintang dan posterior

2.2 Indikasi
Terminasi persalinan tahap kedua dengan instrumen traksi diindikasikan dalam kondisi
apa pun yang mengancam ibu atau janin yang kemungkinan akan berkurang melalui
persalinan jika secara teknis memungkinkan dan dapat dicapai dengan aman.
Beberapa indikasi janin termasuk pola denyut jantung janin yang tidak pasti dan
pemisahan plasenta prematur. Persalinan forsep di masa lalu,diyakini agak melindungi kepala
bayi prematur yang rapuh. Namun, hasil untuk neonatus yang beratnya 500 hingga 1500 g
tidak berbeda secara signifikan jika diberikan secara spontan atau dengan forsep outlet.
Beberapa indikasi ibu termasuk penyakit jantung, gangguan paru, infeksi intrapartum,
dan kondisi neurologis tertentu. Indikasi yang paling umum adalah kelelahan dan persalinan
tahap kedua yang berkepanjangan. Namun, panjang maksimum spesifik di mana semua
wanita harus dipertimbangkan untuk persalinan per vaginam operatif belum diidentifikasi.
Persalinan operatif umumnya dilakukan dari station rendah atau outlet. Selain itu,
forceps atau persalinan vakum tidak boleh digunakan secara elektif sampai kriteria untuk
persalinan outlet telah terpenuhi. Dalam keadaan ini, persalinan operatif adalah operasi yang
sederhana dan aman, meskipun dengan beberapa risiko cedera saluran reproduksi bawah ibu.

2.3 Klasifikasi dan Prasyarat

Klasifikasi untuk persalinan per vaginam operatif dirangkum dalam Tabel 2.1. Ini
menekankan bahwa dua diskriminator risiko yang paling penting bagi ibu dan bayi baru lahir
adalah posisi dan rotasi. Station diukur dalam sentimeter, –5 hingga 0 hingga +5. station Nol
mencerminkan garis yang ditarik antara spina iskiadika. Persalinan dikategorikan sebagai
prosedur outlet, rendah, dan menengah.

Tabel 2.1. Prasyarat dan Klasifikasi Persalinan Operatif Menurut Station dan Rotasi
Prosedur Kriteria
Kulit Kepala Terlihat Tanpa Memisahkan
Labia
Tengkorak Janin Telah Mencapai Dasar
Panggul
Forsep Outlet
Kepala Janin Berada Pada Perineum
Kepala berada pada posisi OA atau OP atau
Kepala berada pada posisi OA atau OP kanan
atau kiri tetapi rotasi ≤ 45 derajat
Titik utama tengkorak janin adalah di station
≥ + 2 cm, dan tidak di dasar panggul, dan;
Forsep Rendah (2 jenis)
Rotasi adalah ≤ 45 derajat atau
Rotasi> 45 derajat
Forsep Tengah Station antara 0 dan +2 cm
Prasyarat
Kepala yang terlibat
Presentasi vernex
Presentasi kepala janin
diketahui
Tidak dicurigai CPD
Berat janin terestimasi
Operator berpengalaman
Selaput yang pecah
Serviks sepenuhnya melebar
Anestesi yang memadai
Kandung kemih ibu
dikosongkan
Tidak ada koagulopati janin
Tidak ada gangguan
demineralisasi janin
Kesediaan untuk
meninggalkan OVD
Informed consent selesai

Setelah station dan rotasi dinilai, beberapa prasyarat dipenuhi dan tercantum pada Tabel
2.1. Untuk ekstraksi vakum, janin juga harus berusia minimal 34 minggu. Memastikan posisi
kepala yang benar sangat penting dan anatomi tengkorak janin dijelaskan pada Gambar 2.1.
Dalam kasus yang tidak jelas, sonografi berguna untuk mengidentifikasi orbit janin dan
jembatan hidung untuk membantu orientasi.

Gambar 2.1. Kepala janin (A, B) menunjukkan fontanel, jahitan, dan berbagai
dimensi.

Analgesia regional atau anestesi umum lebih disukai untuk prosedur forsep rendah atau
midpelvis, meskipun blokade pudendal terbukti cukup untuk forsep outlet. Kandung kemih
dikosongkan untuk memberikan ruang panggul tambahan dan meminimalkan trauma
kandung kemih. Retensi urin dan disfungsi kandung kemih seringkali merupakan efek jangka
pendek dari forsep dan persalinan vakum. Khususnya, episiotomi dan analgesia epidural,
keduanya merupakan hubungan yang umum, juga risiko yang teridentifikasi untuk retensi
urin. Gejalanya singkat dan biasanya sembuh dengan 24 hingga 48 jam drainase kandung
kemih Foley pasif.

2.4 Morbiditas
Terdapat peningkatan risiko morbiditas tertentu untuk ibu dan janin saat persalinan
operatif digunakan. Secara umum, ini terkait dengan kemudahan persalinan yang dilakukan.

2.4.1 Morbiditas Maternal

Secara umum, station yang lebih tinggi dan / atau derajat rotasi yang lebih besar
meningkatkan kemungkinan cedera ibu atau janin. Morbiditas paling baik dibandingkan
dengan morbiditas dari persalinan sesar, dan tidak dengan persalinan pervaginam
spontan. Ini adalah pembanding yang paling tepat karena alternatif untuk persalinan
operatif adalah persalinan sesar.

A. Laserasi
Kondisi yang mengarah pada indikasi untuk kelahiran operatif juga
meningkatkan kebutuhan akan episiotomi dan kemungkinan laserasi. Sehingga,
persalinan forsep dan vakum dikaitkan dengan tingkat laserasi derajat ketiga dan
keempat yang lebih tinggi serta laserasi dinding serviks dan serviks. Ini
tampaknya terjadi lebih sering dengan forsep dibandingkan dengan ekstraksi
vakum, dan terutama jika ada episiotomi garis tengah.
Dalam upaya untuk menurunkan tingkat laserasi derajat ketiga dan keempat,
dan bersamaan dengan upaya keseluruhan untuk mengurangi penggunaan
episiotomi rutin, banyak advokat hanya menunjukkan episiotomi dengan
persalinan operatif. Jika episiotomi diperlukan, efek perlindungan terhadap
laserasi perineum yang lebih luas ini dapat diberikan oleh episiotomi
mediolateral. Disartikulasi awal forsep dan berhentinya dorongan ibu selama
disartikulasi juga bisa menjadi pelindung. Terakhir, cedera ini lebih sering terjadi
pada posisi oksiput posterior. Dengan demikian, rotasi manual atau forsep ke
posisi anterior oksiput dan kemudian traksi persalinan selanjutnya dapat
menurunkan tingkat cedera saluran reproduksi yang lebih rendah.

B. Gangguan Lantai Panggul

Istilah ini meliputi inkontinensia urin, inkontinensia anus, dan prolaps organ
panggul. Persalinan per vaginam operatif telah disarankan sebagai risiko yang
mungkin untuk masing-masing. Mekanisme yang diusulkan termasuk kompromi
struktural dan / atau denervasi lantai panggul sekunder untuk kekuatan yang
diberikan selama persalinan. Paritas dan persalinan pervaginam merupakan faktor
risiko inkontinensia urin. Tetapi, banyak penelitian tidak mendukung peningkatan
risiko dibandingkan dengan persalinan pervaginam saja.

2.4.2 Morbiditas perinatal

A. Cedera Perinatal Akut

Cedera ini lebih sering terjadi pada persalinan per vaginam operatif
dibandingkan dengan persalinan sesar atau persalinan pervaginam spontan.
Cedera dapat dilihat dengan metode apa pun. Mereka lebih umum dengan
ekstraksi vakum, dan jenis yang terkait dengan perangkat ini termasuk
cephalohematoma, perdarahan subgaleal, perdarahan retina, ikterus neonatal
sekunder akibat perdarahan ini, distosia bahu, fraktur klavikula, dan laserasi kulit
kepala. Persalinan pervaginam yang dibantu dengan forceps memiliki tingkat
cedera saraf wajah yang lebih tinggi, cedera pleksus brakialis, fraktur tengkorak
yang tertekan, dan abrasi kornea. Untuk perdarahan intrakranial, beberapa
penelitian telah menghubungkan ekstraksi vakum dengan tingkat yang lebih
tinggi, sedangkan yang lain menunjukkan tingkat yang sama dengan salah satu
dari dua metode lainnya.
Membandingkan pelahiran per vaginam operatif dengan pelahiran sesar,
angka hematoma ekstrakranial, fraktur tengkorak, saraf wajah atau cedera pleksus
brakialis, perdarahan retina, dan laserasi wajah atau kulit kepala lebih rendah
pada pelahiran sesar, dan distosia bahu dihilangkan. Yang penting,
bagaimanapun, tingkat asidemia janin tidak meningkat dengan kelahiran operatif.
 Tingkat perdarahan intrakranial serupa di antara bayi baru lahir yang
dilahirkan dengan ekstraksi vakum, forsep, atau kelahiran sesar selama
persalinan. Tetapi, angka ini lebih tinggi dari pada yang dilahirkan secara spontan
atau dengan sesar sebelum persalinan.

B. Mekanisme Cedera Akut

Jenis-jenis cedera janin dengan persalinan operatif biasanya dapat dijelaskan
oleh kekuatan yang diberikan. Dalam kasus cephalohematoma atau perdarahan
subgaleal, penghisapan dan mungkin rotasi selama ekstraksi vakum dapat
menyebabkan laserasi pembuluh primer. Perdarahan intrakranial dapat terjadi
akibat fraktur tengkorak dan laserasi pembuluh atau dari laserasi pembuluh saja
karena kekuatan yang diberikan. Salah satu bilah forceps dapat menekan saraf
terhadap tulang wajah menyebabkan kelumpuhan saraf wajah. Tingkat distosia
bahu yang semakin tinggi terlihat dengan ekstraksi vakum dapat terjadi akibat
sudut traksi. Dengan vakum, sudut ini menciptakan kekuatan vektor yang benar-
benar menarik bahu anterior ke simfisis pubis.

2.4.3 Morbiditas Bayi Jangka Panjang

Bukti tentang hasil perkembangan saraf jangka panjang pada anak-anak yang
lahir dengan persalinan operatif meyakinkan. Seidman dan rekan (1991) mengevaluasi
lebih dari 52.000 wajib militer Pasukan Pertahanan Israel pada usia 17 tahun dan
menemukan bahwa terlepas dari mode persalinan, tingkat gangguan fisik atau kognitif
adalah serupa. Wesley dan rekan (1992) mencatat skor kecerdasan yang sama di antara
anak berusia 5 tahun setelah kelahiran spontan, forsep, atau vakum. Murphy dan rekan
kerja (2004) tidak menemukan hubungan antara persalinan forsep dan epilepsi dalam
kelompok lebih dari 21.000 orang dewasa. O'Callaghan dan rekan (2011) tidak
menemukan hubungan antara cerebral palsy dan kelahiran operatif. Bahl dan rekan
(2007) mencatat bahwa insidensi morbiditas perkembangan saraf serupa pada mereka
yang menjalani persalinan forsep yang berhasil, forsep gagal dengan persalinan sesar,
atau persalinan sesar tanpa forsep.
Data mengenai persalinan midforceps sebagian besar meyakinkan. Broman dan
rekan kerjanya (1975) melaporkan bahwa bayi yang dilahirkan oleh midforceps memiliki
skor kecerdasan yang sedikit lebih tinggi pada usia 4 tahun dibandingkan dengan bayi
yang dilahirkan secara spontan. Namun, menggunakan database yang sama, Friedman
dan rekan (1977, 1984) menganalisis skor intelijen pada atau setelah usia 7 tahun.
Mereka menyimpulkan bahwa anak-anak yang dilahirkan oleh midforceps memiliki
kecerdasan rata-rata yang lebih rendah dibandingkan dengan yang diberikan oleh forceps
outlet

2.5 PERSALINAN FORCEPS

2.5.1. Desain
Forceps mengacu pada instrumen berpasangan, dan setiap anggota pasangan ini
disebut cabang. Cabang menghadap ke kiri atau kanan sesuai dengan sisi panggul ibu yang
diaplikasikan (Gambar 2.2. ). Setiap cabang memiliki empat komponen: bilah, tangkai, kunci,
dan pegangan (Gambar 2.3.). Setiap bilah memiliki jari, pangkal, dan dua kurva. Dari jumlah
tersebut, kurva cephalic berbentuk bundar melengkung keluar sesuai dengan kepala janin,
sedangkan kurva panggul melengkung ke atas kurang lebih sesuai dengan kurva jalan lahir.
Beberapa bilah memiliki lubang di dalam atau depresi di sepanjang permukaan bilah dan
diistilahkan masing-masing sebagai fenestrasi atau pseudofenestrasi. Fenestrasi sejati
mengurangi tingkat selip kepala selama rotasi forsep. Kerugiannya, dapat meningkatkan
gesekan antara pisau dan dinding vagina.
Dengan pseudofenestrasi, bilah forceps halus pada sisi ibu bagian luar tetapi
berindentasi pada permukaan janin bagian dalam. Tujuannya adalah untuk mengurangi selip
kepala namun meningkatkan kemudahan dan keamanan aplikasi dan pengangkatan forsep
dibandingkan dengan bilah fenestrasi murni. Secara umum, bilah fenestrasi digunakan untuk
janin dengan kepala yang dibentuk atau untuk rotasi. Namun, dalam kebanyakan situasi,
meskipun ada perbedaan-perbedaan halus ini, keduanya dapat dipakai

Gambar 2.2. Forsep simpson memiliki bilah fenestrasi, tangkai paralel, dan kunci jenis
Inggris. Kurva cephalic mengakomodasi kepala janin.

Gambar 2.3. Forsep Luikart memiliki bilah pseudofenestrasi, tangkai yang tumpang
tindih, kunci geser, pegangan melekuk. Kurva panggul ditandai dalam contoh ini
dengan garis hitam.

Bilah terhubung ke tangkai, dapat paralel atau tumpang tindih. Kunci ditemukan pada
semua forsep dan membantu untuk menghubungkan cabang kanan dan kiri dan menstabilkan
instrumen. Mereka dapat ditempatkan di ujung betis terdekat dengan gagang (model Inggris),
di ujung gagang (kunci pivot), atau di sepanjang betis (kunci geser). Meskipun bervariasi
dalam desain, pegangan, ketika digenggam, meningkatkan kekuatan kompresi terhadap
kepala janin. Dengan demikian, kekuatan yang perlu dipertimbangkan termasuk traksi dan
kompresi.
2.5.2. Pemasangan bilah dan persalinan
Pisau forceps memegang kepala dan diaplikasikan sesuai dengan posisi kepala janin.
Jika kepala berada dalam posisi oksiput anterior (OA), dua atau lebih jari tangan kanan
dimasukkan ke dalam bagian posterior kiri vulva dan kemudian ke dalam vagina di samping
kepala janin. Pegangan cabang kiri dipegang di antara ibu jari dan dua jari tangan kiri
(Gambar 2.4. ).

Gambar 2.4. Untuk posisi OA atau LOA, pegangan kiri forceps dipegang di tangan kiri.
Bilah dimasukkan ke sisi kiri panggul antara kepala janin dan jari-jari tangan kanan
operator.

Ujung bilah kemudian dengan lembut masuk ke dalam vagina antara kepala janin dan
permukaan telapak tangan kanan (Gambar 2.5. ).

Gambar 2.5. Menyisipkan bilah secara melengkung. Ibu jari tangan kanan, penting
untuk memandu bilah selama penempatan, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.6.

Untuk aplikasi bilah kanan, dua atau lebih jari tangan kiri dimasukkan ke bagian
posterior kanan vagina untuk dijadikan panduan untuk bilah kanan. Bilah ini dipegang di
tangan kanan dan dimasukkan ke dalam vagina. Dengan setiap bilah, ibu jari diposisikan di
belakang tumit, dan sebagian besar gaya penyisipan berasal dari ibu jari ini (Gambar 2.6).
Jika kepala dalam posisi OA kiri (LOA) atau OA kanan (ROA), maka bagian bawah kedua
bilah biasanya ditempatkan terlebih dahulu. Setelah penentuan posisi, cabang-cabang
diartikulasikan.

Gambar 2.6. Dalam mengaplikasikan bilah kedua, gaya sisipan dihasilkan terutama
oleh ibu jari.

Bilah dikonstruksi sedemikian sehingga kurva cephalic mereka disesuaikan dengan

erat ke sisi kepala janin (Gambar 2.7). Kepala janin dipegang dengan sempurna hanya ketika
sumbu panjang bilah sesuai dengan diameter oksipitomental (Gambar 2.1). Akibatnya,
sebagian besar bilah terletak di atas permukaan lateral. Jika janin dalam posisi OA, maka
lengkung cekung dari pisau diarahkan ke sutura sagitalis. Jika janin dalam posisi oksiput
posterior (OP), maka lengkung cekung diarahkan ke permukaan garis tengah.

Gambar 2.7 A. Forsep dipasang secara simetris dan diartikulasikan. B. Vertexnya

adalah OA.
Penempatan bilah yang suboptimal dapat meningkatkan morbiditas:
 Untuk posisi OA, bilah yang diaplikasikan dengan tepat tidak jauh dari sutura sagitalis,
dan masing-masing bilah berjarak sama dari sutura lambdoidalnya yang berdekatan.
 Dalam posisi OP, bilah berjarak sama dari garis tengah wajah dan alis. Juga untuk posisi
OP, bilah ditempatkan secara simetris relatif terhadap jahitan sagital dan setiap jahitan
koronal. Diterapkan dengan cara ini, forsep tidak terpeleset, dan traksi dapat diterapkan
paling menguntungkan.
 Dengan sebagian besar forsep, jika satu bilah diaplikasikan di atas alis dan lainnya di
atas oksiput, instrumen tidak dapat dikunci, atau jika dikunci, bilah akan terlepas ketika
traksi diterapkan (Gambar 2.8).

Gambar 2.8. Penerapan forsep yang salah. A. Satu bilah di atas oksiput dan yang
lainnya di atas alis. Forceps tidak dapat dikunci. B. Dengan penempatan yang salah,
bilah cenderung lepas dengan traksi.

Dengan kedua cabang berada di tempatnya, seharusnya menjadi hal yang mudah
untuk mengartikulasikan gagang, menggunakan kuncinya, dan memperbaiki asinkronisasi
jika ada. Asinkronisasi diselesaikan dengan menarik dan / atau mendorong setiap cabang di
sepanjang sumbu panjang instrumen sampai pelindung jari sejajar. Jika perlu, rotasi ke posisi
OA dilakukan sebelum traksi diterapkan (Gambar 2.9).

Gambar 2.9 A. Jika LOA, vertex diputar (panah) dari posisi ini ke OA (B).
 Ketika dipastikan bahwa bilah ditempatkan dengan memuaskan, maka traksi yang
lembut, intermiten, ke bawah dan ke luar dilakukan bersamaan dengan upaya ibu sampai
perineum mulai membesar. Saat kepala berada pada station 0 hingga +2 dari +5, arah awal
traksi cukup posterior, hampir menuju lantai. Dengan penurunan kepala, vektor gaya berubah
secara terus menerus (Gambar 2.10.). Sebagai alat pengajaran untuk ini, perangkat traksi
sumbu Bill dapat dipasang di atas pelindung jari dari sebagian besar forsep. Instrumen ini
memiliki panah dan garis indikator. Ketika panah menunjuk langsung ke garis, traksi berada
di sepanjang jalan dengan resistansi paling rendah. Dengan traksi, karena vulva mengalami
distensi oleh oksiput, episiotomi dapat dilakukan jika diindikasikan. Traksi horisontal
tambahan diterapkan, dan pegangan kemudian secara bertahap dinaikkan. Saat pegangan
dinaikkan, kepala diekstensikan. Selama kelahiran kepala, mekanisme persalinan spontan
harus disimulasikan sedekat mungkin.

Gambar 2.10. Dengan forsep rendah, arah traksi lembut untuk persalinan kepala
ditunjukkan (panah). Vektor berubah dengan penurunan janin.

Gaya yang dihasilkan oleh forsep pada tengkorak janin adalah gabungan dari traksi
dan kompresi oleh forsep, serta gesekan yang dihasilkan oleh jaringan ibu. Tidak mungkin
untuk memastikan jumlah kekuatan yang diberikan oleh forsep untuk setiap pasien. Oleh
karena itu traksi harus intermiten, dan kepala harus dibiarkan menyusur di antara kontraksi,
seperti pada persalinan spontan. Kecuali bila diindikasikan segera, seperti pada bradikardia
janin yang parah, persalinan harus cukup lambat, hati-hati, dan lembut untuk mencegah
kompresi kepala yang tidak semestinya. Lebih baik menerapkan traksi hanya dengan setiap
kontraksi uterus. Mendorong ibu akan menambah upaya ini.
Setelah vulva terdistensi dengan baik oleh kepala, persalinan dapat diselesaikan
dengan beberapa cara. Beberapa dokter menjaga agar forsep tetap di tempatnya untuk
mengendalikan kepala. Namun, jika ini dilakukan, volume bilah menambah distensi vulva,
sehingga meningkatkan kemungkinan laserasi atau memerlukan episiotomi besar. Untuk
mencegah hal ini, forsep dapat dilepas, dan persalinan kemudian diselesaikan dengan
mendorong ibu (Gambar. 2.11). Yang penting, jika bilah diartikulasi dan dilepas terlalu dini,
kepala dapat surut dan menyebabkan persalinan yang lama. Persalinan dalam beberapa kasus
dapat dibantu dengan penambahan manuver Ritgen yang dimodifikasi.
Gambar 2.11. Cabang-cabang dipindahkan dalam urutan yang berlawanan dari
cabang-cabang tempat mereka semula ditempatkan. Jari-jari tangan kanan, ditutupi
oleh handuk steril, menopang perineum. Ibu jari ditempatkan langsung di kepala untuk
mencegah jalan keluar yang tiba-tiba.

2.5.3. Posisi Posterior Occiput

Persalinan yang cepat kadang-kadang menjadi perlu ketika fontanel oksipital kecil
diarahkan ke salah satu synchondroses sakroiliaka. Dalam posisi OP (ROP) kanan atau OP
(LOP) kiri ini, kepala janin sering tertekuk secara tidak sempurna. Dengan posisi OP,
persalinan tahap kedua dapat diperpanjang. Dalam kasus ini, kepala dapat secara spontan
dilahirkan secara OP, dapat secara manual atau instrumen diputar ke posisi OA, atau dapat
dilahirkan secara OP dengan forsep atau vakum. Dengan rotasi manual, tangan terbuka
dimasukkan ke dalam vagina. Telapak tangan membuka pada jahitan sagital kepala janin.
Jari-jari operator membungkus satu sisi wajah janin dan ibu jari memanjang di sisi lain. Jika
oksiput adalah ROP, rotasi searah jarum jam untuk membawanya ke posisi ROA atau OA
(Gambar 2.12). Dengan posisi LOP, rotasi berlawanan arah jarum jam. Tiga tindakan
dilakukan secara bersamaan di antara kontraksi.
Tindakan pertama adalah fleksi kepala janin untuk memberikan diameter yang lebih
kecil untuk rotasi dan penurunan selanjutnya. Kedua, sedikit destasi kepala janin
menggerakkan kepala ke tingkat di panggul ibu dengan ruang yang cukup untuk
menyelesaikan rotasi. Yang penting, destasi tidak harus disamakan dengan melepaskan
kepala janin, yang dilarang. Bersamaan dengan itu, beberapa lebih suka untuk menempatkan
tangan lain secara eksternal pada sisi yang sesuai dari perut ibu untuk menarik kembali janin
ke arah garis tengah selaras dengan rotasi internal.
Gambar 2.12. A. Rotasi manual menggunakan tangan kiri, telapak tangan ke atas,
untuk memutar dari ROP. B. Kepala tertekuk dan mengalami destasi selama rotasi
searah jarum jam untuk mencapai posisi OA.

Rotasi manual paling mudah diselesaikan dalam multipara. Jika rotasi manual tidak
dapat dengan mudah dilakukan, aplikasi bilah forceps pada kepala di posisi posterior dan
persalinan dari posisi OP mungkin merupakan prosedur teraman. Dalam banyak kasus,
penyebab posisi OP persisten dan kesulitan dalam mencapai rotasi adalah panggul antropoid.
Arsitektur ini menentang rotasi dan predisposisi ke persalinan posterior (Gambar 2.17).
Dengan persalinan forsep dari posisi OP, traksi ke bawah dan ke luar diterapkan
sampai pangkal hidung lewat di bawah simfisis (Gambar 2.13). Pegangan kemudian perlahan
diangkat sampai oksiput secara bertahap muncul di atas margin atas perineum. forsep
diarahkan ke bawah lagi, dan hidung, mulut, dan dagu berturut-turut muncul dari vulva.

Gambar 2.13. Persalinan forsep outlet dari posisi OP. Kepala harus ditekuk setelah
bregma lewat di bawah simfisis.
 Persalinan OP menyebabkan distensi yang lebih besar pada vulva, dan episiotomi
yang besar mungkin diperlukan. Kelahiran OP memiliki insidensi laserasi perineum parah
yang lebih tinggi dan episiotomi luas dibandingkan dengan posisi OA.
Juga, bayi baru lahir yang dilahirkan dari posisi OP memiliki insidensi Erb dan palsi
saraf wajah yang lebih tinggi, masing-masing, 1 dan 2 persen, masing-masing, dibandingkan
yang dilahirkan dari posisi OA. Seperti yang diharapkan, rotasi ke OA pada akhirnya
mengurangi trauma persalinan perineum.
Terakhir, untuk rotasi forceps dari posisi OP ke OA, instrumen Kielland lebih disukai
karena mereka memiliki kurva panggul yang kurang menonjol (Gambar 2.14).

Gambar 2.14. Forsep Kielland. Fitur karakteristiknya adalah kelengkungan panggul

minimal (A), kunci geser (B), dan ringan.

2.5.4. Posisi oksiput transversal

Dengan posisi oksiput transversal (OT), rotasi diperlukan untuk persalinan. Dengan
operator yang berpengalaman, tingkat keberhasilan yang tinggi dengan morbiditas ibu
minimal dapat dicapai. Baik forceps standar, seperti Simpson, atau forceps khusus, seperti
Kielland, digunakan. Dengan forceps Kielland, setiap pegangan memiliki kenop kecil, dan
cabang ditempatkan sehingga kenop ini menghadap oksiput. Station kepala janin harus
ditentukan secara akurat pada, atau lebih disukai di bawah, tingkat duri iskiadika, terutama
dengan adanya cetakan ekstrem.
Kielland menjelaskan dua metode penerapan pisau anterior. Dalam contoh kami,
penempatan dengan posisi OT (LOT) kiri dijelaskan. Dengan metode pengembaraan, bilah
anterior pertama kali dimasukkan ke dalam panggul posterior (Gambar 2.15). Bilah tersebut
kemudian melengkung di sekitar wajah ke posisi anterior. Untuk memungkinkan penyapuan
bilah ini, pegangan dipegang dekat dengan bokong kiri ibu di seluruh manuver. Bilah kedua
diperkenalkan langsung ke belakang, dan cabangnya dikunci.
Gambar 2.15. A. Penerapan cabang kanan tang Kielland ke kepala dalam posisi LOT.
Kenop pada cabang ini (berwarna biru) pada akhirnya akan menghadap ke tengkuk. B.
Cabang kanan mengembara ke posisi terakhir di belakang simfisis. C. Penyisipan
cabang kiri forsep Kielland langsung posterior di sepanjang cekungan sakrum. Cabang
ini dimasukkan ke kanan ibu dari cabang anterior untuk membantu mengunci kunci
geser.

Setelah memeriksa aplikasi, pegangan forsep Kielland ditarik sedikit ke kanan pasien
untuk meningkatkan fleksi kepala janin dan membuat diameter yang lebih kecil untuk rotasi.
Jari pertama dan kedua tangan kiri ditempatkan di atas pelindung jari dengan telapak
menempel pada pegangan. Telapak tangan ini menghadap ke kiri ibu. Bersamaan, dua jari
pertama tangan kanan operator diletakkan pada sutura lambdoid anterior. Kepala janin
kemudian mengalami destasi sekitar 1 cm. Untuk rotasi ke arah yang berlawanan arah jarum
jam, pergelangan tangan kiri akan bergerak, untuk mengarahkan telapak tangan ini ke atas.
Secara bersamaan, dua jari tangan kanan menekan tepi tulang parietal kanan yang berbatasan
dengan jahitan lambdoid. Ini memastikan bahwa kepala janin berputar dengan bilah dan tidak
tergelincir.
Tipe kedua aplikasi bilah memperkenalkan bilah anterior dengan kurva sefalikalnya
mengarah ke atas ke kurva di bawah simfisis. Setelah itu telah maju cukup jauh ke arah
vagina bagian atas, ia diputar pada sumbu panjang melalui 180 derajat untuk mengadaptasi
lekukan cephalic ke kepala.
Dengan salah satu aplikasi, setelah penyelesaian rotasi, operator dapat memilih dari
dua metode persalinan yang dapat diterima. Dalam salah satu aplikasi, operator menerapkan
traksi pada forsep Kielland menggunakan pegangan bimanual yang dijelaskan sebelumnya
untuk forsep konvensional. Ketika fontanel posterior telah lewat di bawah lengkungan
subpubik, gagang dapat diangkat ke horizontal. Menaikkan pegangan di atas horizontal dapat
menyebabkan robekan sulkus vagina karena kurva panggul terbali. Atau, forsep Kielland
dapat dilepas setelah rotasi dan diganti dengan forsep konvensional. Dengan pendekatan ini,
traksi moderat pertama kali digunakan untuk mendudukkan kepala sebelum beralih
instrumen.

2.5.5. Presentasi Wajah

Dengan presentasi wajah anterior mentum, forsep dapat digunakan untuk
mempengaruhi persalinan pervaginam. Bilah diaplikasikan pada sisi kepala sepanjang
diameter oksipitomental, dengan kurva panggul diarahkan ke leher. Traksi ke bawah
diberikan sampai dagu muncul di bawah simfisis. Kemudian, dengan gerakan ke atas, wajah
perlahan diekstraksi, dengan hidung, mata, alis, dan oksiput muncul berturut-turut di atas
batas anterior perineum. Forceps tidak boleh diterapkan pada presentasi posterior mentum
karena persalinan pervaginam tidak mungkin kecuali pada janin yang sangat kecil.
2.6 EKSTRAKSI VAKUM
2.6.1. Desain Vacuum Extractor
Dengan persalinan vakum, penghisapan dibuat dalam cawan yang diletakkan di
kulit kepala janin sehingga traksi pada cawan membantu pengeluaran janin. Di Amerika
Serikat, ekstraktor vakum adalah istilah yang lebih disukai, sedangkan di Eropa
umumnya disebut ventouse (Gambar 2.16). Manfaat teoretis dari alat ini dibandingkan
dengan forceps termasuk persyaratan yang lebih sederhana untuk posisi yang tepat pada
kepala janin dan menghindari bilah yang menempati ruang di dalam vagina, sehingga
mengurangi trauma ibu.

Gambar 2.16. Sistem persalinan vakum. A. Kiwi OmniCup berisi pompa penghasil
vakum genggam, yang dipasang melalui pipa fleksibel ke cawan jamur plastik yang
kaku. B. Mityvac Mystic II MitySoft Bell Cup memiliki cawan lonceng lunak yang
dilekatkan oleh poros semirigid ke pompa genggam.

Perangkat vakum berisi cawan, poros, pegangan, dan penghisap vakum. Cawan
vakum berupa logam atau plastik keras atau lunak, dan mungkin juga berbeda dalam
bentuk, ukuran, dan penggunaan ulang. Di Amerika Serikat, cawan bukan logam
umumnya disukai, dan ada dua jenis utama. Cawan yang lembut adalah kubah yang
berbentuk lonceng yang lentur, sedangkan jenis yang kaku memiliki cawan berbentuk
jamur yang rata dan punggung melingkar di sekeliling tepi gelas. Ketika dibandingkan,
cawan jamur kaku menghasilkan kekuatan traksi yang lebih signifikan (Hofmeyr, 1990;
Muise, 1993). Dengan posisi OP atau dengan asinkronisasi, cawan yang lebih rata juga
memungkinkan penempatan yang lebih baik pada titik fleksi, yang biasanya kurang dapat
diakses dengan posisi kepala ini. Yang menarik adalah bahwa cawan yang lebih rata
memiliki tingkat laserasi kulit kepala yang lebih tinggi. Dengan demikian, banyak
produsen merekomendasikan cawan lonceng lunak untuk persalinan OA yang lebih
mudah.
Beberapa peneliti telah membandingkan hasil dengan berbagai cawan yang kaku
dan lunak. Cawan logam memberikan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi tetapi
tingkat yang lebih tinggi dari cedera kulit kepala, termasuk sefalohematoma. Dalam
penelitian lain ditemukan bahwa satu-satunya keuntungan dari soft cup adalah insiden
cedera kulit kepala yang lebih rendah. Mereka melaporkan tingkat ekstensi episiotomi 14
persen dengan cawan yang kaku dan lentur. Dalam sebuah ulasan, Vacca (2002)
menyimpulkan bahwa laserasi kulit kepala lebih sedikit dengan cawan lunak, tetapi
 tingkat cephalohematoma dan perdarahan subgaleal serupa antara cawan lunak dan
cawan kaku.
Yang penting, vakum tekanan tinggi menghasilkan sejumlah besar gaya terlepas
dari cawan yang digunakan (Duchon, 1998). Selain cawan, batang yang menghubungkan
cawan dan pegangan mungkin fleksibel atau semi-fleksibel. Poros fleksibel seperti
tabung mungkin lebih disukai untuk posisi OP atau presentasi asinklitik untuk
memungkinkan tempat duduk yang lebih baik dari cawan. Terakhir, generator vakum
dapat digenggam dan digerakkan oleh operator atau dapat dipegang dan dioperasikan
oleh asisten.

2.6.2. Teknik
Langkah penting dalam ekstraksi vakum adalah penempatan cawan yang tepat di
atas titik fleksi. Titik pivot ini memaksimalkan traksi, meminimalkan pelepasan cawan,
melenturkan tetapi mencegah memuntir kepala janin, dan memberikan diameter kepala
terkecil melalui lubang panggul. Ini meningkatkan tingkat keberhasilan, menurunkan
tingkat cedera kulit kepala janin, dan mengurangi trauma perineum karena diameter
kepala janin terkecil membuat vulva.
Titik fleksi ditemukan di sepanjang sutura sagital, sekitar 3 cm di depan fontanel
posterior dan sekitar 6 cm dari fontanel anterior. Karena diameter cawan berkisar dari 5
hingga 6 cm, bila ditempatkan dengan benar, tepi cup terletak 3 cm dari fontanel anterior
(Gambar 2.17). Penempatan cawan lebih anterior pada cranium janin dekat fontanel
anterior harus dihindari karena mengarah ke ekstensi tulang belakang leher selama traksi
kecuali janinnya kecil. Penempatan seperti itu juga memberikan diameter kepala janin
yang lebih luas melalui lubang vagina. Terakhir, penempatan asimetris yang relatif
terhadap sutura sagital dapat memperburuk asinkclitisme. Untuk penggunaan elektif,
penempatan cawan di posisi OA jarang sulit. Sebaliknya, ketika indikasi untuk
melahirkan adalah kegagalan untuk turun yang disebabkan oleh malposisi oksipital
dengan atau tanpa asinkronisasi atau defleksi posisi cawan bisa menjadi sulit.

Gambar 2.17 Gambar menunjukkan penempatan cawan yang benar pada titik fleksi.
Di sepanjang jahitan sagital, tempat ini terletak 3 cm dari fontanel posterior dan 6 cm
dari fontanel anterior.

Selama penempatan cawan, jebakan jaringan lunak ibu mempengaruhi ibu untuk
laserasi dan hampir memastikan pelepasan cawan, sehari-hari disebut "pop off." Dengan
demikian, seluruh lingkar cawan harus diraba baik sebelum dan setelah vakum telah
dibuat dan lagi sebelum traksi. untuk mengecualikan jebakan tersebut. Penciptaan vakum
bertahap dianjurkan oleh beberapa orang dan dihasilkan dengan meningkatkan hisap
dengan kenaikan 0,2 kg / cm2 setiap 2 menit sampai total tekanan negatif 0,8 kg / cm2
tercapai (Tabel 2.2).

Tabel 2.2. Konversi Tekanan Vakum

Setelah pengisapan dibuat, pegangan instrumen digenggam, dan traksi dimulai.

Mirip dengan persalinan forsep, sudut traksi mencerminkan bahwa pada Gambar 2.10.
Upaya-upaya tersebut bersifat intermiten dan terkoordinasi dengan upaya ekspulsif ibu.
Torsi manual ke cawan dihindari karena dapat menyebabkan perpindahan cawan atau
sefalohematoma dan, dengan cawan logam, jenis laserasi kulit kepala "pemotong kue".
Dengan demikian, posisi miring OA dikoreksi bukan oleh rotasi, tetapi hanya dengan
traksi ke bawah ke luar. Selama menarik, operator harus meletakkan tangan yang tidak
dominan di dalam vagina, dengan ibu jari pada cawan ekstraktor dan satu atau lebih jari
pada kulit kepala janin. Jadi diposisikan, penurunan bagian penyajian dapat dinilai dan
sudut traksi dapat disesuaikan dengan penurunan kepala. Selain itu, hubungan tepi cawan
dengan kulit kepala dapat dinilai untuk membantu mendeteksi pemisahan cawan.
Di antara kontraksi, beberapa dokter akan menurunkan tingkat pengisapan untuk
mengurangi tingkat cedera kulit kepala, sedangkan yang lain akan mempertahankan
pengisapan dalam kasus dengan denyut jantung janin yang tidak meyakinkan untuk
membantu persalinan yang cepat. Tidak ada perbedaan dalam hasil ibu atau janin yang
dicatat jika tingkat vakum menurun antara kontraksi atau jika ada upaya yang dilakukan
untuk mencegah kehilangan janin station.
Setelah kepala diekstraksi, tekanan vakum dihilangkan dan cawan dilepas.
Ekstraksi vakum harus dianggap sebagai percobaan. Tanpa bukti awal dan jelas tentang
persalinan, pendekatan persalinan alternatif harus dipertimbangkan. Sebagai pedoman
umum, penurunan progresif harus menyertai setiap upaya traksi. Tidak ada data atau
konsensus yang tersedia mengenai jumlah tarikan yang diperlukan untuk mempengaruhi
pengiriman, jumlah maksimum pop-off piala yang dapat ditoleransi, atau total durasi
prosedur yang optimal. Beberapa produsen memiliki rekomendasi mengenai hal ini
dalam literatur pengajaran mereka.
Selama percobaan ekstraksi vakum, pelepasan cawan karena kegagalan teknis
atau penempatan yang kurang optimal tidak boleh disamakan dengan pelepasan dalam
kondisi ideal penempatan cawan yang tepat dan pemeliharaan vakum yang optimal.
Kasus-kasus ini mungkin perlu upaya tambahan di penempatan atau, sebagai alternatif,
uji coba forsep. Kasus yang paling tidak diinginkan adalah kasus di mana traksi tanpa
progres atau pelepasan berulang terjadi setelah aplikasi cawan yang benar dan traksi
yang sesuai. Seperti halnya forceps, dokter harus merangkul kesediaan untuk
meninggalkan upaya ekstraksi vakum jika kemajuan yang memuaskan tidak terjadi.