PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBAH
Alamat : Jalan Raya Subah No. 7b Batang 51262 Telp. 0285-666263
Email : pusksubah@gmail.com

BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

PELAYANAN KIA - KB YANG BERSIFAT UKP

Nama petugas yang dievaluasi : Dewi Murni, S.S.T

Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Ida Susilaksmi, M.Kes
Tanggal pelaksanaan evaluasi : 23 Juni 2016

Penilaian
No Kriteria Evaluasi
Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak
Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan

KIA

1 Membantu dokter Kepala

Puskesmas dan bidan
koordinator dalam √

melaksanakan program KIA

di wilayah kerjanya
2 Membuat dan membina
pencatatan kegiatan :
- Partograf
- Kohort ibu hamil, kohort
bayi dan kohort balita
- Buku kunjungan bayi dan
balita √

- Buku KIA
- Status gizi balita
- Otopsi verbal
- Kronologis kematian ibu
dan bayi serta formulir
rujukan
3 Bertanggung jawab
administrasi KIA meliputi:
- Pembuatan laporan
program KIA √

- Pembuatan PWS KIA

- Pembuatan administrasi
pelayanan KIA
4 Memberikan pelayanan √

1
 kesehatan ibu dan anak:
- Pelayanan ANC
- Konseling pra hamil
- Pemeriksaan bayi dan
balita

KB

1 Bertanggung jawab atas

kedisiplinan dan pelaporan √

dari bidan desa

2 Membatu Dokter Kepala
puskesmas dalam √
melaksanakan program KB
di wilayah kerjanya
3 Memberikan Pelayanan √
Kontrasepsi di Puskesmas
4 Memberikan konseling KB √

5 Melaksanankan pemasangan
dan pencabutan IUD, Implant √

di Puskesmas
6 Melaksanakan Pemeriksaan
berkala kepada Bumil, Bayi √

dan Anak di Puskesmas

7 Melakukan rujukan bila perlu √

8 Kegiatan pencatatan dan √

pelaporan
9 Membuat perencanaan KB √
tahunan
10 Mengkoordinir laporan bidan
√
desa
11 Melaksanakan kegiatan √
penyelenggaraan KB
12 Mengikuti rapat dinas √

13 Kegiatan pencatatan dan √

pelaporan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Subah

dr. Ida Susilaksmi, M.Kes

NIP. 19710927 200212 2 002
2
3