LAPORAN RESUME KEPERAWATAN TINDAKAN CHORDECTOMY DAN

URETROPLASTY STASE KMB DI RUANG OK SENTRAL/IBS

RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH :
NAZILA RAHMATINA
NPM. 19149011100051

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2019/2020
 RESUME KEPERAWATAN IBS/OK

1. Nama Mahasiswa : Nazila Rahmatina

NPM : 19149011100051
Hari/Tanggal/Shift : Kamis/ 7 November 2019/ Pagi
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Ulin Banjarmasin/ IBS/OK

2. Nama Pasien/Usia : An. F/ 8 tahun

Tanggal Masuk RS : 5 November 2019
Diagnosa Medis : Hipospadra proximal + Chordae
Rencana Tindakan : Chodectomy + Uretroplasty
Tanggal Pengkajian : 7 November 2019

Riwayat keluhan saat pengkajian :

Klien mengatakan susah kencing. Klien mengatakan nyeri hilang timbul. Klien
mengatakan takut dan gelisah dengan tindakan operasi.

3. Data Fokus
a. Pra Operasi
DS : - Klien mengatakan susah kencing
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan takut dan gelisah dengan tindakan operasi
DO : - Kesadaran composmentis, GCS:E4 V5 M6
- Klien tampak gelisah
- Ekspresi wajah klien tampak pucat dan tegang
- Terpasang infus otsu RL 20 tpm di bagian dextra
- Akral teraba dingin

b. Intra Operasi
DS : - Klien masuk ruang OK B (Urologi) pukul 08.30 WITA
- Diberikan anastesi general
- Posisi supinasi (terlentang)
- Klien terpasang DC
- Terpasang infus RL 20 tpm di bagian dextra kemudian diganti
infus asering 20 tpm
- Injeksi Propofol 100mg, Ondancentron 8mg, Fentanyl 100 mg,
 Epinephrine 0,1 cc, Lidocoin5 cc, NaCL 4,9 cc.

c. Post Operasi
DS :-
DO : - Klien selesai operasi pukul 11.30 WITA
- Klien nampak lemah
- Posisi supinasi
- Klien ada muntah sedikit
- Klien terpasang DC
- Urin masih berdarah sebanyak ±300cc
- Klien nampak menggunakan otot bantu nafas
- TTV : N 80x/menit, RR: 18x/menit, SPO2 96%
- Terpasang infus asering 20 tpm di bagian dextra
- Akral teraba dingin

d. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
1. Hemoglobin 11.0 g/dl
2. Hematokrit 35.3 %
3. Leukosit 3.5 ribu/ul
4. Trombosit 203 ribu/ul
5. RDW-CV 22.4 %
6. PT 12.6 detik
7. APTT 24.8 detik
8. Ureum 25 mg/dl
9. Creatinin 0.93 mg/dl
10. Asam Urat 4.2 mg/dl
11. Albumin 4.1 g/dl
12. SGOT 23 IU
13. SGPT 20 IU

4. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 Pre Operasi Koping individu tidak Ansietas
DS : efektif (00146)
- Klien mengatakan susah kencing Domain 9
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul Kelas 2
- Klien mengatakan takut dan gelisah dengan (Nanda-I Diagnosis
tindakan operasi Keperawatan 2018-
2020, hal 324)
DO :
- Kesadaran composmentis, GCS:E4 V5 M6
- Klien tampak gelisah
- Ekspresi wajah klien tampak pucat dan
Tegang
- Terpasang infus otsu RL 20 tpm di bagian
dextra
- Akral teraba dingin
 2 Intra Operasi Terputusnya Risiko Perdarahan
Dengan faktor resiko: kontiunitas jaringan (00206)
Prosedur Chordectomy + Uretroplasty pembuluh darah akibat Domain 11
Gangguan perkemihan insisi Kelas 2
Waktu prosedur operasi yang lama Nanda-I Diagnosis
Keperawatan 2018-
2020, hal 386)
3 Post Operasi Penurunan tekanan Pola Nafas Tidak
DS : - inspirasi dan ekspirasi Efektif
(D.0005)
DO : Kategori Fisiologis
- Klien selesai operasi pukul 11.30 WITA Subkategori
- Klien nampak lemah Respirasi
- Posisi supinasi (Standar Diagnosis
- Klien ada muntah sedikit Keperawatan
- Klien terpasang DC Indonesia Edisi 1
- Urin masih berdarah sebanyak ±300cc Cetakan 3, hal 26)
- Klien nampak menggunakan otot bantu nafas
- TTV : N 80x/menit, RR: 18x/menit, SPO2 96%
- Terpasang infus asering 20 tpm di bagian dextra
- Akral teraba dingin

5. Diagnosa Keperawatan
a. Ansietas b.d koping individu tidak efektif (00146).
b. Risiko Perdarahan b.d terputusnya kontiunitas jaringan pembuluh darah akibat
insisi (00206).
c. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan tekanan inspirasi dan ekspirasi
(D.0005).

6. Asuhan Keperawatan Perioperatif

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengkaji tingkat S: Klien
tindakan keperawatan kecemasan klien kecemasan klien mengatakan
Koping individu
diharapkan ansietas (berat,sedang, (berat, sedang cemasnya
tidak efektif hilang. Dengan ringan) ringan.) mulai hilang,
kriteria hasil: 2. Beri dukungan Hasil : Ringan. setelah
(00146).
- Klien emosional 2. Memberikan diajarkan
mengungkapkan 3. Ajarkan teknik dukungan teknik nafas
cemas nafas dalam emosional dalam
berkurang/hilang 4. Beri pengetahuan Hasil : klien
- Klien terlihat dengan sudah mulai O:
tenang/rileks menjelaskan rileks setelah - Klien terlihat
tentang diberi dukungan tenang dan
diagnostik tindak untuk rileks
OP menceritakan - Klien
kecemasannya kooperatif
3. Mengajarkan
teknik nafas A: Masalah
dalam teratasi
4. Memberi
pengetahuan P: Intervensi
dengan dipertahankan
menjelaskan
tentang uji
diagnostik
tindakan op
 Hasil : klien
mulai mengerti
tentang tindakan
OP yg akan
dilakukan
2. Risiko Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Hasil TTV : S:-
tindakan keperawatan 2. Observasi N: 96 x/mnt
Perdarahan b.d
diharapkan tidak perdarahan RR: 19x/menit O:
terputusnya terjadi perdarahan (jumlah,warna) SPO2 100% - Tidak terdapat
dengan kriteria hasil: 3. Kaji tanda-tanda 2. Perdarahan perdarahan
kontiunitas
- Tidak terjadi sianosis pada area insisi pada area insisi
jaringan perdarahan pada 4. Beri O2 Jika di normal bukan - TTV:
area insisi perlukan perdarahan TD: 129/78
pembuluh darah
- TTV dalam batas 3. Hasil pengkajian mmhg
akibat insisi normal tanda-tanda N: 90 x/mnt
sianosis SPO2 100%
(00206).
didapatkan tidak
ada sianosis A: Masalah
teratasi

P: Intervensi
diperthankan
3. Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Hasil observasi S: -
tindakan keperawatan 2. Posisikan semi TTV:
efektif b.d
diharapkan pola nafas fowler N: 83x/menit O:
penurunan efektif dengan 3. Berikan O2 R: 19x/menit - TTV:
kriteria hasil: dengan nasal SpO2 : 99% N: 83x/menit
tekanan
- TTV dalam batas canul 2. Anjurkan klien R: 19x/menit
inspirasi dan normal memposiskan Sp O2 : 99%
- Kepaten jalan badan semi - Kepatenan
ekspirasi
nafas efektif fowler Jalan nafas
(D.0005). 3. Klien terpasang tidak efektif
nasal canul 2-4
liter A: Masalah
belum
teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan:
1. Observasi
TTV
2. Posisikan
semi fowler
3. Berikan O2
dengan
nasal canul
 Banjarmasin, 8 November 2019

Ners muda,

(Nazila Rahmatina, S.Kep)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Linda, Ns.,M.Kep) (Khairul Islah, S.Kep.,Ns)