Subang, 24 Agustus 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Mengikuti Pelatihan Hemodialisa

Kepada Yth,
Direktur
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Salemba
Jakarta Pusat 10430

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Yep Ruchiat S, MH.Kes, MMRS
Jabatan : Direktur Utama
Instansi : RS PTPN VIII Subang
Jl. Otto Iskandardinata No. 1 Subang

Dengan ini mengajukan permohonan mengikuti pelatihan Hemodialisa untuk dokter umum di Rumah Sakit
PTPN VIII Subang atas nama :
Nama : dr. Suryanto
Jabatan : Staf Medis

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy STR, SIP, dan Ijazah terakhir
2. Pas foto berwarna ukuran 2x3 (1buah)
3. Surat pernyataan ikut bertanggung jawab apabila ada kelalaian/ ketidak disiplinan peserta pelatihan,
keluhan pasien dan kerusakan alat akibat tindakan peserta pelatihan, serta biaya pengobatan apabila
peserta pelatihan sakit.

Demikian surat permohonan untuk mengikuti pelatihan ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami
Rumah Sakit PTPN VIII Subang
Direksi

dr. Yep Ruchiat S, MH.Kes, MMRS

Direktur Utama