2.3.11.5 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
2.3.11.5 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
PENDAHULUAN
Untuk memudahkan Kepala Puskesmas, ketua tim mutu Puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksanan upaya Puskesmas, serta pendamping akreditasi Puskesmas dalam
mempersiapkan Puskesmas untuk akreditasi, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya
Puskesmas, dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, merupakan regulasi
internal di Puskesmas
2. Tersedianya Pedoman Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, bagi pendamping akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana upaya Puskesmas, Penanggung jawab dan
pelaksana pelayanan di Puskesmas, pendamping tingkat Kabupaten/ Kota, pendamping tingkat
Provinsi, pendamping tingkat Pusat dan surveyor akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
BAB II
1
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
Dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Klinis Primer, sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
2
BAB III
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas atau kepala Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer yang merupakan garis besar mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab, pelaksana upaya dan pelayanan di Puskesmas, Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar
3
prosedur operasional (SPO) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Kepala Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas, fasiltas pelayanan kesehatan primer
tentang…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf capital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca tidik dua ( : ), dan
diletakkkan di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi
dasar hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital, serta
diletakkan di tengah margin;
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-
diktum, misalnya:
4
KESATU :
KEDUA :
dst
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam dictum tetapi
dalam bab-bab dan Pasal-pasal. (akan diuraikan kemudian),
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
a. Pendahuluan,
b. Profil Organisasi,
i. Kebijakan mutu:
2) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi dan tujuan Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer,
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif .
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
7
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
8
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap- tahap perencanaan.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
a. Analisis Masalah.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral
Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah,
3) Merumuskan masalah,
10
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
e. Membuat RPK.
C. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka Puskesmenyusun/
membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
11
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
12
B. Tujuan Pedoman
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
B. Distribusi Ketenagaan
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB V LOGISTIK
BAB IX PENUTUP
BAB I DEFINISI
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/ isi panduan.
Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang harus ada di
Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/
panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
13
(mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi rumahsakit 2012 dengan
penyesuaian untuk Puskesmas)
Penyusunan kerangka acuan program/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan
Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan dilaksanakan
sehingga Tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan. Cara melaksanakankegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
f. Sasaran
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point
untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan program/ kegiatan
b. Latar belakang
14
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan program/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan program/ kegiatan.
Sasaran program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
5) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
6) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
16
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
masing- masing.
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan ( Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah
ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran
dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
17
Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
Prosedur Penatalaksanaan
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir
maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer didalam buku panduan ini adalah Standar Prosedur Operasiona
(SPO). Sedangkan pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah
yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO,
Contoh :
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang memeriksa
SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya
18
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SPO.
a) Kop/heading SOP
JUDUL
SOP No.Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman :
Puskesmas Contoh :
b) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
6. Langkah-
langkah
7. Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Dokumen
terkait
19
1) Logo yang dipakai adalah logo pemerintah kabupaten/kota, nama organisasi adalah
nama puskesmas (huruf capital )
2) Kotak heading : masing-masing kotak (puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai
berikut :
a) Heading dicetak hanya dicetak pada halaman pertama
b) Kotak puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah
c) Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya (Huruf Kapital
Semua)
d) No. Dokumen : diisi dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan nomor revisi pertama
diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02
f) Halaman : diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman
g) SOP diberi nama sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan puskesmas
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbit atau tanggal
diberlakukannya SOP
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan kepala puskesmas dan
nama jelas
j) Halaman berikutnya jika SOP lebih dari satu lembar maka dibuat footer
dibagian kanan. Contoh 2/3 ataw 3/3
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci “sebagai
acuan penerapan langkah-langkah..”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala
Puskesmas No ……. Tentang pelayanan imunisasi
d) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
20
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut
Dari keenam isi SOP sebagaimana di uraikan diatas, dapat ditambahkan antara
lain : bagan alir, dokumen terakit
h) Dokumen terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP
tersebut.
i) Rekaman histori perubahan : berisi riwayat jiika dilakukan revisi SOP
Diagram alir makro/macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol. Bentuk balok :
Diagram alir mikro/micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiaatan :
?
Keputusan : ya
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
21
a) SOP dikelola oleh secretariat akreditasi puskesmas
b) Setiap pokja menyerahkan dan stempel puskesmas. Kemudian dibubuhkan
stempel “ASLI” dan diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP di stempel
“TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masingg dan diarsipkan
di unit masing-masing.
c) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Asli Puskesmas
a. Proses penyusunan SPO
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.
b) SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya disampaikan ke tim
mutu Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
(2) Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit
kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
22
SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.
(6) Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer,
(7) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba.
(8) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas fasilitas pelayanan kesehatan primer yang
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
23
6) Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :
b)Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
c)Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SPO.
b) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
24
SPO diunit upaya Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer tidak
perlu hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk
SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-nya.
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan
primer sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen.
Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
9) Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan revisi secara
total/ sebagian SPO tersebut.
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya
25
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
(b)Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
26
telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer,
2. Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer untuk peningkatan mutu,
3. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibtuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus
dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan,
dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur didalam kebijakan pengendalian
dokumen pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, untuk mendefinikan pengendalian yang
diperlukan:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan
identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
dilengkapi dengan contoh- contoh dokumen, (didalam lampiran) pedoman dokumen ini,
namun didalam pelaksanaannya diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk
disesuaikan dengan isi langkah pelayanan yang dilakukan di Puskesmas atau Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer.
Pedoman penyusunan dokumen memeberikan contoh cara pembuatan dokumen bukan
memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah- langkah yang
dilakukan didalam organisasi.
27
BAB IV
PENUTUP
28
29
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SOP PUSKESMAS RIMBO TENGAH
30