Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS KALANGSARI
Jl.Raya Proklamasi No 21 – Rengasdengklok
Email : pkmkalangsari17@gmail.com Kode Pos 41352

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Daud Eka Permana,SKM,M.MKES


Jabatan : Kepala Puskesmas Tunggakjati
Alamat : Jl.Raya Proklamasi No 21 – Rengasdengklok

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Tunggakjati
Kecamatan Karawang Barat, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat pada tanggal 21
November s.d. 23 November 2019 menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan selama survei akreditasi


berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei Akreditasi Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.

Karawang , 21November 2019

Kepala Puskesmas Kalangsari


Kecamatan Rengasdengklok

(H. Daud Eka Permana,SKM,M.MKES)


NIP. 19201116 199003 1 002

Anda mungkin juga menyukai