REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN

KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)

OLEH:

SUMARNI

PO714261171040

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

TAHUN AJARAN 2019/2020

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Illahi Robbi, Tuhan Yang Maha Esa , karena atas segala
bimbingan dan petunjuk-Nya , serta berkat rahmat, nikmat, dan karunia-Nya sehingga
kami diberi kesempatan untuk menyelesaikan makalah yang berjudul ”REKAM
MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN
KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS) ”. Makalah ini yang Kami buat semata-
mata untuk mendapat suatu nilai dari bapak/ibu dosen pembimbing.
Kami menyadari bahwa makalah ini mengandung banyak kekurangan,baik
dari segi isi maupun sistematika. Oleh karena itu, kami mohon maaf jika ada
kesalahan karena kami masih dalam proses pembelajaran. Kami juga berharap
laporan tutorial yang telah kami buat ini dapat bermanfaat bagi kami dan teman-teman
yang lain.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................... ii

BAB I pendahuluan

A. Latar belakang ..................................................................................... 1

B. Tujuan ................................................................................................. 1

C. Manfaat ............................................................................................... 2

BAB II pembahasan

A. Rekam Medis ...................................................................................... 3

B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis .................................................. 4

C. Data Identifikasi Pasien ....................................................................... 5

D. Pemberian Informasi Rekam Medis .................................................... 8

E. Kode Warna Rekam Medis ................................................................. 11

BAB III kesimpulan dan saran ........................................................................ 12

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 14

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang dapat
membantu mewujudkan derajat kesehatan yang optimal serta memiliki peran penting
dalam pelaksanaan rekam medis (Kepmenkes RI, 2009). Rekam medis memiliki arti
yang cukup luas, tidak hanya terbatas berkas yang digunakan untuk menuliskan data
pasien tapi juga dapat berupa rekaman dalam bentuk sistem informasi yang dapat
digunakan untuk mengumpulkan segala informasi pasien terkait pelayanan yang
diberikan di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga dapat digunakan untuk berbagai
kepentingan, seperti pengambilan keputusan pengobatan kepada pasien,
Ketersediaan berkas secara cepat dan tepat pada saat dibutuhkan akan sangat
membantu mutu pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Berkas rekam
medis pasien lama sulit di temukan sehingga proses pencarian berkas rekam medis
pasien di rak penyimpanan membutuhkan waktu yang cukup lama, terjadi duplikasi
nomor rekam medis pasien.

Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui bagaimana pelaksanaan sistem

penyimpanan rekam medis di Puskesmas, yakni dengan mengetahui pelaksanaan
sistem penyimpanan rekam medis di puskesmas dilihat dari pelaksanaan pengambilan
dan pengembalian rekam pasien, sistem penyimpanan, prosedur sistem penyimpanan,
sumber daya manusia, serta sarana dan prasarana penyimpanan.

B. Tujuan

 Mengetahui definisi rekam medis

 Mengetahui cara-cara pengidentifikasian data pasien
 Mengetahui cara pemberian informasi tentang rekam medis

1
 Mengetahui kode-kode warna yang digunakan dalam rekam medis

C. Manfaat

 Memahami definisi rekam medis

 Memahami cara-cara mengidentifikasi data pasien
 Memahami cara pemberian informasi tentang rekam medis
 Memahami kode-kode warna yang digunakan dalam rekam medis

2
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Rekam Medis
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnesa,penentuan fisik , laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat .

Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan

yaitu bagian pertama adalah tentang INDIVIDU :suatu informasi
tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan
sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang
MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban
apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi
kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan Rekam medis juga
merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit
seorang pasien yang meliputi :

 data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu

lampau
 pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional secara tertulis.

Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang

pasien harus meliputi :

 Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan

pelayanan kesehatan/medis
 Apa (What), Kapan (When) ,Kenapa (Why) dan Bagaimana (How)
pelayanan kesehatan/medis diberikan

 Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan

pengobatan.

3
B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil
Kegunaan Rekam Medis antara lain:

1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan

2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien

3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan
biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan
/pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan

5. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6. Aspek Pendidikan

4
 Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya
menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik
yang diberikan pada pasien

7. Aspek Dokumentasi

Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan

dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana
kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai

kegunaan yang sangat luas yaitu :

 Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan

lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan
kesehatan

 Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien

 Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah
sakit

 Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi

terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan

 Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan

maupun tenaga kesehatan yang terlibat

 Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan

pengembangan program , pendidikan dan penelitian

 Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

kesehatan
 Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan

5
C. DATA IDENTIFIKASI PASIEN

Di dalam berkas rekam medis terdapat data identitas pasien yang terdiri
dari 3 identitas utama pasien (nama pasien, nomor rekam medis dan tanggal
lahir) dan dapat juga ditambah dengan beberapa identitas tambahan seperti
no register, ruang perawatan, jenis kelamin dll.

Pemberian nomor di RSUP Dr. Kariadi dalam berkas rekam medis ada dua
penomoran :

 Nomor rekam medis menggunakan Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering

System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke RSUP Dr.

Kariadi diberi satu nomor rekam medis yang dipakai untuk selamanya.

 Nomor regester menggunakan Sistem Penomoran Seri (Serial Numbering

System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke RSUP Dr. Kariadi setiap
berkunjung diberi nomor regester baru, regester ini digunakan untuk control
pendapatan rawat jalan, IGD maupun rawat inap oleh billing system.

IDENTIFIKASI PASIEN

1. Tujuan Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan

dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. Mengurangi kejadian /
kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa:
salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan
kesalahan pemeriksaan diagnostik.

2. Prinsip Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur
harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa
perawatannya. Kapanpun dimungkinankan, pasien rawat inap harus menggunakan
gelang pengenal dengan minimal 2 data (nama pasien, tanggal lahir). Tujuan utama
tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.

6
 Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien
ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

4. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal

 Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,

darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
 Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan,
jelaskan dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk
pasien.
 Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada
badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang.

5. Pasien yang identitasnya tidak diketahui

 Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat

diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa:
Pria/Wanita Tidak Dikenal; Alfa alfa, dan sebagainya.
 Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.

6. Prosedur Identifikasi Pasien pada Unit Gangguan Jiwa

 Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien
yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar
sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi
lainnya.
 Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.
 Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas
pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama

7
 dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada
rekam medis.

7. Pasien yang Meninggal

 Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan

konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis
(sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
 Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan
menggunakan 2 gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan satu lagi
di pergelangan kaki.
 Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Salinan kedua
harus ditempelkan di kantong jenazah (body bag). Salinan ketiga disimpan
di rekam medis pasien.

D. PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
Kepala Puskesmas.

2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

 Untuk kepentingan kesehatan pasien;

 Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakan
hukum atas perintah pengadilan;

 Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

8
  Permintan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan

 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis,

sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

3. Permintaan persetujuan sebagaimana tersebut di atas harus dilakukan secara

tertulis kepada Kepala Puskesmas Ponorogo Utara.

4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan permohonan izin tertulis pasien
atau berdasarkan peraturan prundang-undangan.

5. Penjelasan isi rekam medis bisa dilakukan secara tertulis atau langsung
kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan.

Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;

 Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi
 Gambaran kunjungan di Puskesmas
 Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit
menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non
Communicable diseases )

 Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan

penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases
)
 Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
 Gambaran penggunaan obat di Puskesmas
 Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat

Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang

9
  Health determinants (sosioeconomi, lingkungan, perilaku dan faktor genetic)
 Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan
penggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan,
fasilitas dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan
sistem informasi kesehatan sendiri.

 Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem

kesehatan seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan
serta sarana kesehatan (utility).

Informasi kesehatan adalah hasil pengumpulan dan pengolahan data yang

merupakan masukan bagi pengambilan keputusan di bidang kesehatan

Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah :

 Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan , baik yang berasal dari
sektor kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain

 Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi

kesehatan

 Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan

 Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu dengan
mendayagunakan teknologi informasi dan komunika

Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumulan data

melalui cara-cara rutin ( yaitu pencatatan dan pelaporan) dan cara-cara non rutin ( yaitu
survai dll).

10
E. Kode Warna Rekam Medis
Kode warna di gunakan untuk membedakan nomor rekam medis baik
berkas rekam medis rawat jalan, berkas rekam medis rawat inap maupun
berkas rekam medis rawat darurat.

 Penggunaan kode warna rekam medis terletak pada sampul

rekam medis di sebelah kanan

 Nomor pada formulir rekam medis yang dipakai adalah angka 0

s/d 9 - Kode warna sampul berkas rekam medis yang dipakai
adalah :
Kode = warna

0 = ungu tua
1 = orange
2 = hijau muda
3 = ungu muda
4 = biru muda
5 = coklat
6 = hijau muda
7 = kuning
8 = biru tua
9 = merah

11
 BAB III
PENUTUP
1. Kesimpulan
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Ada dua kelompok data rekam medik puskesmas di sebuah rumah sakit
yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28)

a. Data Medik
b. Data Umum
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan puskesmas. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib
administrasi puskesmas akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan.
Kegunaan Rekam Medis
Aspek Administrasi
Aspek Medis
Aspek Hukum
Aspek Keuangan
Aspek Penelitian
Aspek Pendidikan
Aspek Dokumentasi
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan
dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.
Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan

12
dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien,
puskesmas, dan dokter serta staff puskesmas bila ketiga belah pihak melengkapi
kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.

2. Saran
Diharapkan dengan pembuatan makalah ini, dapat dijadikan pedoman untuk
memanjemen rumah sakit dalam rekam medis dalam upaya peningkatan kesehatan.

13
 DAFTAR PUSTAKA
https://www.researchgate.net/publication/322081286_Pelaksanaan_Sistem_Peny

impanan_Rekam_Medis_Family_Folder_di_Puskesmas_Bayan_Lombok_Utara

https://www.coursehero.com/file/27365134/sop-IDENTIFIKASI-PASIENdocx/

http://62_manual_rekam_medis.pdf

14
i
5