RSNU TUBAN

PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Nomor: 013.2/RSNU-KEP/K-1/A.3/I/2015 Revisi: 00 Halaman 1 dari 1

Ditetapkan di: Tuban,10 Februari 2015

STANDAR Direktur,
PROSEDUR Tanggal diterbitkan : 10 Februari 2015
OPERASIONAL
(SPO) dr. Didik Suharsoyo, M.ARS., M.M.
NIK: 101 08 002

Pengertian Pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) adalah pasien yang mengakhiri masa
perawatannya sebelum diijinkanpualng oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) yang dikarenakan oleh alasan tertentu.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menangani pasien pulang atas
permintaan sendiri di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban.
Kebijakan 1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban Nomor:
001.2/RSNU/K-1/A.1/I/2015 Tentang Kebijakan Pelayanan Terhadap Hak
Pasien Dan Keluarga.
2. Setiap pasien berhak mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang
berkaitan dengan hak dan kewajibannya di rumah sakit.
Prosedur 1. Dokter memberikan penjelasan informasi tentang kondisi pasien
2. Jelaskan tentang perawatan yang akan dilakukan pada pasien
3. Apakah pasien mengerti tentang penjelasan yang diberikan atau tidak
4. Jika pasien atau keluarga menolak dilakukan tindakan perawatan, maka pasien
atau keluarga menandatangani format pulang atas permintaan sendiri
5. Minta pasien dan keluarga menandatangi format pulang atas permintaan sendiri
disertai tanda tangan 2 orang saksi
6. Format disimpan dalam rekam medis
Unit Kerja 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap.
3. Kamar Operasi.
4. Kamar Bersalin
5. Administrasi umum/ Admisi.