RAHASIA

IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA Tercantum Kepemilikan Untuk UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)
KOL (8) = Penyakit
Status dalam kartu Wanita Jenis
Hubungan Nomor Hubungan Jenis 2 atau 3, kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
perkawinan Kartu identitas Usia cacat
dengan urut dengan kelamin Kepe- 10-49 menahun Bekerja/membantu Lapangan Status Keterangan PKH Raskin/
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Par- Kelas KPS/ KIS/ KIP/
kepala keluarga milikan Keluarga Jenjang dan
bekerja selama usaha dari kedudukan Keberadaan
kepala Umur 0. Tidak memiliki tahun tisipasi tertinggi KKS PBI JKN BSM Rastra
jenis Ijazah pekerjaan
No. rumah akta/ (KK) di 1. Akta Kelahiran dan yang seminggu yang lalu dalam Anggota
keluarga 1. Laki- (Tahun) sekolah pendidikan tertinggi
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK buku rumah 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 pernah/ utama pekerjaan Rumah
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
tangga laki tertinggi yang yang dimiliki
Urut nikah sedang 1. Ya, .... jam utama Tangga
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 2. Perem- tangga ini 4. KTP pernah/ 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
atau Status sedang diduduki 2. Tidak --> Stop
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) puan 8. SIM
akta kehamilan diduduki
1. Ya
cerai
(Isikan 2. Tidak (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
2. Tidak (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Nama:...............................................................................................................
1.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
2.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
3.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
4.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
5.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
6.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
7.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
8.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
9.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
10.
NIK:

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V
1. Nama : NISN/ NO KTM: 1. Nama : NISN/ NO KTM:

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan
kepala rumah tangga: kepala keluarga: 1. Belum kawin tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Anggota Rumah Tangga :
2. Kawin/nikah 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 3. Cerai hidup 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
tangga 2. Istri/suami 4. Cerai mati cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
Kode Kolom 18
2. Istri/suami 3. Anak 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki: 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/
3. Anak 4. Menantu Kode Kolom 9 03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ Pindah
4. Menantu 5. Cucu Kepemilikan akta/buku 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB 0. Tidak punya ijazah 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar 4. Anggota Rumah Tangga
5. Cucu 6. Orang tua/ nikah atau akta cerai: 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 1. SD/sederajat 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta Baru
6. Orang tua/ mertua 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 2. SMP/sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya
18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/ 5. Kesalahan Prelist
0. Tidak
mertua 7. Pembantu ruta 1. Ya, dapat ditunjukkan tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif 6.Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan 6. Pekerja bebas pertanian
pemerintahan & perorangan
2. Ya, tidak dapat
8. Lainnya & wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
ditunjukkan
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar