Contoh :

………………, …………………………….
Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar
Perihal : Penerimaan CPNSD Pemerintah Provinsi GUBERNUR JAWA TENGAH
Jawa Tengah Tahun 2019 di _
SEMARANG

Memperhatikan Pengumuman Penerimaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Tahun 2019 Nomor 810/1156 Tanggal 8 November 2019, bersama ini dengan hormat kami yang

bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Usia :

Alamat lengkap (sesuai KTP) :

Alamat yang dapat dihubungi :

No HP/Telp. :

Pendidikan : *)D-III/D-IV /S.1/Profesi/S.2/Spesialis

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan CPNSD Pemerintah

Provinsi Jawa Tengah Formasi Tahun 2019, untuk jenis jabatan :

Formasi : *)umum/umum dapat diisi disabilitas/disabilitas/cum laude

Jenis Disabilitas : **)

Nama Jabatan :

Nama Kualifikasi Pendidikan Pengumuman : ***)

Nama Kualifikasi Pendidikan pada Ijazah : ****)

IPK : *****)

Lokasi Penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan yang kami

unggah di portal https://sscasn.bkn.go.id.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,
Materai
Rp.6000
TTD ******)
Catatan :
nama lengkap
*) dipilih salah satu
**) diisi jika penyandang disabilitasi
***) Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai pada Lampiran Pengumuman
****) Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai yang tercantum Pada Ijazah
*****) IPK sesuai Ijazah Syarat Pendidikan pada Lampiran Pengumuman
******) Ditandatangani pelamar dan bermeterai Rp. 6000,- tinta warna hitam