Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI PADANG


Jln.Prof.Dr.Hamka , Air Tawar Padang 25131 Telp (0751) 7057420 (0751) Fax 7055628
Email : unppadang@indosat.com Home Page : http://www.unp.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………..
NIM : …………………..
Program Studi : …………………..
Fakultas : …………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Proposal Program Kreativitas Mahasiswa bidang


Pengabdian Kepada Masyarakat saya dengan judul “……………………” yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka


saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara .

Padang , …. November 2017


Mengetahui , Yang menyatakan,
Wakil Dekan III/ Ketua Jurusan
FIP Universitas Negeri Padang Materai Rp 6.000,-
Tanda tangan dan cap

Drs Zelhendri Zen,M.Pd Ika Mutiara Sari


NIP. 19590716 198602 1001 NIM. 15022090

Ctt : Tanda merah diisi berdasarkan data masing-masing.

Anda mungkin juga menyukai