DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS WULUHAN
Jl. Kartini No. 4 Telp. (0336) 621163
JEMBER
Kode Pos 68162
UNIT :
TANGGAL :
NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
AUDIT DOKUMEN LAPANGAN AUDIT
Auditor Auditte
(………………………………………..) (………………………………………..)