Kartu Inspeksi Kesling Sekolah Rev
Kartu Inspeksi Kesling Sekolah Rev
1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
3. NAMA PIMPINAN
PENANGGUNG :
JAWAB SEKOLAH
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN :
7 PROVINSI :
8 KABUPATEN/KOTA :
9 PUSKESMAS :
Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)
Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Hasil
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air
2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)
d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek 1 Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)
a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
b. Tinggi anak tangga max 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;
9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m
11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
paling belakang <2,5 m
12 Kuman di permukaan padat: Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
kurang 700 CFU/m3
22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
JUMLAH
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL