3.
Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Kebersihan jalan nafas tidak
efektif b.d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas,
peningkatan sekresi
trakheobronkheal
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan
selama … x 24 jam jalan napas klien
efektif, dengan kriteria :
Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas:
 Suara napas bersih
 Tidak ada sianosis
 Tidak sesak napas / dispneu
 Irama napas dan frekuensi napas
dalam rentang normal
 Klien tidak merasa ter-cekik
 Tidak ada sianosis
 Tidak gelisah
 Sputum berkurang
Status Respirasi : Ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk efektif
 Suara nafas yang bersih
 Tidak ada sianosis
 Tidak ada dispneu (mam-pu
bernafas dengan mudah)
 Tidak ada pursed lips
Intervensi
Airway Suctioning
1. Pastikan kebutuhan suctioning
2. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
suctioning
3. Informasikan pada klien dan ke-luarga
tentang suctioning
4. Meminta klien napas dalam sebe-lum
suctioning
5. Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk
memfasilitasi suctioning nasotrakheal
6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
7. Anjurkan klien napas dalam dan istirahat
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
8. Monitor status oksigen klien
9. Hentikan suction apabila klien
menunjukkan bradikardi
Airway manajemen
1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan klien untuk memaksi-malkan
ventilasi
3. Identifikasi klien perlunya pema-sangan
jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas , catat adanya suara
tambahan
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
9. Monitor respirasi dan status oksigen

Cough Enhancement

1. Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital,

dan inspirasi maksimal
2. Dorong pasien melakukan nafas dalam,
ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
3. Anjurkan klien nafas dalam be-berapa kali,
dikeluarkan dengan pelan-pelan dan
batukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen

1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan

trachea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang
pentingnya pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai ke-butuhan
: kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang O2, humidifier,
aliran O2

2. Pola nafas tidak efektif b.d
hiperventilasi, kelelahan otot
pernafasan
Setelah dilakukan tindak-an perawatan
selama … X 24 jam pola nafas efektif,
dengan criteria :
Respiratory status : Airway patency:
 Suara napas bersih
 Tidak ada sianosis
 Tidak sesak napas
 Irama napas dan frekuensi napas
dalam rentang normal
 Pasien tidak merasa tercekik
 Tidak ada sianosis
 Tidak gelisah
 Sputum berkurang
Respiratory status : ventilation
9. Observasi tanda kekurangan O2 : gelisah,
sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk mengamati
persediaan O2, air humidifier, jika habis
laporkan petugas jaga.
Mengatur posisi
1. Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi
kepala
2. Miringkan kepala bila muntah
Airway manajemen
1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan klien untuk memaksi-malkan
ventilasi
3. Identifikasi klien perlunya pema-sangan
jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara napas , catat adanya
suara napas tambahan
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
9. Monitor respirasi dan status oksigen
Respirasi Monitoring
- Respirasi dalam rentang normal
- Ritme dalam batas normal
- Ekspansi dada simetris
- Tidak ada sputum di jalan napas
- Tidak ada penggunaan otot-otot
tambahan
- Tidak ada retraksi dada
- Tidak ditemukan dispneu
- Dispneu saat aktivitas ti-dak
ditemukan
- Napas pendek-pendek ti-dak
ditemukan
- Tidak ditemukan tak-til fremitus
- Tidak suara napas tambahan
1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan
usaha napas
2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada
penggunaan otot tambahan, dan retraksi
3 Monitor crowing, suara ngorok
4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu,
kusmaul, apnoe
5 Dengarkan suara napas : catat area yang
ventilasinya menurun / tidak ada dan catat
adanya suara tam-bahan
6 K/p suction dengan mendengarkan suara
ronkhi atau krakles
7 Monitor peningkatan gelisah, ce-mas, air
hunger
8 Monitor kemampuan klien untuk batuk
efektif
9 Catat karakteristik dan durasi batuk
10 Monitor sekret di saluran napas
11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil rontgen thorak
13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau
jaw thrust bila perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
Cough Enhancement
1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital,
dan inspirasi maksimal
2 Dorong klien melakukan nafas dalam,
ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali

3. PK: Hipoglikemia Setelah dilakukan tindak-an
keperawatan selama … x 24 jam,
perawat akan menangani dan
meminimalkan episode hipoglikemia
dngan gejala :
- Kadar gula <70 mg/dl
3 Anjurkan klien nafas dalam be-berapa kali,
dikeluarkan dengan pelan-pelan dan batukkan
di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen
1. Bersihkan sekret di mulut, hidung dan
trakhea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang
pentingnya pemberian O2
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai ke-butuhan
: kanul na-sal 1-3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang O2, air
humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda kekurangan O2 : gelisah,
sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk mengamati
persediaan O2
Pantau kadar gula sebelum pemberian obat
hipoglikemia
2. Pantau tanda gejala hipoglikemia
3. Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk,
cola, atau jahe setiap 15 menit sampai kadar
gula meningkat diatas 69 mg/dl
4. Jika klien tidak dapat menelan berikan
glucagon SC atau 50 ml glukosa 50% IV
 - Kulit lembab dingin, pucat
- Takikardi
- Gelisah
- Tidak sadr
- Mudah mengantuk
- Tidak terkoordinasi
4. Resiko aspirasi b.d secret Setelah dilakukan tindak-an
produktif, sesak nafas keperawatan selama … x 24 jam pasien
tidak me-ngalami aspirasi, dengan kriteria
: sesudah suctioning
Respiratory status : ventilation
- Respirasi dalam ren-tang normal
- Ritme dalam batas normal
- Ekspansi dada si-metris
- Tidak ada sputum di jalan napas
- Tidak ada pengguna-an otot-otot
tambahan
- Tidak ada retraksi da-da
- Tidak ditemukan se-sak nafas / dispneu
- Dispneu saat aktivitas tidak ditemukan
- Napas pendek-pen-dek tidak ditemukan
- Tidak ditemukan tak-til fremitus
- Tidak ditemukan su-ara napas tambahan
Respiratory status : gas ekchange
- Status mental dalam batas normal
5. Periksa kadar gula darah setelah 1 jam
pemberian terapi glukosa
6. Konsul dengan ahli gizi untuk pemberian
kudapan atau kabohidrat yang lebih kompleks
Airway Suctioning
1 Pastikan kebutuhan suctioning
2 Auskultasi suara napas sebelum dan
3 Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
4 Meminta klien napas dalam se-belum
suctioning
5 Berikan O2 dengan kanul nasal untuk
memfasilitasi suctioning nasotrakhea
6 Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
7 Anjurkan klien napas dalam dan istirahat
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
8 Monitor status O2 klien
9 Hentikan suction apabila klien me-
nunjukkan bradikardi
Airway manajemen
1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
- Bernapas dengan mu-dah
- Gelisah tidak ditemu-kan
- Tida ada sianosis
- Somnolen tidak dite-mukan
2 Posisikan klien untuk memak-simalkan
ventilasi
3 Identifikasi klien perlunya pema-sangan
jalan napas buatan
4 Pasang mayo bila perlu
5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7 Auskultasi suara napas, catat adanya suara
nafas tambahan
8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
9 Monitor respirasi dan status oksigen
Aspiration Precaution
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batu, gag
reflek dan kemampuan menelan.
2. Monitor status paru-paru
3. Pertahankan airway
4. Alat suction siap pakai, tempatkan
disamping bed, dan suction sebelum makan
5. Beri makanan dalam jumlah kecil
6. Pasang NGT bila perlu
7. Cek posisi NGT sebelum mem-berikan
makan
8. Cek residu sebelum memberikan makan
9. Hindari pemberian makanan jika residu
banyak
10. Libatkan keluarga selama pembe-rian
makan
11. Potong makanan menjadi kecil-kecil
12. Mintakan obat dalam bentuk sirup
13. Puyer pil sebelum diberikan
14. Jaga posisi kepala pasien elevasi 30-40˚
selama dan setelah pem-berian makan
15. Anjurkan pasien / atur posisi klien semi
fowler atau fowler ketika makan
16. K/p per sonde atau drip feeding
17. Cek apakah makanan mudah di telan

Posisitioning/Mengatur posisi
1. Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi
kepala
2. Miringkan kepala bila muntah

Respirasi Monitoring
1. Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan
usaha napas
2. Catat gerakan dada apakah simetris, ada
penggunaan otot tambahan, dan retraksi
3. Monitor crowing, suara ngorok
4. Monitor pola napas : bradipneu, takipneu,
kusmaul, apnoe
5. Dengarkan suara napas : catat area yang
ventilasinya menurun / tidak ada dan catat
adanya suara tam-bahan
6. K/p suction dengan mendengarkan suara
ronkhi atau krakles
7. Monitor peningkatan gelisah, ce-mas, air
hunger
8. Monitor kemampuan klien untuk batuk
efektif
9. Catat karakteristik dan durasi batuk
10. Monitor sekret di saluran napas
11. Monitor adanya krepitasi

5. Resiko kebutuhan cairan
kurang b.d intake tidak
adekuat, peningkatan
metabolisme, diaporesis
Setelah dilakukan tindak-
an keperawatan selama
… X 24 jam klien tidak mengalami
kekurangan cairan.
Hidrasi
Kriteria hasil :
- Hidrasi kulit adekuat
- Tekanan darah dalam batas normal
- Nadi teraba
- Membran mukosa lembab
- Turgor kulit normal
- Berat badan stabil dan dalam batas
normal
- Kelopak mata tidak cekung
- Urin out put normal
- Tidak demam
- Tidak ada rasa haus yang sangat
- Tidak ada napas pen-dek / kusmaul
12. Monitor hasil rontgen thorak
13. Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau
jaw thrust bila perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
Monitor Cairan
1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya
intake cairan dan kebiasaan eleminasi
2. Tentukan faktor resiko yang me-
nyebabkan ketidakseimbangan cairan
(hipertermi diuretik, kelainan ginjal, muntah,
poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas,
infeksi)
3. Menimbang BB
4. Monitor vital sign
5. Monitor intake dan output
6. Periksa serum, elektrolit dan mem-
batasi cairan bila diperlukan
7. Jaga keakuratan catatan intake dan out-put
8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit
dan rasa haus
9. Monitor warna dan jumlah urin
10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem
perifer dan peningkatan berat badan.
11. Monitor akses intravena
12. Monitor tanda dan gejala asites
13. Catat adanya vertigo
14. Berikan cairan
15. Pertahankan aliran infus sesuai advis
Monitoring Elektrolit
1 Monitor elektrolit serum
2 Laporkan jika ada ketidakseimbangan
elektrolit
3 Monitor tanda dan gejala ketidakseim-
bangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor,
mual dan muntah, letargi, ce-mas, bingung,
disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi
pernapasan, gangguan irama jantung,
penurunan kesadaran : (apatis, coma)

Manajemen Elektrolit (2000)

1 Pertahankan cairan infus yang me-
ngandung elektrolit
2 Monitor kehilangan elektrolit lewat
suction nasogastrik, diare, diaporesis
3 Bilas NGT dengan normal salin
4 Berikan diet makanan yang kaya kalium
5 Berikan lingkungan yang aman bagi klien
yang mengalami gangguan neurologis atau
neuromuskuler
6 Ajari klien dan keluarga tentang tipe,
penyebab, dan pengobatan ketidak-seimbangan
elektrolit
7 Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien terhadap terapi
elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian
suplemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat
yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl,
Kalsium Glukonas).

6. Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan O2, kelemahan
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan
selama … x 24 jam, klien
mampu mencapai : activity to-leransi ,
dengan kriteria :
Activity tolerance
- Saturasi oksigen da-lam batas
normal ke-tika beraktivitas
- HR dalam batas nor-mal ketika
aktivitas
- Respirasi dalam batas normal saat
aktivitas
- Tekanan darah sisto-lik dalam batas penuh arti
nor-mal saat beraktivitas
- Tekanan darah dias-tolik dalam
batas nor-mal saat beraktivitas
- EKG dalam batas normal
- Warna kulit
- Usaha bernafas saat beraktivitas
- Berjalan di ruangan
- Berjalan jauh
- Naik tangga
- Kekuatan ADL
- Kemampuan ber-bicara saat
latihan
11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat
oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter
Aktifitas
1 Catat frekuensi jantung irama, pe-rubahan
tekanan darah sebelum, selama, setelah
aktivitas sesuai indi-kasi
2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan
berikan aktivitas senggang yang tidak berat
3 Batasi pengunjung
4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial
dan spiritual
5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara
bertahap
6 Bantu klien mengenal aktivitas dengan
7 Bantu klien mengenal pilihan untuk
beraktivitas
8 Tentukan klien komitmen untuk
meningkatkan frekuensi untuk aktivitas
9 Kolaborasi yang berhubungan de-ngan
fisik, terapi rekreasi, pe-ngawasan program
aktivitas yang tepat
10 Bantu klien membuat rencana yang khusus
untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari
11 Bantu klien / keluarga mengenal ke-
kurangan mutu aktivitas
12 Latih klien / keluarga mengenai peran fisik,
sosial, spiritual , pe-ngertian aktivitas didalam
peme-liharaan kesehatan
13 Bantu klien / keluarga menye-suaikan
lingkungan dengan ke-inginan aktivitas
14 Berikan aktivitas yang mening-katkan
perhatian dalam jangka wak-tu tertentu
15 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien
sudah melewati batas waktu, energi dan
pergerakan
16 Berikan lingkungan yang tidak berbahaya
untuk berjalan sesuai indikasi
17 Berikan bantuan yang positif untuk
partisipasi didalam aktivitas
18 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
19 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual
dalam aktivitas
20 Bantu klien / keluarga monitor men-
dapatkan kemajuan untuk men-capai tujuan

Manajemen Energi
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Dorong mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan
adanya kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
5. Monitor klien adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
istirahat klien

Manajemen Disritmia

7. Defisit self care b.d kele-
mahan, dengan
kelelahan, sesak nafas
1. Mengetahui dengan pasti klien dan
keluarga yang mempunyai riwayat jantung.
2. Monitor dan periksa kekurangan O2,
keseimbangan asam basa, elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5. Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6. Monitor status hemodinamik
Kebutuhan ADL klien terpenuhi selama Membantu perawatan diri klien Mandi dan
pera-watan toileting
Indikator: Aktifitas:
- Klien tampak bersih dan rapi 1. Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang
- Mengerti secara seder-hana mudah dikenali dan mudah dijangkau klien
cara mandi, ma-kan, toileting, dan ber- 2. Libatkan klien dan dampingi
pakaian serta mau mencoba secara aman 3. Berikan bantuan selama klien masih mampu
tanpa cemas mengerjakan sendiri
- Klien mau berpartisipasi dengan 4. Libatkan keluarga dalam memenuhi
senang hati tanpa keluhan dalam kebutuhan mandi dan toileting
memenuhi ADL
- Kebutuhan makan mi-num, mandi, ADL Berpakaian
toileting, dll terpenuhi Aktifitas:
1. Informasikan pada klien dalam memilih
pakaian selama perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah
dijangkau
3. Bantu berpakaian yg sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan
sesuai
6. Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan berpakaian
ADL Makan
1. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
4. Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan makan dan minum
5. Beri rasa nyaman saat makan