PENGKAJIAN POST NATAL

A. Identitas Klien

1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. No.MR :
6. Tanggal Masuk :

B. Alasan Masuk

C. Data Kesehatan Umum

1. Riwayat Kesehatan Saat ini

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Riawayat Kehamilan dan persalinan dahulu

No Tahun Jenis Persalian Penolong JK Keadaan Bayi Masalah

Waktu Lahir kehamilan

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak berapa lama :

 5. Riwayat Kehamilan Saat ini
a) Berapa Kali Periksa Kehamilan

b) Masalah Kehamilan

6. Riwayat Persalinan
a) Jenis Persalinan :
 Spontan : Tanggal/Jam :
 SC : Tanggal/Jam :
b) Jenis Kelamin Bayi :
c) Perdarahan :
d) Masalah dalam Persalinan :

7. Riwayat Ginekologi
a) Masalah Ginekologi :

b) Riwayat Keluarga Berencana :

8. Riwayat Menstruasi
a) Usia Menarche :
b) Jumlah Perdarahan :
c) Lamanya Haid :

D. Data Umum Kesehatan Saat ini

1. Status Obstatrik :G P A H
2. Keadaan Umum : Kesadaran
BB/TB : kg/cm
3. Tanda-tanda Vital
a) TD : mmHg
0
b) Suhu : C
c) Pernapasan : x/i
d) Nadi : x/i
4. Kepala Leher
a) Kepala :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Mulut :
e) Telinga :
f) Leher :

Masalah Khusus :
5. Dada
a) Jantung :
b) Paru :
c) Payudara :
d) Pengeluaran ASI :
e) Putting Susu :
6. Abdomen
a) Involusi Uterus
 Fundus Uterus : Kontraksi : Posisi :
 Kandung Kemih :
 Diastasis Rectus Abdominis : x cm
 Fungsi Pencernaan :

Masalah Khusus :

7. Perineum dan Genital

a) Vagina :
Integritas Kulit :
Edema :
Memar :
Hematom :
Perineum :
Tanda REEDA
R : Kemerahan :
E : Bengkak :
E : echimosis :
D :Discharge :
A : Approximate :
b) Kebersihan
c) Lokia
 Jenis/ Warna :
 Konsistensi :
 Bau :
d) Hemorhoid :
Derajat
Lokasi
Berapa lama : Nyeri : ya/Tidak
Masalah Khusus :

8. Eliminasi
a) Kesulitan BAK :
b) Kesulitan BAB :

Masalah Khusus :
9. Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
Edema : ya/tidak
Inspeksi :
Palpasi : Varises :
b) Ekstremitas Bawah
Inspeksi :
Palpasi : Varises :
Refleks Patella : +/- Jika ada :+1/+2/+3
Masalah Khusus :
10. Istirahat dan Kenyamanan
a) Pola Tidur : Lama : Jam, Frekuensi :
Pola Tidur saat ini :
b) Keluhan Ketidaknyamanan : ya/Tidak, lokasi
Sifat : Intensitas :
11. Mobilisasi dan latihan
a) Tingkat mobilisasi :
b) Latihan /senam :
Masalah Khusus :
12. Nutrisi dan Cairan
a) Asupan Nutrisi : nafsu makan : Baik/Kurang
b) Asupan Cairan :
Masalah Khusus :

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH

PAGI

SIANG

MALAM

13. Keadaan Mental

a. Adaptasi Psikologi :
b. Penerimaan Terhadap Kehamilan :
Masalah Khusus :
14. Kemampuan Menyusui

15. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

16. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS:

DO:

DS:

DO:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA

3
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/T NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

GL/JAM .KEP