BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Identitas Pasien
Nama : Tn. A No.Rek.Medis : 010688xx
Umur :19 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Kuranji Balimbing
Tanggal masuk : 25 November 2019
Yang mengirim : Rujukan puskesmastarusan
Cara masuk RS : IGD
Diagnosa medis : Cidera Kepala Berat (CKB) GCS 7
Tanggal pengkajian : 02 Desember 2019

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. F
Umur : 45 Tahun
Hub dengan pasien : paman
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Kuranji Balimbing

1
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini)
Klien masuk ke RSUP.Dr. M.Djamil Padang via IGD
rujukan dari Puskesmas Tarusan Padang pada tanggal 25
November 2019 jam 17.15 WIB dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit setelah
mengalami kecelakaan sore harinya, saat kecelakaan pasien sudah
tidak sadar dan mengalami kejang-kejang, keluarga mengatakan
saat kecelakaan tidak ada keluar darah dari mulut, hidung dan
telinga, awalnya pasien dibawa ke Pusekesmas Tarusan dan
lansung di rujuk ke RSUP M Djamil Padang untuk mendapatkan
penanganan yang lebih lengkap lagi.
Pada saat dilakukan pengkajian kepada klien pada tanggal 2
Desember 2019 di ruangan HCU bedah di dapatkan pasien post
kecelakaan lalu lintas dengan GCS 8 (E2 M4 V2) tingkat
kesadaran samnolen, pasien dengan indikasi kontusio cerebri,
klien terpasang monitor, NGT, kateter, dan nasal kanul 3L.
Keluarga mengatakan nafas Tn. A sesak, Pola nafas Tn. A tampak
abnormal (takipnea), Pernafasan cuping hidung, Tampak
menggunakan otot bantu pernafasan. Keluarga mengatakan Tn. A
tidak sadar dan sering tertidur, Keluarga megatakan ADLs
(makan,mandi,eliminasi) dibantu dan dilakukan di atas tempat
tidur, Klien tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makanan/
ketoilet/berhias secara mandiri, dan semua ktivitas klien di bantu
perawat dan keluarga
TTV :
TD 128/69 Mmhg
Nadi : 98x/i
RR : 26x/i
Suhu 36,5 C

2
 Alasan masuk rumah sakit
Klien di bawa keluarga datang ke RS dengan keluhan
penurunan kesadaran, kejang saat terjadi kecelakaan, pasien post
kecelakaan lalu lintas.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Sebelumnya keluaraga membawa klien pergi berobat ke
Puskesmas Tarusan dan dirujuk ke RSUP. Dr. M.Djamil Padang.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di
RS, klien biasanya hanya ke Puskesmas untuk berobat seperti
demam biasa saja. Klien tidak ada riwayat hipertensi, dan DM,
serta tidak ada riwayat trauma sebelumnya seperti : kecelakaan dan
terjatuh sebelumnya, tidak ada riwayat alergi, riwayat imunisasi
tidak mengetahui, klien juga tidak memiliki kebiasaan seperti
merokok dan alkoholisme.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Saat pengkajiankeluarga mengatakan tidak ada keluarga
yang mengalami penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, asma,
dsb.

3. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan

Persepsi terhadap penyakit :
Keluarga mengatakan penyakit dan kecelakaan yang terjadi
pada Tn. A merupakan ujian dari allah SWT dan takdir yang sudah
harus dijalaninya, keluarga mengatakan klien pasti bisa sembuh
seiringnya waktu.

Penanganan Kesehatan :
Keluarga mengatakan bila sakit klien berobat ke pelayanan
kesehatan dan menurut klien kesehatan adalah nomor satu.

3
 PENGGUNAAN :
Keluarga mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan
alkoholisme, serta klien juga tidak memiliki alergi terhadap makanan
maupun obat, klien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan lain atau
obat warung tanpa resep dokter.

4. Pola Nutrisi dan Metabolisme

BB : 55 Kg
TB : 155 cm
IMT : 22,9
Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : tidak ada.

a. Pola Makan
Di rumah
Frekuensi : Makan 3x sehari
Makan Pagi : Keluarga mengatakan biasanya Tn. A
makan lontong atau nasi goreng untuk sarapan pagi
Makan Siang : Keluarga mengatakan makan siang biasanya nasi
putih ditambah lauk + sayuran dengan porsi sedang.
Makan Malam : Keluarga mengatakan Tn. A biasanya makan
nasi+lauk+ sayuran porsi sedang
Pantangan/Alergi : Keluarga mengatakan Tn. A tidak ada
memiliki alergi
Makanan yang disukai : Keluarga mengatakan suka makanan yang
pedas pedas

Di rumah sakit
Jenis diet dan jumlah kalori :MC 6 x 300 kkal
Nafsu Makan :pasien terpasang NGT
Jumlah diet yang dihabiskan : Habis diit yang diberikan
oleh RS

4
 Keluhan mual / muntah : Tidak ada
Penggunaan NGT : : ada
Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak ada

Skrining Nutrisi
Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
0 1 2 Nilai
1. Nilai IMT 18,5-22,9 17-18,4 / 23- <17 / 0
24,9 >23
2. Apakah pasien kehilangan BB <5% 5-10% >10% 0
dalam waktu 3 bulan terakhir?
3. Apakah pasien dengan asupan Baik Kurang Sangat 0
makanan kurang lebih dari 5 kurang
hari?
4. Adanya kondisi penyakit pasien tidak Ya 1
yang mempunyai resiko
masalah nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet Tidak Ya 1
makanan tertentu
TOTAL SKOR 2
Jika total skor :
0 = risiko rendah
1 = risiko sedang
>2 = risiko tinggi

b. Pola Minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : ±7-8x/hari Frekuensi : ±5-6x/hari
Jenis : Air Putih Jenis : Air Putih, jus
Jumlah : ±2000 cc/hari Jumlah : ± 2000 cc/hari
Pantangan :Tidak ada Pembatasan cairan :Tidak ada

Minuman : Air Putih

disukai

5
 Intake cairan 24 jam (uraikan apa saja intake pasien):
IVFD Nacl 0.9% : 500cc
Obat injeksi : 120cc
Diit MC : 1200cc
IWL : 10 x BB/24jam = 550 cc/24 jam
Ouput Cairan 24 jam (uraikan apa saja ouput pasien) :
Urine : 2200/24 jam
IWL : 550/24jam
Perhitungan Balance Cairan :
Intake - Output : 1820-2750 = 930

Perubahan pada kulit

Keluhan pasien terkait masalah kulit (misalnya kering, gatal, adanya lesi) :
Keluarga mengeluh adanya sedikit lesi pada kepala.

Faktor resiko luka tekan :

Instrumen Penilaian Resiko Luka Tekan Norton
Yang dinilai 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk  Sangat buruk
Status mental Sadar Apatis Bingung Koma 
Aktivitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Di tempat
bantuan tidur 
Mobilitas Bebas Gerak Sangat Tidak
bergerak terbatas terbatas bergerak
Inkontinensia Kontinen  Kadang Selalu Inkontinen
inkontinen kontinen urin dan alvi
Total skor 11
Kriteria penilaian :
16 – 20 = tidak beresiko
12 – 15 = rentan resiko
< 12 = resiko tinggi 

6
 Pengkajian adanya luka/ulcer
Ukuran luka : pasien tidak ada luka hanya ada memar di ekstremitas atas
dan tungkai
Kondisi luka :
pasientidakadalukahanyaadamemardiekstremitasatasdantungkai
Gambar luka :pasientidakadalukahanyaadamemardiekstremitasatasdantungkai

c. Pola Eliminasi
BAB
Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : 1x/hari Frekuensi : 1x/hari

Konsistensi : Lunak Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning Warna : Kuning
Masalah di rumah sakit : Tidak ada
Kolostomi : Tidak ada.

BAK
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 6x/hari Frekuensi : tidak dapat di
nilai karena klien
terpasang kateter
Jumlah : 1800 cc/24 jam Jumlah : 2200 cc/24 jam
Warna : Kuning kejernihan Warna :Kuning kejernihan

Masalah di rumah sakit : Tidak ada

Inkontinensia : Tidak ada
Kateter : Ada

7
 d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri:
Instrumen Penilaian Indeks Skala Barthel
No Aktivitas yang Dinilai 0 5 10
1 Makan 
2 Berubah sikap dari berbaring ke 
duduk/dari kursi roda ke tempat
tidur
3 Mandi 
4 Berpakaian 
5 Membersihkan diri 
6 Berpindah/berjalan 
7 Masuk keluar toilet sendiri 
8 Naik turun tangga 
9 Mengendalikan buang air kecil 
10 Mengendalikan buang air besar 
TOTAL SKOR 0
Keterangan :
Nilai 0 bila pasien tidak dapat melakukannya, nilai 5 bila pasien dibantu
melakukannya dan nilai 10 bila pasien mandiri.

Interpretasi skor total :

0 – 20 = ketergantungan total 
21 – 99 = ketergantungan sebagian
100 = mandiri
Kebersihan diri (x/hari)
Di Rumah : Keluargamengatakan biasanya mandi 2x/hari yaitu pagi
dan sore hari, gosok gigi 3x sehari, dan keramas 1x/hari.
Di RS : Saat di RS klien hanya mandi 1x/hari dimandikan/dilap
oleh keluarga dan perawat, gosok gigi 1x sehari.
Alat bantu : Klien menggunakan kateter dan pempers di TT untuk eliminasi.

8
Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan : Selama di RS, keluarga
mengatakan Tn.A tidak mampu melakukan aktivitas, klien hanya berbaring di
TT dan aktivitas dibantu oleh keluarga klien dan perawat.
Olah raga : Keluarga mengatakan tidak ada olahraga rutin baik di rumah
maupun di rumah sakit.
Kekuatan otot: Lemah 333 333
333 333

e. Pola Istirahat Tidur

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : 2 jam Siang Waktu tidur : tidak bisa dinilai
: 6-8 jam Malam : tidak bisa dinilai
Jumlah jam tidur : 8-10 jam/hari Jumlah jam tidur : -
Masalah di RS : Tidak ada
Merasa segar setelah tidur : sulit dinilai

f. Pola Kognitif-Persepsi
Status mental : Somnolen , GCS : 8
Bicara : tidak dapat bicara
Bahasa sehari-hari : Keluaga mengatakan Tn.A menggunakan
bahasa minang dalam aktivitas sehari-hari.
Kemampuan membaca : tidak bisa
Kemampuan berkomunikasi: tidak bisa
Kemampuan memahami : tidak bisa
Tingkat Ansietas : tidak dapat dinilai

Pendengaran : tidak dapat dinilai

Penglihatan : tidak dapat dinilai
Vertigo : Tidak dapat dinilai
Ketidaknyamanan/Nyeri : sulit dinilai
Penatalaksanaan nyeri :-

9
g. Pola Peran Hubungan
Keluarga mengatakan sebelumnya Tn. Aseorang pelajar, Tn. A
tinggal bersama kakak dan kedua orangtuanya, keluarga
mengatakan Tn. A dekat dengan kakak laki-lakinya dan selalu
bercerita kepada kakaknya, keluarga selalu mendukung apa yang
dilakukan oleh Tn. A
h. Pola Seksualitas/Reproduksi
Klien seorang laki-laki dan tidak ada masalah dengan seksualitas
ataupun reproduksinya
i. Pola Persepsi/Konsep Diri
 Body image/gambaran diri
Keluarga mengatakan klien tidak sadar dan banyak tidur, tidak
dapat berkomunikasi dengan orang, namun keluarga pasrah
dengan tindakan yang akan dilakukan terhadapnya.
 Role/peran
Keluarga mengatakan Tn. Atidak dapat beraktivitas seperti
biasanya, beribadah dan atau berceritadengan kakaknya.
 Identity/identitas diri
Keluarga mengatakan Tn. Aseorang laki-laki dan merpukan
anak bungsu dari 10 bersaudara.
 Self esteem/harga diri
Keluarga mengatakan Tn. A belum sadar sepenuhnya dan tidak
dapat berkomunikasi dengan orang lain.
 Self ideal/ideal diri
Keluarga mengatakan pasrah kepada allah swt mengenai
kondisi pasien.
j. Pola Koping-Toleransi Stress
 Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan
diri)
Keluarga mengatakan cemas karena dengan kondisi Tn. A
sekarang dan semua tindakan medis yang dilakukan kepadanya.

10
 Keluarga klien tidak ada memiliki masalah financial, klien
memiliki kartu jaminan kesehatan, perawatan diri tidak ada
masalah, klien dibantu oleh paman dan kakak dalam melakukan
perawatan diri.
 Kehilangan/perubahan besar di masa lalu:
Keluarga mengatakan Klien mengatakan tidak ada keluhan
kehilangan atau perubahan besar dimasa lalu.
 Hal yang dilakukan saat ada masalah:
Keluarga mengatakan saat ada masalah pasien selalu
menceritakan kepada kakak dan keluarganya.
 Penggunaan obat untuk menghilangkan stress:
Keluarga mengatakan Tn. Atidak ada minum obat untuk
menghilangkan stressnya.
 Keadaan emosi dalam sehari-hari:
Keadaan emosi klien dalam sehari-hari yaitu santai, tidak ada
masalah dalam masalah emosi.
k. Pola Keyakinan-Nilai
Keluarga mengatakan klien adalah seorang yang beragama Islam,
keluarga mengatakan agama sangat berpengaruh terhadap
kehidupannya, keluarga percaya bahwa Tuhan akan selalu
memberikan yang terbaik untuknya.

11
 l. Pemeriksaan Fisik

Gambaran
Tanda Vital Suhu : 36,5oc Lokasi : Axilla
Nadi : 80x/ menit Irama : Reguler Pulsasi : Kuat
TD : 128/69mmHg Lokasi : Lengan kanan
RR : 26 x/menit suara nafas : vesikuler
Tinggi badan 155 cm
Berat badan sebelum masuk RS : 55 Kg Rumah sakit :55 cm
LILA 25 cm
Kepala :

Rambut Rambut tampak pendek warna hitam, tidak ada ketombe,

tidak ada rontok yang berlebihan.
Mata Mata simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, pupil anisokor, reflex cahaya
positif +/+, ukuran pupil 5/5, Penglihatan tidak dapat
dinilai.
Hidung Terpasang NGT,tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada
nyeri tekan, fungsi penciuman tidak dapat dinilai

Mulut Mukosa bibir kering, bibir pecah pecah, tidak ada

stomatitis
Telinga Telinga tampak simetris kiri dn kanan, tampak sedikit
serumen dan fungsi pendengaran tidak dapat dinilai

Leher
Trakea Trakea berada ditengah
JVP Normal, 5±2 cm H2O.
Tiroid Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
Nodus Limfe Tidak ada pembesaran nodus limfe.

12
Dada I : Simetris kiri dan kanan, terlihat penggunaan otot bantu
Paru pernafasan.
P : Fremitus kiri sama dengan kanan.
P : Sonor
A : vesikuler
Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba 2 jari di RIC V CMCS
P : Kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra
Kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra
Kiri bawah : SIC IV LMCS
Kanan bawah : SIC IV linea para sternalis dextra.
A : Irama jantung regular, BJ 1 dan BJ 2 tunggal, tidak
ada bunyi jantung tambahan.
Abdomen I : Perut tidak ada asites dan distensi abdomen, tidak ada
lesi, tidak ada lecet, tidak ada gangguan.
A : Bising usus normal 15x/menit.
P : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak ada
pembesaran hepar.
P : Tympani
Ekstremitas Kekuatan otot : ekstremitas atas 333 333
Muskuloskeletal/Sendi Ekstremitas bawah 333 333
Inspeksi : Tampak terpasang infus pada tangan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Vaskular Perifer : CRT < 3 detik
Integumen Inspeksi : Terlihat turgor kulit lembab, bibir pech pecah,
kondisi luka pada kepala tampak memar , tidak ada tanda-
tanda infeksi
Palpasi : Tidak ada edema pada klien.
Neurologi
Status mental/GCS Kesadaran : Somnolen GCS 8 (E2 M4 V2)
Saraf cranial a. Nervul olfaktorius (N 1)

13
 Tidak dapat dinilai karena klien tidak sadar.
b. Nervus optikus (N II)
Tidak dapat dinilai karena klien tidak sadar.
c. Nervus okulomotorius, trochlearis, abdusens (N III,
IV, V)
Tidak dapat dinilai karena klien tidak sadar.
d. Nervus trigeminus (N VI)
Tn. A dapat merasakan sensivitas di wajah saat
diberikan ransangan seperti di beri ransangan air
hangat di dalam gelas dan disentuhkan ke wajah
klien,
e. Nervus facialis (N VII)
Tidak dapat dinilai karena klien tidak sadar.
f. Nervus akustikus (N VIII)
Susah untuk dinilai karena klien tidak sadar.
g. Nervus glosofaringius (N IX)
Tidak dapat dinilai karena klien tidak sadar.
h. Nervus vagus (N X)
Reflek muntah ada
i. Nervus aksoserius (N XI)
Tidak dapat dinilai karena pasien tidak sadar
j. Nervus hipoglosus (N.XII)
Tidak dapat dinilai karena klien tidak sadar
Payudara Payudara simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan.

Genitalia Tampak terpasang kateter

Rectal Tidak ada hemoroid

m. Pemeriksaan Penunjang
Diagnostik
1) CT Scan didapatkan hasil contusio serebri + contusio batang
otak

14
 2) Pemeriksaan foto polos dada tidak ditemukan kelainan.
Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 25/11/ 2019 :
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
1. Hb 15,5 gr/dl 14-18
Leukosit 17,02 /mmз 5.000 – 10.000
Trombosit 268.000 /mmз 150.000 – 400.000
Hematokrit 45 % 40 – 48
GDS 140 Mg/dl <200
Ureum darah 14 Mg/dl 10,5 – 50
Kreatinin 0,9 Mg/dl 0,8 – 1,3
Kalsium 9,1 Mg/dl 8,1 – 145
Natrium 142 Mmol 136 – 145
Kalium 3,5 Mmol 3,5 – 5,1
Klorida 101 Mmol 97 – 111
PH 7,425 7,35 – 7, 45
PCO2 28,3 Mmhg 35 – 45
PO2 233,3 Mmhg 90 – 100
HCO3 24 – 26
BE -2 - +2

n. Terapi
No Terapi Dosis Fungsi
1. IVFD Nacl 0,9% 500cc/24 jam Untuk mengganti cairan
tubuh yang hilang karena
beberapa faktor
2. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV) Antibiotik untuk
mengobati berbagai
macam infeksi bakteri
yang bekerja dengan
menghambat pertumbuhan

15
 bakteri atau membunuh
bakteri dalam tubuh
3. Lansoprazole 1x30 mg (IV) Menurunkan asam
lambung dan mengobati
mual muntah

16
 B. ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Etiologi WOC

Keperawatan
1. Ds : pola nafas tidak Gangguan Rupture vena
- keluarga efektif neurologis dlm ruang
mengatakan nafas subdural
Tn. A sesak
Do : hematom
- Tn. A tampak subdural
terpasang nasal
kanul 3L perdarahan,
- Pola nafas Tn. A hematoma,ker
tampak abnormal usakan
(takipnea) jaringan
- Pernafasan cuping
hidung penekanan
- Tampak menggu syaraf sistem
nakan otot bantu pernafasan
pernafasan
- Pernafasan 26x/i RR meningkat

pola nafas
tidak efektif

2. Ds: perfusi serebral Peningkatan Trauma benda

- Keluarga tidak efektif tekanan intra tumpul
megatakan Tn. A kranial
tidak sadar cidera kepala
- Keluarga
mengatakan Tn. A fraktur

17
 sering tertidur depressed os
- Keluarga temporal
mengatakan
Tn.Apost perdarahan
kecelakaan diotak

Do : penurunan
- Keadaan umum kesadara
klien lemah
- Klien tampak perfusi
gelisah jaringan
- GCS 8 (E2 M4 V2) serebral tidak
- Tingkat kesadaran efektif
somnolen
- TD 128/69 MmhG
- Nadi : 98x/i
- RR : 26x/i
- TD = 36,5 C

3. Ds : Defisit Gangguan Trauma benda

- Keluarga perawatan diri neuromoskular tumpul
mengatakan Tn. A
hanya tidur lemah Cidera kepala
di tempat tidur berat
- Keluarga
megatakan ADLs Fraktur
(makan,mandi,elimi depressed
nasi) dibantu dan
dilakukan di atas Penurunan
tempat tidur. kesadaran
Do :

18
 - Klien tidak mampu Defisit
mandi/mengenakan perawatan diri
pakaian/makanan/
ketoilet/berhias
secara mandiri
- klien di bantu
perawat dan
keluaraga.

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(sesuai dengan prioritas)

No Diagnosa keperawatan Tgl Tanda Tgl teratasi Tanda

ditegakkan tangan tangan
1. Pola nafas tidak efektif Senin/02 2019
berhubungan dengan desember
Gangguan neurologis 2019

2. Perfusi serebral tidak efektif Senin/02 2019

berhubungan dengan desember
peningkatan intrakranial 2019

3. Defisit perawatan diri Senin/02 2019

Berhubungan dengan desember
Gangguan neuromoskular 2019

19
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DX. KEP NOC NIC

1. Pola nafas tidak Pola nafas Manajmen jalan nafas
efektif berhubungan - Ventilasi semenit observasi
dengan gangguan - Kapasitas vital membaik - Monitor pola nafas (
neurologis - Diameter thorak anterior- frekuensi, kedalam usaha
posterior napas)
- Tekanan ekspirasi membaik - Monitor bunyi nafas
- Ekanan inspirasi tambahan ( mis.
- Dispnea menurun gungling, mengi,
- Pengguanaan otot bantu wheezing, rongkhi
napas kering)
- Pemanjangan fase ekspirasi Terapeutik
- Ortopnea - Pertahankan kepatenn
- Pernapasan fase ekspirasi jalan nafas dengan head
- Pernpasan pursed tip tilt dan chin-lift (
- Pernapasan cuping hidun jauthrust jika curiga
menurun trauma servikal)
- Frekuensi napas - Monitor suara nafas
- Kedalaman nafas membaik tambahan
- Ekskursi dada menurun - Posisikan semi-fowler
atau fowler
- Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan supan cairan

20
 2000 ml/hari, jika kontra
indikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
brongkodilator,
kspektoran, mukolitik,
jika perlu
Pemantauan respirasi
Observasi
- Monitor frekuesi, irama,
kedalam dan upaya
napas
- Monitor pola nafas
- Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesemetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor agd
- Monitor hasil X-ray
toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasie
- Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

21
 - Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

2. Perfusi serebral tidak Perfusi serebral Manajemen peningkatan

efektif berhubungan  Tingkat kesadaran tekanan intrakranial
dengan peningkatan meningkat Observasi
intrakranial  Kognitif meningkat - Identifikai penyebab
 Tekanan intrakranial peningkatan TIK ( mis.
menurun lesi, gangguan

 Sakit kepala menurun metabolisme, edema

 Gelisah menurun serebra)

 Kecemasan menurun - Monitor tanda/gejala TIK

(mis, tekanan darah
 Agitasi menurun
meningkat, tekanan nadi
 Demam menurun
melebar, bradikardie,
 Nilai rata-rata tekanan
pola nafas ireguler,
darah membaik
kesadaran menurun)
 Kesadaran membaik
- Monitor MAP (Mean
 Tekanan darah sistolik
Arterial Pressure)
membaik
- Monitor CVP, PAWP,
 Tekanan darah diastolik
PAP, jika perlu
membaik
- Monitor ICP, monitor
 Reflek saraf membaik
CPP
- Monitor cairan serebro-
spinalis ( Mis, warna,
Konsistensi)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor intake dan
output cairan
- Monitor status

22
 pernafasan
Terapeutik
- Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi
fowler
- Hindari maneuver valsafa
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaaan
PEEP
- Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
- Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi Pemberian
Diuretik Osmosis, Jika
Perlu
- Kolaborasi Pemberian
Pelunak Tinja, Jika Perlu
Pemantauan tekanan
intrakranial
Observasi
- Monitor peningkatan
tekanan darah

23
- Monitor pelebaran
tekana nadi (selisih TDS
dan TDD)
- Monitor penurunan
frekuensi jantung
- Monitor iregulasi irama
nafas
- Monitor penurunan
tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan
atau ketidaksimetrisan
respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam
rentang yang
diindikasikan
- Monitor tekanan
perfusiserebral
- Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik drainase
cairan cerbro spinal
- Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap
TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase
serebrispinal
- Kalibrasi tranduser
- Pertahankan sterilitas
system pemantauan

24
 - Pertahankan posisi
kepala dan leher netral
- Bilas sistem
pemantauan, jika perlu
- Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3. Defisit perawatan Perawatan diri Dukungan perwatan diri

diri Kriteria hasil : observasi
Berhubungan  Kemampuan mandi  Identifikasi kebiasaan
dengan Gangguan  Kemampuan aktivitas perawatan diri
neuromoskular mengenakan pakaian sesuai usia
 Kemampuan makan  Monitor tingkat
 Kemampuan toilet kemandirian
 Verbalisasi keinginan  Identifikasi kebutuhan
melakukan perawatan alat bantu kebersihan
diri diri, berpakaian,
 Minat melakukan berhias, dan makan
perawatan diri Terapeutik
 Mempertahankan  Sediakan lingkungan
kebersihan diri yang terapeutik

 Mempertahankan  Siapkan keperluan

25
kebersihan mulut pribadi
 Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri sampai mandiri
 Fasilitasi untu menerima
keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri
 Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan
perawatanh diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

26
Catatan Perkembangan :
Hari pertama
No Hari/tgl Dx Implementasi Hari/tgl Evaluasi TTD
1. Senin / 2- 1 - mengidentifikasi pasien Senin S : keluarga pasien mengatakan pasien
12-2019 - memposisikan pasien semi fowler 2/12/2019 masih tampak sesak
- mempertahankan kepatenan jalan nafas O : -pasien masih terpasang O2 3L
- memberikan terapi O2 3L/i - RR : 24x/i
- memonitor aliran oksigen - Irama nafasnya teratur
- memonitor pola napas pasien (frekuensi, - Pasien bernafas secara dangkal
irama ,kedalaman nafas) - Posisi pasien semi fowler
A : pola napas tidak efektif
P : intervensi dilanjutkan
- Posisikan pasien semi fowler
- Berikan terapi O2 3L/i
- memonitor pola napas pasien
(frekuensi, irama ,kedalaman nafas
2. Senin / 2- 2 - Memonitor status neurologis dan tingkat Senin S:
12-2019 kesadaran pasien dengan menghitung nilai 2/12/2019 - Keluarga Tn. A mengatakan klien

27
 GCS pasien belum sadar
- Monitor tanda/gejala TIK (mis. tekanan - Keluarga mengatakan klien masih
darah meningkat, tekanan nadi melebar, banyak tidur dan lemah
bradikardi, pola nafas ireguler, kesadaran - Keluarga mengatakan klien belum dapat
menurun) berkomunikasi dengan orang
- Monitor status pernafasan O:
- Minimalkan stimulusdengan menyediakan - GCS 8 (E2 M4 V2)
ligkungan yang tenang - Pasien masih dalam keadaan somnolen
- Memposisikan pasien hand up 30˚ untuk - Klien tampak lemah
mengobtimalkan perfusi serebral - TD 128/69 MmhG
- Memberikan anti biotik ceftriaxon 2x 1 gr - Nadi : 98x/i
- RR : 24x/i
- Suhu : 36,3 C
A :Perfusi jaringan serebral belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan :
1,2,5,6

28
3. Senin / 2- 3 - Monitor tingkat kemandirian Senin / 2- S:
12-2019 - Identifikasi kebutuhan alat bantu 12-2019 - Keluarga mengatakan Tn. A belum
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan bisa melakukan aktivitas
makan - Keluarga mengatakan kebutuhan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik pasien dibantu oleh keluarga dan
(mis. suasana hangat, berhias, dan perawat
makan) - Keluarga mengatakan Tn. A belum
- Siapkan keperluan pribadi bisa di dudukkan secara mandiri
(mis.parfum,sikat gigi, dan sabun
mandi) O:
- Dampingi dalam melakukan perawatan - Klien tampak lemah
diri sampai mandiri - Aktivitas pasien dibantu oleh perawat
- Fasilitasi untuk menerima keadaan - Klien sudah di lap dan sudah lebih
ketergantungan bersih
- Fasilitasi kemandirian bantu jika tidak - Klien sudah di ganti pakaian dan alas
mampu melakukan perawatan diri tempat tidurnya
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri - Klien sudah makan
- Anjurkan melakukan perawatan diri A:

29
 secara konsisten sesuai kemampuan - Masalah defisit perawatan diri belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1,5,7

Hari kedua :
No Hari/tgl Dx Implementasi Hari/tgl Evaluasi TTD
1. Selasa/ 3- 1 - mengidentifikasi pasien Selasa/ 3- S : keluarga pasien mengatakan
12-2019 - memposisikan pasien semi fowler 12-2019 pasien masih tampak sesak
- mempertahankan kepatenan jalan nafas O : -pasien masih terpasang O2 3L
- memberikan terapi O2 3L/i - RR : 22 x/i
- memonitor aliran oksigen - Irama nafasnya teratur
- memonitor pola napas pasien (frekuensi, - Pasien bernafas secara normal
irama ,kedalaman nafas) - Posisi pasien semi fowler
A : masalah pola nafas teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

30
 - Posisikan pasien semi fowler
- Berikan terapi O2 3L/i
- memonitor pola napas pasien
(frekuensi, irama ,kedalaman
nafas
2. Selasa/ 3- 2 - Memonitor status neurologis dan tingkat Selasa / S:
12-2019 kesadaran pasien dengan menghitung nilai 3-12- - Keluarga Tn. A mengatakan klien
GCS pasien 2019 belum sadar
- Monitor tanda/gejala TIK (mis. tekanan - Keluarga mengatakan klien masih
darah meningkat, tekanan nadi melebar, banyak tidur dan lemah
bradikardi, pola nafas ireguler, kesadaran - Keluarga mengatakan klien belum
menurun) dapat berkomunikasi dengan orang
- Monitor status pernafasan O:
- Minimalkan stimulusdengan menyediakan - GCS 8 (E2 M4 V2)
ligkungan yang tenang - Pasien masih dalam keadaan
- Memposisikan pasien hand up 30˚ untuk somnolen
mengobtimalkan perfusi serebral - Klien tampak lemah
- Memberikan anti biotik ceftriaxon 2x 1 gr - TD 125/60 MmhG

31
 - Nadi : 95x/i
- RR : 22x/i
- Suhu : 36,2 C
A :Perfusi jaringan serebral belum
teratasi
P :Intervensi dilanjutkan :
1,2,5,6

3 Selasa / 3- 3 - Monitor tingkat kemandirian Selasa, 3 S:

12-2019 - Identifikasi kebutuhan alat bantu desember - Keluarga mengatakan Tn. A
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan 2019 belum bisa melakukan aktivitas
makan - Keluarga mengatakan kebutuhan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik pasien dibantu oleh keluarga dan
(mis. suasana hangat, berhias, dan makan) perawat
- Siapkan keperluan pribadi - Keluarga mengatakan Tn. A
(mis.parfum,sikat gigi, dan sabun mandi) belum bisa di dudukkan secara
- Dampingi dalam melakukan perawatan mandiri
diri sampai mandiri

32
- Fasilitasi untuk menerima keadaan O:
ketergantungan - Klien tampak lemah
- Fasilitasi kemandirian bantu jika tidak - Aktivitas pasien dibantu oleh
mampu melakukan perawatan diri perawat
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri - Klien sudah di lap dan sudah
- Anjurkan melakukan perawatan diri lebih bersih
secara konsisten sesuai kemampuan - Klien sudah di ganti pakaian dan
alas tempat tidurnya
- Klien sudah makan

A:
- Masalah defisit perawatan diri
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1,5,7

33
Hari Ketiga
No Hari/tgl Dx Implementasi Hari/tgl Evaluasi
1. Rabu / 4- 1 - mengidentifikasi pasien Rabu / S : keluarga pasien mengatakan pasien
12-2019 - memposisikan pasien semi fowler 4-12- masih tampak sesak
- mempertahankan kepatenan jalan nafas 2019 O : -pasien masih terpasang O2 3L
- memberikan terapi O2 3L/i - RR : 20x/i
- memonitor aliran oksigen - Irama nafasnya teratur
- memonitor pola napas pasien (frekuensi, - Pasien bernafas secara normal
irama ,kedalaman nafas) - Posisi pasien semi fowler
A : masalah pola nafas teratasi
P : intervensi hentikan

2. Rabu / 4- 2 - Memonitor status neurologis dan tingkat Rabu / S:

12-2019 kesadaran pasien dengan menghitung nilai 4-12- - Keluarga Tn. A mengatakan klien belum
GCS pasien 2019 sadar
- Monitor tanda/gejala TIK (mis. tekanan - Keluarga mengatakan klien masih
darah meningkat, tekanan nadi melebar, banyak tidur dan lemah
bradikardi, pola nafas ireguler, kesadaran - Keluarga mengatakan klien belum dapat

34
 menurun) berkomunikasi dengan orang
- Monitor status pernafasan O:
- Minimalkan stimulusdengan menyediakan - GCS 9 (E3 M4 V2)
ligkungan yang tenang - Pasien masih dalam keadaan somnolen
- Memposisikan pasien hand up 30˚ untuk - Klien tampak lemah
mengobtimalkan perfusi serebral - TD 120/70 MmhG
- Memberikan anti biotik ceftriaxon 2x 1 gr - Nadi : 90x/i
- RR : 20x/i
- Suhu : 36,2 C
A :Perfusi jaringan serebral belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan :
1,2,5,6

3. Rabu / 4- 3 - Monitor tingkat kemandirian Rabu / S:

12-2019 - Identifikasi kebutuhan alat bantu 4-12- - Keluarga mengatakan Tn. A belum
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan 2019 bisa melakukan aktivitas
makan - Keluarga mengatakan kebutuhan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik pasien dibantu oleh keluarga dan

35
 (mis. suasana hangat, berhias, dan perawat
makan) - Keluarga mengatakan Tn. A belum
- Siapkan keperluan pribadi bisa di dudukkan secara mandiri
(mis.parfum,sikat gigi, dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan O:
diri sampai mandiri - Klien tampak lemah
- Fasilitasi untuk menerima keadaan - Aktivitas pasien dibantu oleh perawat
ketergantungan - Klien sudah di lap dan sudah lebih
- Fasilitasi kemandirian bantu jika tidak bersih
mampu melakukan perawatan diri - Klien sudah di ganti pakaian dan alas
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri tempat tidurnya
- Anjurkan melakukan perawatan diri - Klien sudah makan
secara konsisten sesuai kemampuan A:
- Masalah defisit perawatan diri belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1,5,7

36
Hari ke empat
1. kamis /5- 2 - Memonitor status neurologis dan tingkat kamis S:
12-2019 kesadaran pasien dengan menghitung nilai /5-12- - Keluarga Tn. A mengatakan klien belum
GCS pasien 2019 sadar
- Monitor tanda/gejala TIK (mis. tekanan - Keluarga mengatakan klien masih
darah meningkat, tekanan nadi melebar, banyak tidur dan lemah
bradikardi, pola nafas ireguler, kesadaran - Keluarga mengatakan klien belum dapat
menurun) berkomunikasi dengan orang
- Monitor status pernafasan O:
- Minimalkan stimulusdengan menyediakan - GCS 9 (E3 M4 V2)
ligkungan yang tenang - Pasien masih dalam keadaan somnolen
- Memposisikan pasien hand up 30˚ untuk - Klien tampak lemah
mengobtimalkan perfusi serebral - TD 120/80 MmhG
- Memberikan anti biotik ceftriaxon 2x 1 gr - Nadi : 87 x/i
- RR : 20 x/i
- Suhu : 36,1 C
A :Perfusi jaringan serebral belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan :

37
 1,2,5,6

2 kamis /5- 2 - Monitor tingkat kemandirian kamis S:

12-2019 - Identifikasi kebutuhan alat bantu /5-12- - Keluarga mengatakan Tn. A belum
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan 2019 bisa melakukan aktivitas
makan - Keluarga mengatakan kebutuhan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik pasien dibantu oleh keluarga dan
(mis. suasana hangat, berhias, dan perawat
makan) - Keluarga mengatakan Tn. A belum
- Siapkan keperluan pribadi bisa di dudukkan secara mandiri
(mis.parfum,sikat gigi, dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan O:
diri sampai mandiri - Klien tampak lemah
- Fasilitasi untuk menerima keadaan - Aktivitas pasien dibantu oleh perawat
ketergantungan - Klien sudah di lap dan sudah lebih
- Fasilitasi kemandirian bantu jika tidak bersih
mampu melakukan perawatan diri - Klien sudah di ganti pakaian dan alas
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri tempat tidurnya

38
- Anjurkan melakukan perawatan diri - Klien sudah makan
secara konsisten sesuai kemampuan A:
- Masalah defisit perawatan diri belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1,5,7

39