KUESIONER G E M A C E R M AT

(Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat)

I. Data Responden

1. Tanggal pengisian : …………………………………………..…………………

2. Nama (boleh insial) : …………………………………………………………….

3. Alamat : …………….……………………………………………….

4. Usia : …………….……………………………………………….

5. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………..

6. Pekerjaan : ……………………………………………………………..

II. Kuesioner Pengetahuan Masyarakat Tentang Penggunaan Obat

Petunjuk pengisian :

Pilihlah jawaban yang menurut Anda tepat dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.

B = Benar
S = Salah
 Pengetahuan
Masyarakat
NO PERTANYAAN
B S
1. Apakah kita dapat membeli semua obat di warung ?

2. Apakah Apotek adalah tempat layanan kesehatan untuk membeli

dan mengambil obat?
3 Apakah Informasi yang terdapat dalam kemasan adalah khasiat,
aturan pakai, dosis, efek samping serta tanggal kadaluarsa?
Pengetahuan
Masyarakat
NO PERTANYAAN
B S
4. Apakah Aturan pakai semua obat sama, yaitu diminum 3 x sehari
(pagi, siang dan malam)?
5. Apakah Semua obat diminum setelah makan?

6. Apakah Khasiat obat paten/obat bermerk sama dengan obat

generik?

7. Apakah Obat bebas ditandai dengan logo berwarna hijau dengan

garis lingkaran berwarna hitam?

8. Apakah Antibiotik (contoh: Amoksisilin) dapat dibeli tanpa resep

dokter?
9. Apakah Semua obat disimpan di dalam lemari ataupun kotak obat?

10. Apakah Semua obat yang tidak digunakan langsung dibuang di

tempat sampah?