SIMULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA

PESERTA LELANG DENGAN LINGKUP PENGEBORAN LEPAS PANTAI

A. DATA PERUSAHAAN
Penyedia Barang/Jasa PT. Ozy Muhidin
Alamat Jl. Thamrin No. 1001, Jakarta
Nama Lelang Pengeboran Lepas Pantai
Pengguna Barang/Jasa Marsya ariesta Oil
No. Dokumen Lelang NO - 100/II/2018

B. DATA PERHITUNGAN TKDN PT. PALAPA SEMESTA

a. Material yang digunakan

No Uraian Spesifikasi Pemasok Jumlah Satuan Harga Beli

PT. ABC (dengan

1 Mat'l A M2-09-0137 30 1 Ton 400.00
TKDN = 60%)

PT. XYZ (dengan

2 Mat'l B M2-09-0134 50 1 Ton 1,000.00
TKDN = 40%)
Data ini diisikan di form (1)
3 Mat'l C M2-09-0133 Import 50 1 Ton 2,000.00
4 Mat'l D M2-09-0130 Import 20 1 Ton 4,000.00
Ket. : %TKDN untuk Material A (60%) dan Material B (40%) diambil dari Daftar Inventarisasi Barang dan Jasa yang dikeluarkan
oleh Depperin atau dari surat tanda sah yang didapat dari Depperin (hasil verifikasi TKDN Barang di pabrik -
yang bersangkutan)

b. Konsultan

No Uraian Kualifikasi Jumlah Durasi Upah Per Bulan

1 Rig Manager (WNA) S1 1 6.00 mths USD 17,000.00

2 Opeartion Engineer S1 1 6.00 mths USD 5,000.00

WNA)
 3 OIM - Offshore S1 2 6.00 mths 16,000.00
Installation Manager Data-data ini akan diisikan di form (3)
(WNA)
4 HSE - Safety Mgr S1 1 6.00 mths USD 7,000.00
(WNI)
5 Maintenance S1 2 6.00 mths USD 6,000.00
Supervisor (WNI)

c. Tenaga Kerja Lapangan

No Uraian Kualifikasi Jumlah Durasi Upah Per Bulan

1 Driller (WNI) STM/SMA 4 6.00 mths USD 1,500.00
2 Assistant Driller (WNI) STM/SMA 4 6.00 mths USD 600.00
3 Pumpman (WNI) STM/SMA 4 6.00 mths 450.00 Data-data ini akan diisikan di form (5)
4 Derrickman (WNI) STM/SMA 4 6.00 mths USD 400.00
5 Roughneck (WNI) STM/SMA 2 6.00 mths USD 300.00

d. Alat kerja & Fasilitas kerja

Pemilik Alat Biaya Sewa /

No Uraian Jumlah Durasi Made In
Kerja Depresiasi
1 ESP Pump Multi Pump Pte. 4 6 mths USD 40.000 per bulan German
Ltd
2 Rig PT. Palapa 4 6 mths USD 110.000 per bulan USA
(dimiliki oleh Data-data ini akan diisikan di form (4)
WNI)

e. Biaya-biaya lainnya adalah sebagai berikut:

Dibayar
No Uraian Jumlah Durasi Biaya Pengeluaran Keterangan
Kepada
1 PT. Inspektama TKDN = 75%
MPI INSPECTION 1 1.00 LOT USD 17,000.00
Nugraha
2 PT. Jasa Boga TKDN = 40%
Catering 1 1.00 LOT USD 35,000.00
Nusa
 3
Mobilization and Universal
1 1.00 LS USD 250,000.00 Data-data ini akan diisikan di form (6)
Demobilization Fee Transport Co Ltd
-

4 Pajak untuk personil Ditjen Pajak 1 1.00 LS USD 50,000.00

-
Asuransi untuk
5 PT. Jamsostek 1 1.00 LS USD 45,000.00
personil -

C. PERHITUNGAN YANG AKAN DILAKUKAN

1. Hitung %TKDN Barang, %TKDN Jasa dan %TKDN Gabungan Barang & Jasa serta HEP (Harga Evaluasi Penawaran) PT. Palapa Semesta
Asumsi Komponen bukan Biaya USD 900.000
 LAMPIRAN 7
SC-23 - STRATEGI PENCAPAIAN TKDN KONTRAK
Nama KKKS Marsya ariesta Oil
No. Kontrak NO - 100/II/2018
Judul Kontrak Pengeboran Lepas Pantai

No Deskripsi Produk Dalam Kategori Subkontraktor Porsi Biaya (%) TKDN (%)
Negeri (Y/T) APDN
a b c d e f g
A MATERIAL TERPAKAI Ya Diutamakan PT ABC 5% 11%
1
2
…
B PERALATAN TERPASANG 0% #DIV/0!
1
2
…
C PERSONIL/KONSULTAN Ya Diutamakan Paras Megah 9% 26%
1
2
…
D ALAT KERJA Ya Diberdayakan PT Schengker 76% 73%
1
2
…
E KONSTRUKSI/FABRIKASI Ya Diutamakan PT Energy 2% 100%
1
2
…
F JASA UMUM Ya Non APDN PT. Logindo 8% 31%
1
2
….
TOTAL 100% 62.66%
Demikian strategi pencapaian TKDN ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
…..[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[nama pemenang Tender]…..
Ttd.
…..[nama lengkap]…..
…..[jabatan Pejabat Berwenang pemenang Tender]…..

Keterangan:
b Detil pekerjaan atau kebutuhan material
c Sumber barang/jasa dari dalam negeri (Y/T)
d Kategori barang yang dibutuhkan dalam Buku APDN (Diwajibkan/Dimaksimalkan/Diberdayakan)
e Dilakukan/disediakan oleh subkontraktor dalam AML (Approved Manufacture List) atau potensial PDN/PN
f Besarnya porsi biaya dibandingkan dengan total biaya
g Presentase komitmen TKDN untuk setiap barang dan jasa
 LAMPIRAN SC-19B
FORMULIR PERNYATAAN TKDN JASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama :
- Jabatan :
- Bertindak untuk dan atas nama :
- Alamat :
- Telepon :
- Faksimili :
- Email :
- Status Perusahaan(1) :
- Status Kategori Perusahaan di APDN Jasa(2) :

menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender(3):

- No. Tender :
- Judul Tender :
- Jenis Komoditas Jasa(4) :
- Target Capaian TKDN Jasa (5) : %
- Batasan Minimal TKDN : %
- Di Kontraktor KKS :

dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut:
- Komitmen TKDN (6) : %
- Komitmen Pelaksana Pekerjaan oleh Perusahaan Dalam : %
- Negeri
Komitmen Pelaksanaan Pekerjaan : %
Di Wilayah Indonesia
Berikut adalah tabel rincian komponen biaya penawaran kami:

BIAYA
KOMPONEN MATA UANG
PENAWARAN
a b c d
a. Komponen Biaya Barang dan Jasa(7):
1 Barang USD 242,000.00
2 Jasa USD 4,509,400.00
Total Komponen Biaya Barang dan Jasa USD 4,751,400.00
b. Komponen non-Biaya USD 900,000.00
Total Biaya Penawaran Harga USD 5,651,400.00

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,

…..[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[nama perusahaan Peserta Tender]…..

Rekatkan meterai Rp6.000 dan

tanda tangan mengenai meterai

…..[nama lengkap]…..
…..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]…..
 TKDN
e

11.24%
65.42%
62.66%

abila dikemudian hari,

 FORMULIR
PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
JASA PEMBORONGAN
(DOMESTIC CONTENT CALCULATION - PROJECT)

FORMULIR No : SC-12 C

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : PT. Ozy Muhidin

A. KOMPONEN BIAYA KDN KLN TOTAL TKDN

(Cost Component) Rp/US$ % Rp/US$
(a) (b) (c) (d=b+c) (e=b/d) (f=dxe)

I. Barang (Goods)

1. Material Terpakai US$ 27,200.00 214,800.00 242,000.00 11.24% 27,200.00

(Material Used) Rp

2. Peralatan Terpasang US$ - - - #DIV/0! #DIV/0!

(Installed Equipment) Rp

3. Sub Jumlah (Sub Total) I US$ 27,200.00 214,800.00 242,000.00 11.24% 27,200.00

Rp

II. Jasa (Services)

1. Personil/Konsultan US$ 114,000.00 324,000.00 438,000.00 26.03% 114,000.00

(Personnel) Rp

2. Alat Kerja/Peralatan US$ 2,640,000.00 960,000.00 3,600,000.00 73.33% 2,640,000.00

(Equipment) Rp

3. Konstruksi/Fabrikasi US$ 74,400.00 - 74,400.00 100.00% 74,400.00

(Construction/Fabrication) Rp

4. Jasa Umum, dll US$ 121,750.00 275,250.00 397,000.00 30.67% 121,750.00

(Other Services) Rp

5. Sub Jumlah US$ 2,950,150.00 1,559,250.00 4,509,400.00 65.42% 2,950,150.00

(Sub Total) II Rp

III. Jumlah Biaya Barang + Jasa US$ 2,977,350.00 1,774,050.00 4,751,400.00 62.66% 2,977,350.00

(Total Cost Goods+Services) Rp

B. Komponen Bukan Biaya US$ 900,000.00

(Non Cost Component) Rp

C. Jumlah Nilai Penawaran US$ 5,651,400.00

Total Quoted Price Rp -

* Biaya Komponen Dalam Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen dalam negeri, dimiliki dan/atau
dikerjakan
WNI/Perusahaan Nasional.
* Biaya Komponen Luar Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen luar negeri, dimiliki/dikerjakan
orang /
perusahaan asing.

% TKDN Gabungan = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Barang + Jasa

Jumlah Biaya Total

* TKDN Barang dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total A
* TKDN Jasa dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total B
 Self assessment

LAMPIRAN I. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK MATERIAL TERPAKAI (BAHAN BAKU)

Penyedia Barang/Jasa : PT. Ozy Muhidin

Alamat : Jl. Thamrin No. 1001, Jakarta
Nama Lelang : Pengeboran Lepas Pantai
Pengguna Barang/Jasa : Marsya ariesta Oil
No. Dokumen Lelang : NO - 100/II/2018

Biaya (US$)
Pemasok /
No. Uraian Material Spesifikasi Jumlah Satuan Biaya (US$) % TKDN
Negara Asal KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

PT. ABC
1 Mat'l A M2-09-0137 (dengan TKDN 30 1 Ton 400.00 60.00% 7,200.00 4,800.00 12,000.00
= 60%)
PT. XYZ
2 Mat'l B M2-09-0134 (dengan TKDN 50 1 Ton 1,000.00 40.00% 20,000.00 30,000.00 50,000.00
= 40%)
3 Mat'l C M2-09-0133 Import 50 1 Ton 2,000.00 0.00% - 100,000.00 100,000.00
4 Mat'l D M2-09-0130 Import 20 1 Ton 4,000.00 0.00% - 80,000.00 80,000.00

Material Langsung (Bahan Baku) SUB TOTAL 27,200.00 214,800.00 242,000.00

 Self assessment

LAMPIRAN II. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG

Penyedia Barang/Jasa : PT. Ozy Muhidin

Alamat : Jl. Thamrin No. 1001, Jakarta
Nama Lelang : Pengeboran Lepas Pantai
Pengguna Barang/Jasa : Marsya ariesta Oil
No. Dokumen Lelang : NO - 100/II/2018

Biaya (US$)
Pemasok / Satuan/
No. Uraian Peralatan Spesifikasi Jumlah Biaya (US$) TKDN (%)
Negara Asal Durasi KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Peralatan Terpasang (Barang Jadi) SUB TOTAL - - -
 Self assessment

LAMPIRAN III. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL/KONSULTAN

Penyedia Barang/Jasa : PT. Ozy Muhidin

Alamat : Jl. Thamrin No. 1001, Jakarta
Nama Lelang : Pengeboran Lepas Pantai
Pengguna Barang/Jasa : Marsya ariesta Oil
No. Dokumen Lelang : NO - 100/II/2018

Biaya (US$)
Jumlah Durasi / TKDN Harga Satuan
No. Uraian Kualifikasi Warga Negara
Orang Satuan (%) Upah (US$) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -
1 Rig Manager (WNA) S1 WNA 1 6.00 mths 0% 17,000.00 - 102,000.00 102,000.00
2 Opeartion Engineer WNA) S1 WNA 1 6.00 mths 0% 5,000.00 - 30,000.00 30,000.00
3 OIM - Offshore Installation S1 WNA 2 6.00 mths 0% 16,000.00 - 192,000.00 192,000.00
Manager (WNA)
4 HSE - Safety Mgr (WNI) S1 WNI 1 6.00 mths 100% 7,000.00 42,000.00 - 42,000.00
5 Maintenance Supervisor (WNI) S1 WNI 2 6.00 mths 100% 6,000.00 72,000.00 - 72,000.00
- - -
- - -
SUB TOTAL 114,000.00 324,000.00 438,000.00
 Self assessment

LAMPIRAN IV. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA/PERALATAN

Penyedia Barang/Jasa : PT. Ozy Muhidin

Alamat : Jl. Thamrin No. 1001, Jakarta
Nama Lelang : Pengeboran Lepas Pantai
Pengguna Barang/Jasa : Marsya ariesta Oil
No. Dokumen Lelang : NO - 100/II/2018

Kepemilikan Alat Kerja Biaya (US$)

Jumlah
Spesifikasi / Dimiliki Durasi / Nilai Depresiasi /
No. Uraian Pekerjaan Alat
Pemasok Dibuat (Dalam Alokasi DN Satuan Sewa Alat (US$) KDN KLN TOTAL
(LN/DN) Negeri/Na (%) Kerja
sional)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

- - -
1 ESP Pump Multi Pump Pte. LN Asing 0% 4 6 mths 40,000.00 - 960,000.00 960,000.00
Ltd
2 Rig PT. Palapa LN Dalam 100% 4 6 mths 110,000.00 2,640,000.00 - 2,640,000.00
negeri
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
SUB TOTAL 2,640,000.00 960,000.00 3,600,000.00
 Self assessment

LAMPIRAN V. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI/FABRIKASI

Penyedia Barang/Jasa : PT. Ozy Muhidin

Alamat : Jl. Thamrin No. 1001, Jakarta
Nama Lelang : Pengeboran Lepas Pantai
Pengguna Barang/Jasa : Marsya ariesta Oil
No. Dokumen Lelang : NO - 100/II/2018

Biaya (US$)
Jumlah Durasi / Harga Satuan
No. Uraian Jabatan Kualifikasi Warganegara Orang
TKDN (%)
Satuan Upah (US$) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -
1 Driller (WNI) STM/SMA WNI 4 6.00 mths 100% 1,500.00 36,000.00 - 36,000.00
2 Assistant Driller (WNI) STM/SMA WNI 4 6.00 mths 100% 600.00 14,400.00 - 14,400.00
3 Pumpman (WNI) STM/SMA WNI 4 6.00 mths 100% 450.00 10,800.00 - 10,800.00
4 Derrickman (WNI) STM/SMA WNI 4 6.00 mths 100% 400.00 9,600.00 - 9,600.00
5 Roughneck (WNI) STM/SMA WNI 2 6.00 mths 100% 300.00 3,600.00 - 3,600.00
- - -
- - -
SUB TOTAL 74,400.00 - 74,400.00
 Self assessment

LAMPIRAN VI. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM

Penyedia Barang/Jasa : PT. Ozy Muhidin

Alamat : Jl. Thamrin No. 1001, Jakarta
Nama Lelang : Pengeboran Lepas Pantai
Pengguna Barang/Jasa : Marsya ariesta Oil
No. Dokumen Lelang : NO - 100/II/2018

Biaya (US$)
Negara Asal /
Durasi / TKDN
No. Uraian Pekerjaan Spesifikasi Kepemilikan / Jumlah Biaya (US$)
Satuan (%) KDN KLN TOTAL
Warga Negara

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -
PT. Inspektama
1 MPI INSPECTION 1 1.00 LOT 17,000.00 75.00% 12,750.00 4,250.00 17,000.00
Nugraha
PT. Jasa Boga
2 Catering 1 1.00 LOT 35,000.00 40.00% 14,000.00 21,000.00 35,000.00
Nusa
Universal
3 Mobilization Fee 1 1.00 LS 250,000.00 0.00% - 250,000.00 250,000.00
Transport Co Ltd

4 Pajak untuk personil Ditjen Pajak 1 1.00 LS 50,000.00 100.00% 50,000.00 - 50,000.00

5 Asuransi untuk personil PT. Jamsostek 1 1.00 LS 45,000.00 100.00% 45,000.00 - 45,000.00

Jasa Umum SUB TOTAL 121,750.00 275,250.00 397,000.00