Master Borang Form Excel 2021

BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA

No. Anggota : 0
OTOMATIS terisi,
FORM REKAP PENGAJUAN RESERTIFIKASI UNTUK VERIFIKATOR
APOTIK, KLINIK
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir
ISI KOLOM BIRU INI SEMUA

0 0
DATANYA
RUMAH SAKIT
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir

0 0
DATANYA
DISTRIBUSI
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir

0 0
DATANYA
INDUSTRI
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir

0 0
DATANYA
OTOMATIS terisi, hanya cek jml perolehan SKP sudah benar atau belum untuk pemohon M
SHEET INI TIDAK PERLU DICETAK TS PRAKTIK DI APOTE
Perolehan SKP
Tgl Ijazah
No Ijazah Apoteker Asal PT Publikasi/Pen
Apoteker Pekerjaan Pembelajaran Pengabdian
gembangan
0 12/30/1899 0 89 2 2 2
Perolehan SKP
Tgl Ijazah
gembangan
0 12/30/1899 0 343 2 2 2
Perolehan SKP
Tgl Ijazah
gembangan
0 12/30/1899 0 77 2 2 2
Perolehan SKP
Tgl Ijazah
No Ijazah Apoteker Asal PT
Apoteker
Tgl Ijazah
gembangan
0 12/30/1899 0 665 2 2 2
untuk pemohon MOHON DIBUANG YG TIDAK PERLU. MISAL:
TS PRAKTIK DI APOTEK, MAKA BARIS KE 9 SAMPAI KEBAWAH DIHAPUS SAJA
ED
Tgl Serkom N0 STRA ED STRA NO HP
Total SERKOM
93 12/30/1899 12/30/1899 0 12/30/1899 0
ED
Total SERKOM
347 12/30/1899 12/30/1899 0 12/30/1899 0
ED
Total SERKOM
81 12/30/1899 12/30/1899 0 12/30/1899 0
ED
SERKOM
ED
Total SERKOM
669 12/30/1899 12/30/1899 0 12/30/1899 0

PC
PC
PC
PC
PC
0
LAMPIRAN DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN (LDTKD)
Nama Pemohon : ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA

Nomor Anggota IAI : 0
Tempat Praktik : 0
No Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)
1 Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi

2 KTP yang masih berlaku
3 KTA yang masih berlaku
4 STRA yang masih berlaku
5 Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
6 SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
7 SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
8 Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
9 Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir
10 Sertifikat SKP-Pembelajaran selama 5 tahun terakhir
11 Sertifikat SKP-Pengabdian selama 5 tahun terakhir
12 Rekapitulasi Perolehan SKP
13 Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
14 Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
KETUA PENGURUS CABANG Dinyatakan lengkap oleh,
0 Tim Verifikasi Cabang
Pada Tanggal : ..............................
0 0
Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi
ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA
Dibuat rangkap 2 : 1 untuk Cabang; 1 untuk Pemohon.

OTOMATIS TERISI
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah
Melalui PC IAI Kota Semarang
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA
2. Tempat / Taggal lahir : 0
3. No.KTA IAI : 0
4. No.KTP : 0
5. Alamat lengkap :
0
(sesuai KTP) :
6. No.Handphone : 0
7. Alamat email : 0
8. Tempat praktek : 0
Alamat Jadwal
Ada, lampirkan
0
9. No. STRA : 0 Berlaku s.d : 12/30/1899

10. No. Sertifikat Kompetensi : 0 Berlaku s.d : 12/30/1899
11. No. Ijazah Apoteker : 0 Tgl. Ijazah Apt. : 12/30/1899
12. No. Rekomendasi IAI : 0 Tertanggal : 30/12/1899
13. PC-IAI asal : 0
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Semarang, ###
KETUA PENGURUS CABANG Pemohon,
ttd
0 ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA

REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2018
No. Sertf Kompetensi : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899
No. SIPA/SIKA : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899
Nama Apoteker : ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA No. KTA IAI : 0
Tempat Praktik : 0
TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Januari x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
2 Februari x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
3 Maret x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
4 April x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
5 Mei x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5 7.5
6 Juni x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x
7 Juli x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5
8 Agustus 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
9 September x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5
10 Oktober 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x x x 7.5
11 November 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x
12 Desember x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x x x x x x x x 7.5
Total Jam Praktik
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
0 0
DIRAN PRAKTIK APOTEKER
12/30/1899
12/30/1899
JUMLAH
145.5
133.5
153.0
145.5
138.0
141.0
135.0
111.0
1,102.5
Atasan
0
TAHUN : 2019
Tempat Praktik : 0

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Januari x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5
2 Februari x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x
3 Maret x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5
4 April 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5
5 Mei x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x
6 Juni 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x x x
7 Juli 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
8 Agustus x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x x x 7.5 7.5 4.5 x x
9 September 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x x x
10 Oktober 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
11 November 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x x x
12 Desember 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
Total Jam Praktik
0 0
ADIRAN PRAKTIK APOTEKER
12/30/1899
12/30/1899
DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

JUMLAH
31
7.5 145.5
x 133.5
7.5 153.0
4.5 145.5
7.5 138.0
7.5 141.0
x 135.0
7.5 130.5
7.5 141.0
x 135.0
7.5 141.0
x 135.0
Total Jam Praktik 1,674.0
Atasan
0
TAHUN : 2020
Tempat Praktik : 0

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Maret x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5
5 Mei x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x
7 Juli 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
Total Jam Praktik
0 0
12/30/1899
12/30/1899

JUMLAH
31
7.5 145.5
x 133.5
7.5 153.0
4.5 145.5
7.5 138.0
7.5 141.0
x 135.0
7.5 130.5
7.5 141.0
x 135.0
7.5 141.0
x 135.0
Atasan
0
TAHUN : 2021
Tempat Praktik : 0

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Maret x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5
5 Mei x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x
7 Juli 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
Total Jam Praktik
0 0
12/30/1899
12/30/1899

JUMLAH
31
7.5 145.5
x 133.5
7.5 153.0
4.5 145.5
7.5 138.0
7.5 141.0
x 135.0
7.5 130.5
7.5 141.0
x 135.0
7.5 141.0
x 135.0
Atasan
0
TAHUN : 2021
Tempat Praktik : 0

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Maret x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5
5 Mei x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
6 Juni x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
7 Juli x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
8 Agustus x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
9 September x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
10 Oktober x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
11 November x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
12 Desember x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Total Jam Praktik
0 0
12/30/1899
12/30/1899

JUMLAH
31
7.5 145.5
x 133.5
7.5 153.0
4.5 145.5
x -
x -
x -
x -
x -
x -
x -
x -
Total Jam Praktik 577.5
Atasan
0
TAHUN : 2018 S.D 2021
: :
No. Sertf Kompetensi 0 Tgl. Terbit 12/30/1899
:
No. SIPA/SIKA :0 Tgl. Terbit 12/30/1899
:
Nama Apoteker ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA
:
Tempat Praktik 0
No. KTA IAI :0
JUMLAH JAM
No. TAHUN
PRAKTEK
1 2018 1102.5
2 2019 1674
3 2020 1674
4 2021 1674
5 2021 577.5
TOTAL 2018 S/D 2021 6702
Mengetahui,
Verifikator
Atasan
0
Lampiran 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang ( untuk keperluan Perpanjangan )
1 Nomor Sertifikat 0
2 Nama Lengkap Pemegang Sertifikat ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA
3 Tempat dan tanggal lahir 0
4 Alamat tinggal sekarang (lengkap) 0
5 Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 0 12/30/1899
6 Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) 0
B. Dokumen Pendukung
1 Nomor STRA, tanggal berakhir 0 12/30/1899
2 No. Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 0 12/30/1899
3 Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 0 30/12/1899
C. Riwayat Praktik Apoteker ( 5 tahun terakhir )
1 Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama : 0 0
I
Lainnya :
Utama : 0 0
II
Lainnya :
Utama : 0 0
III
Lainnya :
Utama : 0 0
IV
Lainnya :
Utama : 0 0
V
V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1 Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1

(2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3) Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4) Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4
2 Alamat Tinggal 0
Perkiraan
jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke
tempat
praktik
3 i. 0 0 ........
ii. 0 0 ........
iii. ........
Jam Buka - Jam Tutup Keterang

Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam)
Operasional Fasilitas an
Senin 07.00 -15.15 7

Selasa 07.00 -15.15 7
Rabu 07.00 -15.15 7
4
Kamis 07.00 -15.15 7
Jum’at 07.00 -11.30 4.5
Sabtu Libur -
Minggu Libur -
TOTAL : 32.5
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Kehadiran
 Daftar Hadir Ada 50.0 SKP
 Daftar Tilik Skrining Resep Ada

 PMR Ada
 Informed Consent Ada
Melakukan perencanaan perbekalan
2)
farmasi
Tidak - 0
Melakukan penyimpanan perbekalan

3)
farmasi yang baik dan benar
Ada 5.0 SKP
Melakukan pelayanan swamedikasi

4)
dan atau pelayanan resep
Ada 5.0 SKP
Menjadi Pendamping Minum Obat dan

5) atau Home Pharmacy Care Ada 2.0 SKP
Memberi edukasi ke kelompok pasien

6)
(minimal 10 orang)
Ada 3.0 SKP
7) Melakukan pemantauan terapi obat Ada 5.0 SKP
Melakukan Monitoring Efek Samping

8)
Obat (MESO)
Ada 2.0 SKP
9) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Ada 2.0 SKP
Membuat dan menyediakan

10) brosur/leaflet/banner untuk informasi Ada 5.0 SKP
aktif
Mematuhi peraturan organisasi yang

11)
berkaitan dengan praktik kefarmasian
Ada 10.0 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK 89.0 SKP

E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Rumah Sakit
Bagian Radiofarmasi
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Tidak - 0

2) Monitoring dan melaporkan ESO Tidak - 0
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada

3) Penanganan dan Penjaminan Mutu Tidak - 0
Radiofarmaka SPECT

4) Penanganan dan Penjaminan Mutu Tidak - 0
Radiofarmaka PET
Penanganan dan Penjaminan Mutu
5) Ada 1 SKP
Radiofarmaka Terapi

6) Ada 5 SKP
Penanganan limbah Radioaktif dan B3
7) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Tidak - 0
8) Tidak - 0
Peyimpanan dan pengadaan obat
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
9) Tidak - 0
dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Rumah Sakit Bagian

Radiofarmasi 6 SKP
Bagian Central Sterile Supply Department
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP
2) proses sterilisasi alat/bahan untuk perawatan Ada 10 SKP
pasien
Melakukan dan atau bertanggung jawab

3) dalam pemilihan peralatan dan bahan yang - 0
aman, efektif dan bermutu

pendokumentasian setiap aktivitas
4) pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi Ada 10 SKP
sebagai bagian dari program upaya
pengendalian mutu
5) - 0
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Central Sterile
Supply Department 70 SKP
Bagian Pelayanan Produksi Farmasi
Bukti
Tidak
perencanaan kegiatan dalam rangka
2) Ada 5 SKP
penyiapan produksi sediaan steril dan non
steril
3) Kegiatan review permintaan resep sediaan Ada 10 SKP
steril dan non steril

4) Kegiatan preparasi sediaan sediaan steril dan Ada 10 SKP
non steril

5) Kegiatan memeriksa hasil produksi sediaan - 0
steril dan non steril
Penyusunan laporan bulanan (Jumlah pasien
kemoterapi, jumlah pencampuran obat suntik
6) Ada 10 SKP
kanker dan obat suntik non kanker dan jumlah
produksi sediaan non steril)

7) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Pelayanan

Produksi Farmasi
95 SKP
Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi
Bukti
Tidak

2) perencanaan Perbekalan Farmasi secara Ada 10 SKP
lengkap dan tepat

Analisa harga, jenis dan jumlah sediaan pada
3) Ada 5 SKP
usulan pembelian dalam rangka Pengadaan
Perbekalan Farmasi

4) Analisa permintaan perbekalan farmasi dalam Ada 5 SKP
rangka Pendistribusian Perbekalan Farmasi
monitoring pengelompokkan perbekalan
5) farmasi dalam rangka Penyimpanan sesuai Ada 10 SKP
persyaratan penyimpanan obat yang benar
dengan lengkap dan tepat
Rekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi
6) Ada 5 SKP
dalam rangka Penghapusan Perbekalan
Farmasi setiap bulan secara lengkap dan tepat

7) - 0
Produksi Farmasi 85 SKP
Bagian Pelayanan farmasi klinik
Bukti
Tidak

2) Ada 5 SKP
Pemantauan terapi Obat

3) Ada 2 SKP
Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

4) Pelayanan informasi obat di instalasi farmasi Ada 10 SKP
secara aktif dan pasif
5) Melakukan visite / ronde Ada 10 SKP

6) Ada 10 SKP
dispensing sediaan steril dan atau sitostatika

7) - 0

Produksi Farmasi 87 SKP
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi Ada 15.0 SKP

2) Tidak - 0
pelatihan CDOB
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada prinsip
3) Ada 4.0 SKP
dasar seleksi Estimasi Kebutuhan Obat (Perencanaan)
4) Tidak - 0
Inventory Control Management

5) Tidak - 0
pengadaan yang baik dan benar
6) Tidak - 0
monitoring status pesanan
7) Ada 4.0 SKP
Penyimpanan Yang Baik

8) monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban Ada 4.0 SKP
tempat penyimpanan

penyimpanan yang baik dan benar untuk penyimpanan
9) Ada 4.0 SKP
yang diatur peraturan (Narkotika dan atau Psikotropika
serta prekursor)

10) Ada 4.0 SKP
penanganan obat khusus (sitostatika dan atau vaksin)
11) Tidak - 0
perawatan peralatan penyimpanan (refrigerator dsb)
12) Tidak - 0
pencegahan pencurian
13) Ada 4.0 SKP
pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada distribusi
14) Ada 4.0 SKP
dan transportasi yang baik
15) Ada 4.0 SKP
monitoring status pelanggan
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada analisa

16) Ada 4.0 SKP
dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan
17) Ada 4.0 SKP
informasi tentang obat yang ditarik kembali
18) Ada 4.0 SKP
penanganan obat kembalian dan obat yang ditarik
19) Ada 4.0 SKP
pemusnahan obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tindakan
20) pencegahan dan pengendalian resiko / Corrective Tidak - 0
Action Preventive Action
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada upaya
21) Tidak - 0
pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tata
22) Ada 4.0 SKP
kelola administrasi dan pelaporan
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan
23) Ada 10.0 SKP
praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Distribusi Kefarmasian 77.0 SKP

E4. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri
Bagian Pengawasan Mutu
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji
2) Ada 10 SKP
laboratorium dan validasi metoda analisa
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji
3) Ada 10 SKP
stabilitas
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Cara
4) Tidak - 0
Berlaboratorium Yang Baik
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
5) Ada 5 SKP
Inspeksi Diri

6) Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Ada 5 SKP
Dan Penarikan Obat Jadi

7) Ada 10 SKP
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK
8) Ada 5 SKP
dan K3 (EHS)
9) Ada 5 SKP
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi

10) pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Ada 10 SKP
Management)

11) Ada 10 SKP
pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

perbaikan proses berkesinambungan (continuous
12) Ada 5 SKP
improvement) yang berkaitan dengan kualitas
dan/atau efisiensi proses

13) pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan Ada 5 SKP
pada bagian pengawasan mutu

14) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Industri 105 SKP
Bagian Pemastian Mutu

Bukti
Tidak
2) penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets, Ada 10 SKP
prosedur pengolahan dan pengemasan ulang

3) Rancang Bangun Fasilitas Dan Penyiapan Sertifikasi Ada 10 SKP
CPOB
4) Melakukan Inspeksi Diri Ada 10 SKP
5) Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Ada 10 SKP
Dan Penarikan Obat Jadi
6) Melakukan Penilaian Pemasok Ada 5 SKP
7) Melakukan Pengelolaan Pengendalian Dokumen Ada 5 SKP
8) Bertanggung jawab pada program dan uji stabilitas Ada 5 SKP
Bertanggung jawab pada program Kalibrasi,
9) Ada 5 SKP
Kualifikasi dan Validasi

10) Ada 5 SKP

11) penyimpanan dokumen produksi dan sampel produk Ada 5 SKP
(retained samples)

12) pelaksanaan Product Quality Review (PQR) atau Ada 5 SKP
Annual Product Review (APR)

Management)

14) Ada 10 SKP

perbaikan yang berkesinambungan (continuous
15) Ada 5 SKP

16) Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Ada 5 SKP
Bagian Pemastian Mutu

17) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Pemastian Mutu 130 SKP
Bagian Produksi
Bukti
Tidak
2) Memahami Desain Formula Ada 10 SKP
3) Ada 5 SKP
Penanganan Bahan/Material
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses
4) Ada 10 SKP
Pembuatan Obat
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK

5) Ada 5 SKP
dan K3 (EHS)

6) Ada 10 SKP
Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB
7) Melakukan Inspeksi Diri Ada 5 SKP
8) Ada 5 SKP
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi

9) Ada 10 SKP
Pengendalian Perubahan

Management)

11) Ada 10 SKP

12) Ada 5 SKP

Bagian Produksi

14) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Produksi 115 SKP
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services

Bukti
Tidak
2) Memahami Formulasi Ada 15 SKP
3) Memahami Teknologi Farmasi Ada 15 SKP

4) Ada 15 SKP
Pengembangan Bahan Kemas

5) Ada 15 SKP

Management)
7) Ada 10 SKP

8) Ada 5 SKP

Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di
9) Ada 5 SKP
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi,
dan/atau Technical Services

10) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Penelitian, Pengembangan

Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services 115 SKP
Bagian Manajemen Persediaan
Bukti
Tidak
2) Ada 20 SKP
Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi
3) Ada 20 SKP
Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan Penyimpanan

4) Ada 20 SKP
Production Planning And Inventory Control

Management)

6) Ada 10 SKP

7) Ada 5 SKP

Bagian Manajemen Persediaan

9) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Manajemen Persediaan 115 SKP
Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi

Bukti
Tidak
Melakukan dan/atau bertanggung jawab terhadap

2) Ada 10 SKP
Proses Penilaian/Registrasi Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun

3) Ada 10 SKP
Peraturan Dan Ketentuan

4) Ada 10 SKP
Sertifikasi

5) Ada 10 SKP
Informasi Produk Kepada Klien

6) Permohonan Izin Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji Ada 10 SKP
Klinik
7) Ada 10 SKP
Pelaporan MESO (pharmacovigilance)
Penanganan Keluhan Keluhan Konsumen, Obat
8) Ada 10 SKP
Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi

Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi

10) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Regulatori Dan Informasi
Sediaan Farmasi 85 SKP
F. LAPORAN KINERJA PEMBELAJARAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PEMBELAJARAN
NAMA : ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA
ALAMAT : 0
TEMPAT/TGL LAHIR : 0
TEMPAT PRAKTIK : 0
NO. TELPON : 0
Jumlah S
No. Sertifikat/No. SK
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
Pengurus Daerah Awal
PP IAI Nomor: 147.2/SK- Perbandingan Efek Hipoglikemik Infusa Daun Kembang Bulan (Tithonia diversifolia (Hamsley) A. Gray) dan
1 CPD EDISI 237 2
SKP/PP.IAI/XII/2015 Metformin pada Tikus yang Diinduksi Aloksan
10
Jumlah S
Pengurus Daerah Awal
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si
1 2 PP IAI
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 2
G. LAPORAN KINERJA PENGABDIAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PENGABDIAN
ALAMAT : 0
TEMPAT PRAKTIK : 0
NO. TELPON : 0
Jumlah
SKP
Pengurus Daerah
PD IAI Nomor: 147.2/SK-

1 Baksos, Pengobatan Massal Semarang 2
SKP/PD.IAI/XII/2015
10
11
Jumlah
SKP
Pengurus Daerah
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PEBGABDIAN 2
Penerbit
Sertifikat
PD IAI
Penerbit
Sertifikat
H. LAPORAN KINERJA PUBLIKASI & PENGEMBANGAN ILMU
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PUBLIKASI & PENGEMBANGAN ILMU
ALAMAT : 0
TEMPAT PRAKTIK : 0
NO. TELPON : 0
Jumlah
SKP
Pengurus Daerah
PD IAI Nomor: 147.2/SK-

1 Semarang 2
SKP/PD.IAI/XII/2015
10
11
Jumlah
SKP
Pengurus Daerah
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PUBLIKASI & PENGEMBANGAN ILMU 2

MU
Penerbit
Sertifikat
PD IAI
Penerbit
Sertifikat
Lampiran 6
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

OTOMATIS
Nama : ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA TERISI
No. Anggota IAI : 0
Tahun ke : : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
Proporsi yang ingin dicapai

No Domain
(%)
1 Kinerja Profesional
2 Kinerja Pembelajaran
3 Kinerja Pengabdian
4 Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5 Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
LAMPIRAN -LAMPIRAN
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrinin: ................................................................... Tanggal : .....................
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, Clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4 Td tgn/Paraf dokter : Valid Invalid Meragukan
5 Tanggal penulisan : Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
................................... Valid Invalid Meragukan

................................... Valid Invalid Meragukan
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER

No. Anggota : 0
Data Pribadi

Nomor Anggota : 0
Tempat/tanggal lahir : 0
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : 0
Alamat tempat tinggal : 0
Alamat surat menyurat : 0
Alamat email : 0
No Telp/Handphone : 0
Riwayat Pendidikan Formal:

Tahun Strata/
Institusi Pendidikan
Lulus Profesi
1900 SD
SMP
SMA/SMK
D3
S1
PROFESI
S2
S3
Pengalaman Akademis:
Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Pengharga Deskripsi Penghargaan
an
• Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Pemberi Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang

Tahun Sertifikat
Sertifikat didapat
• Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan
Lembaga Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang

Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan
Penyedia didapat
• Publikasi dalam Konferensi

Lembaga
Tahun Konferensi Penyeleng Judul presentasi
gara
• Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
1900
Riwayat Pekerjaan:
Periode
Nama Instansi Posisi
Kerja
1900
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
No.Urut Portofolio
Nama Apoteker : ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA
Tempat Praktik : 0
Tanggal Pembelajaran : 19-Dec
Topik yang dipelajari :
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : _____________________________________ (kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI :
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________ jam / hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tidak
Kurang Cukup Sangat
Tujuan Pembelajaran penting
Penting Penting
Penting
penting
sama sekali
SKOR 0 1 2 3 4
Pengembangan diri
Kepentingan pelanggan dalam layanan
Kemajuan sejawat apoteker
Kemajuan institusi tempat kerja
1. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan
lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut. Gunakan tabel berikut untuk membantu
menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan
Keuntunga
Pilihan Deskripsi Aktivitas Kerugian terpilih
n
(√)
1
TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut? (rincian
informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
□Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
6. Jika TIDAK dan SebagianTercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Urut Kode Unit Tanggal Tanggal

Kompetensi Topik yang Dipelajari
(SKAI) Mulai Selesai
10
11
12
13
14
15
16
17
Lanjutkan sesuai keperluan !

Master Borang Form Excel 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Borang Form Excel 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG LOG BOOK

Nama : ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA

ISI KOLOM BIRU INI SEMUA

ISI KOLOM BIRU INI SEMUA

ISI KOLOM BIRU INI SEMUA

ISI KOLOM BIRU INI SEMUA

93 12/30/1899 12/30/1899 0 12/30/1899 0

347 12/30/1899 12/30/1899 0 12/30/1899 0

81 12/30/1899 12/30/1899 0 12/30/1899 0

669 12/30/1899 12/30/1899 0 12/30/1899 0

Nama Pemohon : ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA

No Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)

1 Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi

Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi

ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA

Dibuat rangkap 2 : 1 untuk Cabang; 1 untuk Pemohon.

9. No. STRA : 0 Berlaku s.d : 12/30/1899

0 ISI KOLOM BIRU INI SEMUA DATANYA

No. Sertf Kompetensi : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899

No. SIPA/SIKA : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik

No. Sertf Kompetensi : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899

No. SIPA/SIKA : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik 1,674.0

No. Sertf Kompetensi : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899

No. SIPA/SIKA : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik 1,674.0

No. Sertf Kompetensi : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899

No. SIPA/SIKA : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik 1,674.0

No. Sertf Kompetensi : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899

No. SIPA/SIKA : 0 Tgl. Terbit : 12/30/1899

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik 577.5

No. KTA IAI :0

TOTAL 2018 S/D 2021 6702

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

3 Tempat dan tanggal lahir 0

4 Alamat tinggal sekarang (lengkap) 0

5 Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 0 12/30/1899

6 Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) 0

1 Nomor STRA, tanggal berakhir 0 12/30/1899

2 No. Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 0 12/30/1899

3 Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 0 30/12/1899

C. Riwayat Praktik Apoteker ( 5 tahun terakhir )

1 Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

(1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1

Jam Buka - Jam Tutup Keterang

Senin 07.00 -15.15 7

 Daftar Hadir Ada 50.0 SKP

 Daftar Tilik Skrining Resep Ada