Form BORANG Resertifikasi 2021-1
Form BORANG Resertifikasi 2021-1
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : 0
No. Anggota : 0
FORM REKAP PENGAJUAN RESERTIFIKASI UNTUK VERIFIKATOR
0 0 0
0 0 0
0 0 0
NO KTA
Tempat-Tanggal Lahir Alamat No Ijazah Apoteker
0 0 0
0 0 00
0 0 00
Tgl Ijazah
Asal PT Tgl Serkom ED SERKOM N0 STRA ED STRA
Apoteker
Pekerjaan
Tgl Ijazah
Asal PT Tgl Serkom ED SERKOM N0 STRA ED STRA
Apoteker Pekerjaan
Tgl Ijazah
Asal PT Tgl Serkom ED SERKOM N0 STRA ED STRA
Apoteker Pekerjaan
Tgl Ijazah
Asal PT Tgl Serkom ED SERKOM N0 STRA ED STRA
Apoteker Pekerjaan
12/30/1899 0 12/30/1899 12/30/1899 0 12/30/1899 665
U. MISAL:
DIHAPUS SAJA
MIN 60 SKP
Perolehan SKP 150 SKP PEMBELAJARAN
NO HP
60-75 SKP
Publikasi/ 60-75 SKP SELISIH
Pembelajaran Pengabdian Total PRAKTIK
PEMBELAJA
Pengembangan RAN PENGAJUAN
SKP
14 21 2 122 0 OK Pembelajaran 0
Kurang
MIN 60 SKP
Perolehan SKP 150 SKP PEMBELAJARAN
NO HP 60-75 SKP
Publikasi/ 60-75 SKP SELISIH
Pembelajaran Pengabdian Total PRAKTIK
PEMBELAJA
Pengembangan RAN PENGAJUAN
SKP
14 21 2 370 0 OK Pembelajaran 0
Kurang
MIN 60 SKP
Perolehan SKP 150 SKP PEMBELAJARAN
NO HP 60-75 SKP
Publikasi/ 60-75 SKP SELISIH
Pembelajaran Pengabdian Total PRAKTIK
PEMBELAJA
Pengembangan RAN PENGAJUAN
SKP
14 21 2 112 0 OK Pembelajaran 0
Kurang
MIN 60 SKP
Perolehan SKP 150 SKP PEMBELAJARAN
NO HP 60-75 SKP
Publikasi/ 60-75 SKP SELISIH
Pembelajaran Pengabdian Total PRAKTIK
PEMBELAJA
Pengembangan RAN PENGAJUAN
SKP
14 21 2 700 0 OK Pembelajaran 0
Kurang
Tabungan
Kelebihan SKP Maks.
Pembelajaran X 25 SKP unt
50% RESERT.
Berikutnya
0 0
Tabungan
Kelebihan SKP Maks.
Pembelajaran X 25 SKP unt
50% RESERT.
Berikutnya
0 0
Tabungan
Kelebihan SKP Maks.
Pembelajaran X 25 SKP unt
50% RESERT.
Berikutnya
0 0
Tabungan
Kelebihan SKP Maks.
Pembelajaran X 25 SKP unt
50% RESERT.
Berikutnya
0 0
LAMPIRAN DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN (LDTKD)
Nama Pemohon : 0
Nomor Anggota IAI : 0
Tempat Praktik : 0
0 0
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : 0
2. Tempat / Taggal lahir : 0
3. No.KTA IAI : 0
4. No.KTP : 0
5. Alamat lengkap :
0
(sesuai KTP) :
6. No.Handphone : 0
7. Alamat email : 0
8. Tempat praktek : 0
Alamat Jadwal
Ada, lampirkan
0
0 0
REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2018
1 Januari x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
2 Februari x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
3 Maret x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
4 April x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
5 Mei x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5 7.5
6 Juni x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x
7 Juli x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5
8 Agustus 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
9 September x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5
10 Oktober 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x x x 7.5
11 November 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x
12 Desember x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x x x x x x x x 7.5
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
0 0
DIRAN PRAKTIK APOTEKER
12/30/1899
12/30/1899
JUMLAH
145.5
133.5
153.0
145.5
138.0
141.0
135.0
111.0
1,102.5
Atasan
0
REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2019
1 Januari x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5
2 Februari x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x
3 Maret x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5
4 April 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5
5 Mei x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x
6 Juni 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x x x
7 Juli 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
8 Agustus x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x x x 7.5 7.5 4.5 x x
9 September 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x x x
10 Oktober 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
11 November 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x x x
12 Desember 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
0 0
ADIRAN PRAKTIK APOTEKER
12/30/1899
12/30/1899
7.5 145.5
x 133.5
7.5 153.0
4.5 145.5
7.5 138.0
7.5 141.0
x 135.0
7.5 130.5
7.5 141.0
x 135.0
7.5 141.0
x 135.0
Atasan
0
REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2020
1 Januari x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5
2 Februari x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x
3 Maret x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5
4 April 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5
5 Mei x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x
6 Juni 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x x x
7 Juli 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
8 Agustus x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x x x 7.5 7.5 4.5 x x
9 September 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x x x
10 Oktober 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
11 November 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x x x
12 Desember 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
0 0
ADIRAN PRAKTIK APOTEKER
12/30/1899
12/30/1899
7.5 145.5
x 133.5
7.5 153.0
4.5 145.5
7.5 138.0
7.5 141.0
x 135.0
7.5 130.5
7.5 141.0
x 135.0
7.5 141.0
x 135.0
Atasan
0
REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2021
1 Januari x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5
2 Februari x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x
3 Maret x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5
4 April x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
5 Mei x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
6 Juni x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
7 Juli x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
8 Agustus x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
9 September x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
10 Oktober x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
11 November x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
12 Desember x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
0 0
ADIRAN PRAKTIK APOTEKER
12/30/1899
12/30/1899
7.5 145.5
x 133.5
7.5 153.0
x -
x -
x -
x -
x -
x -
x -
x -
x -
Atasan
0
REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2022
1 Januari x 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 x 7.5
2 Februari x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x
3 Maret x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5
4 April 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 x x x 7.5 7.5 x 7.5 4.5 x x 7.5 7.5 7.5 7.5
5 Mei x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
6 Juni x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
7 Juli x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
8 Agustus x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
9 September x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
10 Oktober x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
11 November x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
12 Desember x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
0 0
ADIRAN PRAKTIK APOTEKER
12/30/1899
12/30/1899
7.5 145.5
x 133.5
7.5 153.0
4.5 145.5
x -
x -
x -
x -
x -
x -
x -
x -
Atasan
0
REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2018 S.D 2022
: :
No. Sertf Kompetensi 0 Tgl. Terbit 12/30/1899
:
No. SIPA/SIKA : 0 Tgl. Terbit 12/30/1899
:
Nama Apoteker 0
:
Tempat Praktik 0
JUMLAH JAM 5 TH
No. TAHUN PRAKTIK < 5 TH
PRAKTEK
1 2018 1,103
1 1102.5
2 2019 1,674
1 1674
3 2020 1,674 1 1674
4 2021 432 1 432
5 2022 578 15 TH 577.5
Mengetahui,
Verifikator
Atasan
0
Lampiran 4
1 Nomor Sertifikat 0
B. Dokumen Pendukung
Utama : 0 0
I
Lainnya :
Utama : 0 0
II
Lainnya :
Utama : 0 0
III
Lainnya :
Utama : 0 0
IV
Lainnya :
Utama : 0 0
V
V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1 Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
2 Alamat Tinggal 0
Perkiraan
jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke
tempat
praktik
3 i. 0 0 ........
ii. 0 0 ........
iii. ........
Bagian Radiofarmasi
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
2) proses sterilisasi alat/bahan untuk perawatan Ada 10 SKP
pasien
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
perencanaan kegiatan dalam rangka
2) Ada 5 SKP
penyiapan produksi sediaan steril dan non
steril
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
3) Kegiatan review permintaan resep sediaan Ada 10 SKP
steril dan non steril
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
Bagian Produksi
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP
2) Memahami Desain Formula Ada 10 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
3) Ada 5 SKP
Penanganan Bahan/Material
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
4) Ada 10 SKP
Proses Pembuatan Obat
Jumlah SK
No. Sertifikat/No. SK
No. Tanggal Pengurus Pusat / Pengurus Judul Kegiatan Tempat
Daerah Awal
SK SKP No.:
1 15/07/18 Kep.006/PD-IAI/Jawatengah/VII/ Halal Bihalal & Seminar : Merangkai Sinergi Dalam Harmoni Solidaritas Apoteker Semarang 2
2018
2
SK SKP No.:
3 28/07/18 Kep.002/PD-IAI/Jawa Konferda IAI PD Jawa Tengah 2018: Nutrasetika dan Penatalaksanaan Terapi Diabetes Magelang 10
Tengah/V/2018
PP IAI Nomor:
4 13/08/18 CPD 267 - Tatalaksana Alopesia Androgenetik CPD EDISI 267 2
273.1/SK-SKP/PP.IAI/IV/2018
8
Jumlah SK
No. Sertifikat/No. SK
No. Tanggal Pengurus Pusat / Pengurus Judul Kegiatan Tempat
Daerah Awal
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah SK
No. Sertifikat/No. SK
No. Tanggal Pengurus Pusat / Pengurus Judul Kegiatan Tempat
Daerah Awal
19
20
19
20
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si
1 2 PP IAI
1 10 PD IAI
1 2
1 0
1 0
1 0
1 0
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si
1 0
1 0
1 0
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 14
G. LAPORAN KINERJA PENGABDIAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PENGABDIAN
NAMA : 0
ALAMAT : 0
TEMPAT/TGL LAHIR : 0
TEMPAT PRAKTIK : 0
NO. TELPON : 0
No. Sertifikat/No. SK
Jumlah
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
SKP
Pengurus Daerah
SK:060/SK-SKP/PP.IAI/
10/02/19 Pengisian Kuesioner : Advance Level Framework (ALF) PP IAI 2
XI/2018
SK SKP No.:Kep.008/PD-
3 16/03/19 Seminar & Rakercab: Strategi Pengelolaan Apotek di Era BPJS Oleh PC IAI Kota Semarang Semarang 4
IAI/Jawa Tengah/II/2019
4 43506
6
No. Sertifikat/No. SK
Jumlah
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
SKP
Pengurus Daerah
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PEBGABDIAN 21
Penerbit
Sertifikat
PD IAI
PD IAI
PD IAI
PD IAI
PP IAI
PD IAI
Penerbit
Sertifikat
H. LAPORAN KINERJA PUBLIKASI & PENGEMBANGAN ILMU
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PUBLIKASI & PENGEMBANGAN ILMU
NAMA : 0
ALAMAT : 0
TEMPAT/TGL LAHIR : 0
TEMPAT PRAKTIK : 0
NO. TELPON : 0
No. Sertifikat/No. SK
Jumlah
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
SKP
Pengurus Daerah
10
11
No. Sertifikat/No. SK
Jumlah
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
SKP
Pengurus Daerah
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PD IAI
Penerbit
Sertifikat
Lampiran 6
Nama 0 OTOMATIS
: TERISI
No. Anggota IAI : 0
Tahun ke : : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
1 Kinerja Profesional
2 Kinerja Pembelajaran
3 Kinerja Pengabdian
Nama : 0
No. Anggota : 0
Data Pribadi
Nama : 0
Nomor Anggota : 0
Tempat/tanggal lahir : 0
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : 0
Alamat tempat tinggal : 0
Alamat surat menyurat : 0
Alamat email : 0
No Telp/Handphone : 0
1900 SD
SMP
SMA/SMK
D3
S1
PROFESI
S2
S3
Pengalaman Akademis:
Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Penghargaa Deskripsi Penghargaan
n
• Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Pemberi
Tahun Sertifikat Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat
Sertifikat
Lembaga
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat
Penyedia
1900
Riwayat Pekerjaan:
Periode
Nama Instansi Posisi
Kerja
1900
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
No.Urut Portofolio
Nama Apoteker : 0
Tempat Praktik : 0
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________ jam / hari*)
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tidak penting Kurang Cukup Sangat
Tujuan Pembelajaran sama sekali Penting Penting
Penting
penting
SKOR 0 1 2 3 4
Pengembangan diri
1. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan
lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut. Gunakan tabel berikut untuk membantu
menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Keuntunga Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Kerugian
n terpilih (√)
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut? (rincian
informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
6. Jika TIDAK dan SebagianTercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
10
11
12
13
14
15
16
17