TGL : .......................................

IKATAN DOKTER INDONESIA DI ISI 2 RANGKAP

CABANG KODYA / KABUPATEN JAKARTA SELATAN
WILAYAH DKI JAKARTA
SEKRETARIAT : Jln. Lebak bulus 3 No. 86 Rt. 011 / Rw. 004, Lebak Bulus, Cilandak – Jakarta Selatan
Tel / Fax : (021) 75902544, SMS GATEWAY : 087883057776
E-mail : idijaksel@yahoo.com, idijaksel@gmail.com, blog : idijaksel.wordpress.com
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA : BARU / DAFTAR ULANG / MUTASI
Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi* sebagai anggota IDI dan saya bersedia mentaati
AD/ART IDI dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI.
Adapun data-data mengenai diri saya sbb : ( ISI DENGAN HURUF BALOK )

1 Nama Lengkap
2 Agama Wanita Pria
Thn Bln Tgl
3 Tempat Lahir
4 Alamat Rumah
Kecamatan
RT RW
Kodya / Kab
Nomor Telepon
Kode Pos
5 E-mael
6 No. Handphone
7 Alamat Praktek
Kota
1

Kodya / Kab.*)
Nomor Telepon
Kode Pos
8 Alamat Kantor
Kota
Kodya / Kab *)
Kode Wilayah Nomor Telepon
Kode Pos
9 Jabatan di Kantor
S1 S2 S3
10 Guru Besar / Prof Ya Tidak Gelar Akademik Tertinggi
Tgl Bln Thn
11 Ijazah D.U di FK / Univ
Tgl Bln Thn
12 Ijazah Sp./S2 di Fk /Univ
13 Ijazah Spesialis Tidak Ya
Tgl Bln Thn
14 Ijazah Dokter di Univ
15 Nama Suami / Istri *)

16 Sudah Pernah Menjadi Anggota/Mutasi dari IDI Cabang : Tahun

17 NPA IDI Pusat
Hormat Saya Mengetahui / Menyetujui, Mengetahui / Menyetujui

pas foto pas foto

( ............................................ ) ( ............................................ ) ( ............................................ )
LAMPIRAN : berwarna berwarna
1. Pas foto berwarna ukuran 2*3 ( 4 lbr )
2. Foto copy KTP ( 2 lbr ) 2*3 2*3
3. Foto copy STR ( 2 lbr )
4. Foto copy ijazah umum ( 2 lbr ) legalisir asli
5. Foto copy ijazah spesialis ( 2 lbr ) legalisir asli
6. Untuk daftar ulang sertakan foto copy KTA IDI lama ( 2 lbr )
7. Untuk Pindahan dari cabang lain sertakan SURAT KETERANGAN PINDAH dari cabang ( 2 lbr )