Nama:

Umur:
Alamat:
Pekerjaan:
Status:

RPS:

RPD:

Keluhan sama DM HT Dislipidemia Asam Urat Jantung Penyakit

Hati Transfusi Jarum suntik Alkohol TBC P. Ginjal Kemotrapi

RPK:

DM HT Dislipidemia Asam Urat Jantung Penyakit Hati

TBC P. Ginjal

Sosial:

Merokok alkohol tatto lemak

Pemeriksaan Fisik:

KU:

a. KU: sakit berat/sedang/ringan

b. Gizi: atletikus/astenikus/piknikus
c. IMT:Kurus/ideal/lebih/obes

Kes: CM/Apatis/Delirium/somnolen/sopor/koma

TTV:
a. Suhu:
b. TD: perbedaan kanan dan kiri?
c. Nadi:
- Frekuensi: pulsus frekuent/ ranus
- Irama: reguler/ireguler/pulsus defisit/alternan(kuat&lemah)
- Isi: cukup/kecil (pulsus parvus)/besar(magnus)
d. Pernafasan: bradikardi/takipneu/hiperpneu/hipopneu/PND/Ortophneu

Status Interna:

Kepala:
Mata:eksoftalmus/endoftalmus/anemis/kejernihan kornea/isokor atau anisokor/ COA
jernih?/Lensa/Visus/lapang pandang
- Gerak bola mata:konjugasi/inkonjugasi
- Strabismus/nistagmus
- Palbebra: ektropion/entropion

Telinga: luar dan dalam (otoskop) /sekret?/perdarahan/kotoran/ tes pelana

Hidung: luar dan dalam(spekulum)/ cari deviasi/depresi/perdarahan/sekret/cuping hidung

Mulut dan lidah: pucat/kemerahan/luka

Leher: deviasi/luka

- Pembesaran KGB:sub
mentalis/submandibula/tonsilar/preauricula/postauricula/oksipital/superficial
servical/posterior servical/deep servical chain/supraclavicular
- Tiroid: suruh nelen
a. Inspeksi: simetris/pembesaran
b. Palpasi: pembesaran/konsistensi?ukuran?jumlah nodul (soliter/multiple)?nyeri
tekan?
c. Auskultasi: bruit?
- JVP? Meningkat/tidak

Thorak:

a. Inspeksi: bentuk dada(diameter)/ Kesimetrisan? Jenis pernapsan? otot bantu nafas?

Retraksi intercosta?pelebaran sela iga?bekas luka? Pectus excavatum/caniratum? Iktus
kordis?
 b. Palpasi: kesimetrisan? Nyeri tekan? Fremitus taktil(melemah/ meningkat? Ekpansi
pernafasan? Iktus kordis? Thrill?heaves? lifts
c. Perkusi? Sonor kanan kiri? Batas paru hepar? Batas paru lambung? Batas jantung (pinggang
atas, batas kanan, batas kiri)?
d. Auskultasi:
- paru:trakeal/bronkial/bronkovesikular/vesikular, vbs turun?
- Jantung:
a. ics s dextra: aorta
b. ics 2 sin: pulmonal
c. ics 3,4: trikuspid
d. apeks: mitral

Abdomen:

a. Inspeksi: bentuk abdomen? Cembung/cekung? Benjolan? Peristaltik usus? Pulsasi aorta?

sikatriks?caput medusa?spider nervi?letak umbilikus?
b. Auskultasi: Bising usus brp? Metallic sound?hepatic bruit?
c. Perkusi: 4 kuadran? Timpani? Redup?
- Hepar: dari ics 2 linmid dex ke inferior sampai ketemu pekak > perkusi dari garis
umbilikus ke sup sejajar dgn linmid sampai pekak
- Limpa: perkusi dari arcus kostalis sin di line aksilant sampai ketemu timpani, suruh
inspirasi dalam> perkusi lagi, bunyi timpani bila limpa tak membesar
Perkusi dari sonor paru samping margo costa ke lateral adakah bunyi redup?
d. Palpasi:
- Ringan: nyeri tekan?
- Dalam? Pembesaran organ? Konsistensi? Ukuran?
a. Palpasi hepar lobus kanan dan kiri? Pembesaran? Sudut? Permukaan? Brp jari?
b. Palpasi lien? Pembesaran? Garis schaffner brp?
c. Palpasi ginjal? Pembesaran? Ballotement +/- ?
d. CVA: nyeri tekan? +/-
- Shiffting dulnes +/-
- Undulasi ?
- Puddle sign?