INSTRUMEN PENELITIAN

1. Instrumen Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

No Indikator Kriteria Skor deskripsi
1 Ekspresi Santai, netral 0 Tidak ada ketegangan otot
wajah yang terlihat
Tegang 1 Merenggut, alis menurun,
orbit menegang dan terdapat
kerutan lewator atau
perubahan lainnya Imisalnya
membuka mata atau
menangis selama prosedur
invasive
meringis 2 Semua gerakan mata pada
skor 1 ditambah kelopak
mata tertutup rapat (pasien
dapat mengalami mulut
terbuka atau mengingit
endotrakeal tube)
2 Gerakan Tidak adanya 0 Tidak bergerak sama sekali
tubuh gerakan atau (tidak berarti adanya rasa
posisi sakit) atau posisi normal
mormal (gerakan tidak dilakukan
terhadap bagian yang terasa
nyeri atau tidak dilakukan
untuk tujuan perlindungan)
Ada gerakan 1 Gerakan lambat, gerakan
perlindungan hati-hati, menyentuh atau
menggosok bagian yang
nyeri (mencari perhatian
melalui gerakan)
Kegelisahan / 2 Menarik-narik tube,
agitasi mencoba untuk duduk,
menggerakkan
tungkai/meronta-ronta, tidak
mengikuti perintah,
menyerang staf, mencoba
turun dari tempat tidur
3 Kepatuhan Toleransi 0 Alarm tidak aktif/ tidak
terhadap terhadap bunyi, ventilasi mudah
pemasangan ventilalor
ventilalor atau gerakan

1
 (atau pasien Batuk tapi 1 Batuk, alarm aktif/bunyi tapi
terpasang masih berhenti secara spontan
intubasi) bertoleransi
Melawan 2 Tidak sinkron, ventilasi
ventilalor tertahan, alarm sering
berbunyi
Atau
Vokalisasi Berbcara 0 Berbicara dalam suara
(untuk pasien dalam nada normal atau tidak sama
tidak normal ata sekali
terpasang tidak ada
intubasi suara
Menghela 1 Menghela napas, merintih
napas, merinti
Menangis 2 Menangis terisak-isak
terisak-isak
4 Ketegangan Saintai 0 Tidak ada perlawana pada
otot gerakan pasien
Tegang kaku 1 Ada perlawanan pada
gerakan pasif
Sangat tegang 2 Perlawanan kuat pada
atau sangat gerakan pasif atau tidak
kaku biasa dilakukan gerakan
pasif
jumlah

Keterangan :
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Skor 3-4 : nyeri sedang
Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat.

2
 LEMBAR OBSERVASI
2. Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
Kepatuhan
Vokalisasi
terhadap
(untuk
Jenis Nilai Dx. Ekspresi Gerakan pemasangan Ketegangan
NO Responden umur pasien tidak Jumlah Ket
Kelamin GCS Medis wajah tubuh ventilalor (atau otot
terpasang
pasien terpasang
intubasi
intubasi)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10