PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet, Kab. Mojokerto
Telp (0321) 690441 Fax (0321) 690137 Kode Pos 61374

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
NOMOR : 445 / 048 / 101.14 / 2016

TENTANG

TIM PENYUSUN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN

ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY)
RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH

MOJOKERTO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan yang lebih bermutu kepada masyarakat,
perlu diselenggarakan kendali mutu dan kendali biaya
melalui penataan klinis yang menjamin pasien
mendapat pelayanan yang bersifat kontinum;

b. Bahwa untuk melakukan penataan klinis di rumah

sakit perlu dibentuk tim penyusun Panduan Praktik
Klinis dan Alur Klinis (Clinical Pathway);

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Panduan Praktik Klinis dan Alur Klinis (Clinical
Pathway) di Rumah Sakit Kusta Sumberglagah
Mojokerto , yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 ttahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara tahun 2004
nomor 116, tambahan lembaran Negara nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
 Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587).
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
6. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
7. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor
188/529/KTPS/013/2009 tentang penetapan 9
(sembilan) Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur Sebagai Layanan
Umum Daerah
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 32 tahun
2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur;
9. Peraturan Gubernur Jawa Timur tanggal 9 Nopember
2015 Nomor 63 Tahun 2015 tentang Pedoman Kerja
dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Daerah Provinsi
Jawa Timur 2016
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Rumah
Sakit Kusta Sumberglagah Nomor:
060/308/101.14/2015 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH

SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH TENTANG TIM
PENYUSUN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN ALUR
KLINIS (CLINICAL PATHWAY) RUMAH SAKIT KUSTA
SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
KESATU : Menetapkan Tim Penyusun Panduan Praktik Klinis Dan
Alur Klinis (Clinical Pathway) Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah sebagaimana tersebut dalam lampiran
KEDUA : Menugaskan kepada pegawai Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah untuk menjadi tim penyusun Panduan
Praktik Klinis Dan Alur Klinis (Clinical Pathway)
sebagaimana dimaksud dalam Diktum kesatu
KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, jika
terjadi perubahan dan atau kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 25 Januari 2016

KEPALA UPT RUMAH SAKIT KUSTA

SUMBERGLAGAH

dr. BUDIASTUTI KUSHARJUNI, Sp.KK

Pembina TK I
NIP. 19590625 198711 2 001

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT RUMAH SAKIT KUSTA

SUMBERGLAGAH
Nomor : 445/ 048 / 101.14 / 2016
Tanggal : 25 Januari 2016
 Tentang : TIM PENYUSUN PANDUAN PRAKTIK
KLINIS DAN ALUR KLINIS (CLINICAL
PATHWAY) RUMAH SAKIT KUSTA
SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

TIM PENYUSUN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN ALUR KLINIS (CLINICAL

PATHWAY) RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

No Nama Jabatan

1 2 3
1 dr. SUDJATMOKO, Sp. B Ketua
2 dr. PRAVIKO RAHMADHO Sekretaris
3 ANGGOTA
dr. IVONY NILASARI, Sp.KK Anggota Komite Medis
dr. MUHAMMAD YUSUF, Sp.OG Anggota Komite Medis
dr. YAKUP, Sp.An Anggota Komite Medis
dr. SRI ENDAH WAHJUNI M, Sp.Rad Anggota Komite Medis
dr. LYNDA FEBRYANA DWI P.H.,Sp.PD Anggota Komite Medis
dr. Siti Fatimah.,Sp.PK Anggota Komite Medis
dr. EDY CAHYONO Anggota Komite Medis
dr. AISYA RAMADHONA Anggota Komite Medis
dr. MOH. ALFIANTO WIBISONO Anggota Komite Medis
dr. RUDIANA KURNIAWAN Anggota Komite Medis
dr. LYNDA PUSPITASARI Anggota Komite Medis
dr. ERMA KURNIAWATI Anggota Komite Medis
dr. LUCKY MURNIASIH FITRI IKA MUHERI Anggota Komite Medis
dr. ACHMAD PRIMAHARIANTO Anggota Komite Medis
dr. KURNIA IMANAWANTO Anggota Komite Medis
Aris Effendi.,A.Md Kep Anggota Komite Keperawatan
Sri Nur Amborowati.,SST Anggota Komite Nakes Lain
Mira Puspita., A.Md Gz Anggota Komite Nakes Lain
Ika Ratna Agustin., SE Akuntan RS

KEPALA UPT RUMAH SAKIT KUSTA

SUMBERGLAGAH

dr. BUDIASTUTI KUSHARJUNI, Sp.KK

Pembina TK I
NIP. 19590625 198711 2 001