.

1 PROFIL PENGOBATAN PENDERITA

Data Pasien : Ruang Rawat : CICU

Nama : Ny. N (L/P) No. Rekam Medik : 1200026038
Usia : 47 tahun Tgl. Masuk : 11 Juli 2012
Alamat : Sarijadi Tgl. Keluar : 17 Juli 2012
Askes/ Umum/ Kontraktor/ Jamkesmas Status Pulang : Dipulangkan
*) coret yang tidak perlu Dokter : dr T.
Apoteker : Apt.
Data Klinis Awal Riwayat Konsumsi Obat :
Keadaan umum : sakit sedang -
Kesadaran : compus mentis (sadar) Alergi :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg -
Nadi : 68 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Pemeriksaan Penunjang Awal:
Suhu : 36,5 °C Blood examination (Pengujian Darah)
Gizi :-
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg

Alasan Masuk RS/ Keluhan Utama: nyeri dada kiri

Anamnesis : Sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit penderita merasa nyeri dada kiri
seperti ditusuk-tusuk yang terus menerus. Penderita nyeri tidak menjalar, selama 30 menit
yang disertai dengan keringat dingin. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri tidak
bertambah dengan menarik nafas atau dengan perubahan posisi. Nyeri tidak dipengaruhi oleh
makanan. Penderita tidak ada keluhan jantung berdebar. Tidak ada sesak nafas. Ada mual-
mual disertai muntah 1 kali. Tidak ada panas badan, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Penderita tidak memiliki riwayat darah tinggi, tidak ada riwayat kencing manis, riwayat stroke
sebelumnya tidak ada, riwayat sakit maag ada sejak 1 tahun Sebelum masuk rumah sakit,
hilang timbul. Tidak ada riwayat keluarga menderita sakit jantung.
Diagnosis Utama :
CAD STEM 1 Anteroseptal kilip I (penyakit jantung koroner akibat penyumbatan arteri
koroner di bagian arteriol septal)
Diagnosis Tambahan:
Dislipidemia, DM tipe 2.
Catatan Perawatan Pasien
Tanggal Catatan
11-07-2012 Tekanan darah :103/63 mm/Hg
Nadi : 80/menit
Respiratory Rate : 20/menit
Suhu : 36,350C
EKG : Qpat di V1-V3 (adanya
gelombang Q patologi di V1-V3
menandakan infark miokard)
12-07-2012 Tekanan darah : 86/48 mm/Hg
Nadi : 64/menit
Respiratory Rate : 16/menit
Suhu : 36,30C
Hasil Lab: Kolesterol total 207
mg/dl, HDL 34 mg/dl, LDL 148
mg/dl. GDP 127 mg/dl
13-07-2012 Tekanan darah : 84/42 mm/Hg
Nadi : 82/menit
Respiratory Rate : 16 /menit
Suhu : 36,30C
Hasil Lab: GDP 107 mg/dl
Instruksi
- BR
- Apilet 1 x 81 gr.
- Clopidrogel 1 x 75 mg.
- Arixtra 1 x 2,5 cc.
- Bisoprolol 1 x 5 mg
- Diazepam 0-0-5 mg.
- Periksa profil lipid
- Periksa GDP (Guloksa Darah
Puasa)
- BR
- Aspilet 1 x 81 gr
- Clopidrogel 1 x 75 mg
- Arixtra 1 x 2,5 cc
- Bisoprolol 1 x 5 mg
- Simvastatin 0-0-20mg
- Diazepam 0-0-5 mg
- Periksa GDP (Glukosa Darah
Puasa)
- BR
- Aspilet 1 x 81 gr
- Clopidrogel 1 x 75 mg
- Arixtra 1 x 2,5 cc
- Bisoprolol 1 x 5 mg
 - Simvastatin 0-0-20mg
- Diazepam 0-0-5 mg.
- Periksa profil LDL.
- Diet 1500 kkal/hari
14-07-2012 Tekanan darah : 106/66 mm/Hg - Mulai mobilisasi
Nadi : 83/menit - Aspilet 1 x 81 gr
Respiratory Rate : 20 /menit - Clopidrogel 1 x 75 mg
Suhu : 360C - Arixtra 1 x 2,5 cc
Hasil Lab: LDL 148 mg/dl - Bisoprolol 1 x 5 mg
- ISDN 5 mg prn
- Simvastatin 0-0-20mg
- Diazepam 0-0-5 mg
- Calos 3x500mg
- Periksa EKG
- O2 prn
15-07-2012 Tekanan darah : 99/65 mm/Hg - Mobilisasi bertahap
Nadi : 81/menit - Periksa Kadar Lipid LDL
Respiratory Rate : 18 /menit - Periksa EKG
Suhu : 36,30C - Aspilet 1 x 81 gr
- Clopidrogel 1 x 75 mg
- Arixtra 1 x 2,5 cc
- Bisoprolol 1 x 5 mg
- ISDN 5 mg prn
- Simvastatin 0-0-20mg
- Diazepam 0-0-5 mg
- Captopril 3 x 6,25 mg.
- Calos 3x500mg
16-07-2012 Tekanan darah : 100/80 mm/Hg - Mobilisasi
Nadi : 80/menit - Aspilet 1 x 81 gr
Respiratory Rate : 20 /menit - Clopidrogel 1 x 75 mg
Suhu : 350C - Arixtra 1 x 2,5 cc
 Hasil Lab: LDL 148 mg/dl
17-07-2012 Tekanan darah : 140/70 mm/Hg
Nadi : 86/menit
Respiratory Rate : 20 /menit
Suhu : 36,30C.
- Bisoprolol 1 x 5 mg
- ISDN 5 mg prn
- Simvastatin 0-0-20mg
- Captopril 3 x 6,25 mg
- Mobilisasi
- Aspilet 1 x 81 gr
- Clopidrogel 1 x 75 mg
- Arixtra 1 x 2,5 cc
- Bisoprolol 1 x 5 mg
- ISDN 5 mg prn
- Simvastatin 0-0-20mg
- Captopril 3 x 6,25 mg

Pemeriksaan Fisik
Tanggal
Pemeriksaan Nilai Normal
11/07 12/07 13/07 14/07 15/07 16/07 17/07
Tekanan Darah 120/80 mmHg 103/63 86/48 84/42 106/66 99/65 100/80 140/70
Nadi 60-100 per menit 80 64 82 83 81 80 86
RR (Respirasi
16-20 x per menit. 20 16 16 20 18 20 20
Repatory)
Suhu 36 - 37,5°C 36,5 36,3 36,3 36 36,3 35,6 36,3

Uji Hematologi dan Kimia Klinik

Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Keterangan

Kimia klinik
Ureum klinik 21 15-50 mg/dL Normal
Kreatinin 0,69 P: 0,5-0,9 mg/dL Normal
Natrium 138 135 – 145 mEq/L Normal
Kalium 3,9 3,6 – 5,5 mEq/L Normal
 Kalsium 4,47 8,1-10,5 mmol/L Rendah
Magnesium 2,16 1,5-1,9 mEq/L Cukup
Tinggi
Darah

Hemoglobin 13,9 12,0 – 16,0 g/dL Normal

Hematokrit 41 35 – 47 % Normal
Leukosit 9.300 4400 – 11.300 /cm3 Normal
Trombosit 197.000 150.000-450.000 /cm3 Normal
Indek Eritrosit
MCV 85 80-100 fL Normal
MCH 28,5 26-34 Pg Normal
MCHC 33,6 32-36 % Normal
Data Bagian Radiologi (Ultrasanografi)
(Tanggal 11 Juli 2012)
Foto Torak :
1. Kardiomegali (+)
2. BJ S1 S2 (+) NS3 S4 (-)
3. Murmur (-)
4. Wh -/-
(Tanggal 12 Juli 2012)
Foto Torak :
1. Bentuk dan gras simetris.
2. BJ S1 S2 NS3 (-) S4(-)
3. Pulmo : rhonki -/- wheezing -/-
(Tanggal 13 Juli 2012)
Foto Torak :
1. BJ S1 S2 NS3 (-) S4(-)
2. Pulmo : rhonki -/-, wheezing -/-
3. Ext : Akral hangat, oedem -/-
(Tanggal 14 Juli 2012)
Foto Torak :
 1. Cor : BJ S1 S2 N S3(-) S4(-)
2. Pulmo : rh -/-, wh-/-
(Tanggal 15 Juli 2012)
Foto Torak :
1. Cor : BJ S1 S2 N S3(-) S4(-)
2. Pulmo : rh -/-, wh-/-
(Tanggal 16 Juli 2012)
1. Pulmo : rh -/-, wh-/-

Elektrokardiografi (EKG)
Tanggal Hasil Pemeriksaan EKG
11/07/2012 Q pat di V1-V3, STelevasi I mm di V2-V3, Tinversi di V2-V4, II, avf,
V5, V6 normalisasi
12/07/2012 -
13/07/2012 -
14/07/2012 Sinus rhythm, axis normal, rale 85x/mnt, P wave 0,06”, PR int 0,12”,
QRS dur 0,08”, R/s di V1< SV2+RVr < sr mm, STelevasi V2-V4, q
patologis V2-V3 Tinut V2-V5, junntional (-), evolusi di V1-V4
(anteroseptal), T di V5-V6 (non specific),
15/07/2012 -
16/07/2012 Evolusi (+)
17/07/2012 -

Penafsiran EKG :
Q pat di V1-V3, STelevasi I mm di V2-V3, Tinversi di V2-V4: Q patologis letaknya di lead V1-V3,
gelombang ST naik sekitar 1 mm di V2-V3, ada gelombang T patologis. Terjadinya infark miokard di
posterior kanan.
, II, avf, V5, V6 normalisasi : normal di V5,V6
Sinus rhythm, axis normal, rale 85x/mnt, P wave 0,06”, PR int 0,12”, QRS dur 0,08”, STelevasi V2-V4,
q patologis V2-V3 : Sinus rhythm, nadi 85 kali per menit, axis normal, gelombang ST di V2-V4, gelombang
QRS durasi 0,08 per detik , Pwave 0,06 per detik, PR int 0,12 per detik, Q patologis V2-V3.

Pemeriksaan Laboratorium Lainnya

Parameter Hasil Normal Keterangan
Kadar Kolesterol 11/07 12/07 13/07 14/07 15/07 16/07 17/07
HDL - 34 - - - - - < 40 Normal
mg/dl
LDL - 148 - 148 - 148 - < 100 Cukup
mg/dl Tinggi
Kolesterol Total - 207 - - - - - < 200 Cukup
mg/dl Tinggi
GDP - 127 107 - - - - 70 – 100 Cukup
mg/dl Tinggi
HbA1C - - 5,3 - - - - <7 Normal
mg/dl
Lembar Rekapitulasi Rekaman Pengobatan Penderita

Nama Obat dan

Pemberian Obat per Hari Keterangan
No Bentuk Dosis Rute
11/ 12/ 13/ 14/ 15/ 16/ 17
Sediaan
7 7 7 7 7 7 /7
1 x 81
1 Aspilet mg p.o √ √ √ √ √ √ √
1 x 75
2 Clopidogrel mg p.o √ √ √ √ √ √ √
1x
3 Arixtra 2,5 cc s.c √ √ √ √ √ √ √
1x5
4 Bisoprolol mg p.o √ √ √ √ √ √ √
5 mg
5 ISDN prn s.l - - - √ √ √ √
0-0-
6 Simvastatin 20mg p.o - √ √ √ √ √ √
0-0-
7 Diazepam 5mg p.o √ √ √ √ √ - -
 3x
6,25
8 Captopril mg p.o - - - - √ √ √
3x
500
9 Calos mg p.o - - - √ √ - -