SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini .tanggal ,kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp/Hp :

Dalam hal ini bertindak sebagai orangtua dari

2. Nama : By. Ny.

Tempat Lahir : RS.
Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya telah mendapat HBIG secara gratis pada tanggal.....................
Dan menyatakan bersedia dilakukan pemeriksaan HBSAG ulang pada usia 9-12 Bulan oleh Puskesmas
.........................
Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila saya melanggar pernyataan ini saya siap di kenakan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

......................,......................2018
Puskesmas Yang Bersangkutan Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )