FORMAT LAPORAN

ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. PENGKAJIAN
Tanggal : …………………….
Jam : …………………….
Tempat : …………………….

II. IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien Penanggung Jawab
Nama : ……………………... Nama : ……………………...
Umur : ……………………... Umur : ……………………...
Agama : ……………………... Agama : ……………………...
Pendidikan : ……………………... Pendidikan : ……………………...
Pekerjaan : ……………………... Pekerjaan : ……………………...
Suku bangsa : ……………………... Suku bangsa : ……………………...
Alamat : ……………………... Alamat : ……………………...
No. CM
No. BPJS/Asuransi

III. DATA SUBYEKTIF

1. AlasanDatang
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. KeluhanUtama
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. RiwayatKesehatan:
Sekaran : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Yang lalu : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Keluarga : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. RiwayatHaid
Menarche : ………………… NyeriHaid : …………………
Siklus : ………………… Banyaknya : …………………
Lama : ………………… Warnadarah : …………………
 5. Riwayatperkawainan

6. RiwayatKB:

7. Riwayatkehamilan, persalinandannifas yang lalu (jikapernah)

8. Polapemenuhankebutuhansehari-hari :
PolaNutrisi :
Polaeliminasi :
Polaaktifitas :
Polaistirahatdantidur:
Pola hygiene :

Polahidupsehat :
Psiko, sosisl, spiritual :

9. Tingkat pengatahuan : (tanyakanberkaitandengankesehatanreproduksiatau yang lain)

IV. DATA OBYEKTIF

1. PemeriksaanFisik
a. Pemeriksaanumum :
Keadaanumum : ………… Tensi : …………
Kesadaran : ………… Nadi : …………
BB : ………… Suhu/T : …………0C
TB : ………… RR : …………
b. Status present
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Ketiak :
Dada :
Perut :
Lipatpaha :
Vulva :
Ekstremitas :
 2. Pemeriksaanpenunjang

V. ANALISA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VI. PENATALAKSANAAN (TIDNAKAN DAN EVALUASI)

1. ……………………………………………………………………………………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………

……………………………….. 2019
PembimbingKlinik Praktikan

______________________ _____________________

Mengetahui
PembimbingInstitusi

_____________________