JLN Setapak UPD - Jamal

21 22 23 24
0 2 1 2
Surat PPK 21 Oktober 2019
Undangan 22 Oktober 2019
Pemasukan Dokumen 23 Oktober 2019 24 Oktober 2019
Pembukaan Dokumen 24 Oktober 2019
Evaluasi Penawaran 24 Oktober 2019
Nego Harga&Tek
Evaluasi Kualifikasi
BAHPL
Penetapan
Hasil Penetapan
SPK
SP
21 22 23 24
10/21/2019 10/22/2019 10/23/2019 10/24/2019
4
5
7 8 9
9
10
12
25 26
2 2
Selesai Kerja
25 Oktober 2019
25 Oktober 2019
25 Oktober 2019
25 Oktober 2019
25 Oktober 2019
26 Oktober 2019 Selasa, 26 November 2019
26 Oktober 2019
25 26 26 November
10/25/2019
10/25/2019
###
10/28/2019
10/28/2019
Tuesday, November 12, 2019
UMUM
SKPD : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tua
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No.1 - Tanah Putih, Kode Pos 97611
No TLP / Fax : -
Program : Program Lingkungan Sehat Perumahan
Kegiatan : Pembangunan Jalan dan Jembatan Perdesaan
Nama Paket : Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD
Lokasi : Kel. Lodar El Samping Kantor Lurah
DATA Volume
Pagu
: 132,94 M²
91,800,000.00
PAKET HPS : 91,800,000.00
Tawar 91,670,000.00
Wkt Plksnaan : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender
Jenis Pekerjaan : Konstruksi
Sumber Dana APBD
Tempat Tjuan akhir : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tua
Tgl Selesai Kerja : Selasa, 26 November 2019
Kode Rek DPA : 5.2.3.59.04
Tahun Anggaran : 2019
NAMA : FAHRY RAHAYAAN, ST
NIP : 19720911 200107 1 001
KPA Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
NAMA : HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST
NIP : 19810123 200904 1 005
PPK Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
No SK : 845/027/I/2019 06 Januari 2019
NAMA : SUAIB PULU, SE
NIP 19760723 201001 1 009
PEJABAT Jabatan Pejabat Pengadaan
PENGADAAN Alamat Jl. Soekarno Hatta No.1 - Tanah Putih, Kode Pos 97611
No SK
NAMA : AGUSTINA M. MASELLA, SE
NIP : 19790919 201001 2 019
PPTK Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
No SK : ................................................
NAMA : MUHAMMAD HIDAYAT KABALMAY
NIP : 19690415 199603 1 008
PJPHP Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pengadaan
No SK : .................................................
No : 845/11/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019
SPK Tgl : 26 Oktober 2019
No&Tgl : 845/11/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019, Tanggal 2
No : 845/11.a/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/PL/X/2019
Srt 1 Tgl : 21 Oktober 2019
No&Tgl : 845/11.a/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/PL/X/2019, Tanggal 2
845
No : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/Und/X/2019
Und Tgl : 22 Oktober 2019
No&Tgl Und : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/Und/X/2019, Tanggal 22 Okt
No : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.BUKA/X/2019
Tgl : 24 Oktober 2019 Oktober
BA PEMBUKAAN
Kamis 2019
No&Tgl Und : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.BUKA/X/2019, Tanggal 24
No : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.EVA-PEN/X/2019
BA EVALUASI Tgl : 24 Oktober 2019 Oktober

PENAWARAN Kamis 2019
No&Tgl Und : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.EVA-PEN/X/2019, Tangga
No : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.NGH/X/2019
Tgl : 25 Oktober 2019 Oktober
BA.Nego
Jumat 2019
No&Tgl Und : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.NGH/X/2019, Tanggal 25
No : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.EVA-KUA/X/2019
BA EVALUASI Tgl : 25 Oktober 2019 25
KUALIFIKASI Jumat Err:511
No&Tgl Und : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.EVA-KUA/X/2019, Tangga
No : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BAHP/X/2019
BAHP Tgl : 25 Oktober 2019 Jumat
No&Tgl BAHP : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BAHP/X/2019, Tanggal 25 Ok
No : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/SRT.TAP/X/2019
PENETAPAN Tgl : 25 Oktober 2019 Jumat
No&Tgl BAHP : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/SRT.TAP/X/2019, Tanggal 25 O
No : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/HSL.TAP/X/2019
PENYAMPAIAN Tgl : 25 Oktober 2019 Jumat
PENETAPAN No&Tgl BAHP : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/HSL.TAP/X/2019, Tanggal 25
Nama Penyedia : CV. Mahakam

Penyedia Alamat : Jln. BTN UN Indah Blok C No.4 - Kota Tual
No TLP / Fax : 08134361741
Nama : MACHMUD F. ALMADIHIQ
Alamat : Jln. BTN UN Indah Blok C No.4 - Kota Tual
Direktur
No KTP : 8172020810580001
Saham : 70%
Nama : RAHMAN DALE
Alamat : Jln. Kiom Bawah - Desa Tual
Wakil Direktur
No KTP : 8172022604850001
Saham : 20%
Nomor : 4
Tanggal : 26 Januari 2018
Akte Pendirian
Notaris : Hengky Tengko, SH
Alamat : Jln. Kenanga No. 47 Perumda Malra
Nomor : -
Tanggal : -
Akte Perubahan
Notaris : -
Alamat : -
Nomor : 02-19-P-14-8172-148
Tanggal : 08 Februari 2019
KTA
Berlaku : 11 Februari 2020
Pemberi izin : ASPEKINDO
Nomor : 0593259
Tanggal : 15 Maret 2018
SBU
Berlaku : 14 Maret 2021
Pemberi izin : ASPEKINDO
Nomor : 1-8172-2-000011-001063
Tanggal : 04 April 2019
IUJKN
Berlaku : 04 April 2022
Pemberi izin : Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pint
Nomor : 503/134/SITU/II/2019
SITU
Berlaku : 31 Desember 2019
Nomor : 510/134/SIUP-K/II/2019
SIUP
Berlaku : Selama Perusahaan Aktif
Nomor : 9120203231156
TDP/NIB : Nomor Induk Tanggal : 15 Februari 2019
Berusaha Berlaku : Selama Perusahaan Aktif
NPWP Nomor : 02.061.507.6-941.000
Nomor :
PAJAK TAHUNAN
Tanggal :
NO NAMA TGL LAHIR

1 STENLY PANGEMANAN 25 Desember 1974
2 GALUH PRANOMO 28 Maret 1995
3 GAZALI RUMAGORONG 16 Agustus 1980
4 WA ODE DAHLIA 2 Juni 1989
NO NAMA ALAT JUMLAH

1 Peralatan Tukang 1 Set
2
3
4
5
NO NAMA PAKET SUB BIDANG

1
2
3
4
5
PEKE
NO NAMA PAKET SUB BIDANG
1
2
3
Tgl Penawaran : Tual, 24 Oktober 2019
Nomor SP : 23/CV.MHK/S.Pnw/X/2019
PENAWARAN
No Rek : 0201020925
Bank : BPDM Cabang Tual
Permohonan Pemeriksaan Penyedia

Nomor : 25/CV.MHK/P.PRKS/XI/2019
Tanggal : 13 November 2019
BA. Pemeriksaan PPK & Penyedia
Nomor : 11.Pemb.Jln/BA.PRKS/PPK-DPKP/XI/2019
BA. Serah Terima PPK & Penyedia
Nomor : 11.Pemb.Jln/BA.STH/PPK-DPKP/XI/2019
Tanggal : 14 Agustus 2019
PENYERAHAN PPK KE KPA
Nomor : 11.Pemb.Jln/SRT.PNY/PPK-DPKP/XI/2019
Tanggal : Err:511
PENYERAHAN KPA KE PJPHP
Nomor : 11.Pemb.Jln/SRT.PNY/KPA-DPKP/XI/2019
Tanggal : Err:511
BA. PERIKSA PJPHP & PPK
Nomor : 11.Pemb.Jln/BA.PRKSA/PJPHP-DPKP/XI/2019
Tanggal : Err:511
BA. SERAH TERIMA PPK & KPA
Nomor : 11.Pemb.Jln/BA.TERIMA/PPK-DPKP/XI/2019
Tanggal : Err:511
Permintaan Pembayaran
Nomor : 26/CV.MHK/P.BYR/XI/2019
Persetujuan Pembayaran
Nomor : 11.Pemb.Jln/BA.BYR/PPK-DPKP/XI/2019
Tanggal : Err:511
1/12/2015 Proses Verbal
2/11/2015 Nomor : 11.Pemb.Jln/BA.PVB/PPK-DPKP/XI/2019
Tanggal : Err:511
san Permukiman Kota Tual DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN KOTA TUAL
nah Putih, Kode Pos 97611
Perumahan
mbatan Perdesaan
iman Kompleks UPD
r Lurah
Err:511 Err:511
Err:511 Err:511
Err:511 Err:511
san Permukiman Kota Tual
19720911 200107 1 001

(KPA)
19810123 200904 1 005

(PPK)
Januari 2019
b.Jln/SPK/X/2019
Jln/SPK/X/2019, Tanggal 26 Oktober 2019

mb.Jln/PL/X/2019
b.Jln/PL/X/2019, Tanggal 21 Oktober 2019

d/X/2019, Tanggal 22 Oktober 2019
.BUKA/X/2019
24 Err:511
Err:511
.BUKA/X/2019, Tanggal 24 Oktober 2019
.EVA-PEN/X/2019
24 Err:511
Err:511
.EVA-PEN/X/2019, Tanggal 24 Oktober 2019
.NGH/X/2019
25 Err:511
Err:511
.NGH/X/2019, Tanggal 25 Oktober 2019
.EVA-KUA/X/2019
Oktober
2019 Err:511
.EVA-KUA/X/2019, Tanggal 25 Oktober 2019
Oktober 2019 Err:511 25

HP/X/2019, Tanggal 25 Oktober 2019 Err:511
T.TAP/X/2019
T.TAP/X/2019, Tanggal 25 Oktober 2019 Err:511
L.TAP/X/2019
L.TAP/X/2019, Tanggal 25 Oktober 2019 Err:511
DATA PERUSAHAAN
o.4 - Kota Tual
o.4 - Kota Tual

01-19-P-14-8172-127
28 Januari 2019
28 Januari 2020
Aspekindo
0603546
09 April 2019
08 Oktober 2020
LPJK
elayanan Terpadu Satu Pintu Dan Tenaga Kerja DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
elayanan Terpadu Satu Pintu Dan Tenaga Kerja
Terlampir
PERSONIL
TGL LAHIR PENDIDIKAN JABATAN PENGALAMAN PROFESI
25 Desember 1974 STM Staf Teknik 10 Pelaksana Gedung
28 Maret 1995 SMK Pelaksana Lapangan 5 Pelaksana Lapangan Pekerjaan Gedung
16 Agustus 1980 MAN Staf Administrasi 7 Manajemen
2 Juni 1989 MAN Staf Administrasi 6 Pembukuan
PERALATAN
JUMLAH KAPASITAS MERK / TYPE TAHUN KONDISI
1 Set - - 2018 Baik
PENGALAMAN
PPK SPK
SUB BIDANG LOKASI
NAMA ALAMAT NOMOR / TGL
PEKERJAAN SEDANG BERJALAN
PPK SPK
SUB BIDANG LOKASI
NAMA ALAMAT NOMOR / TGL
BA CAIR
DPKP/XI/2019 Hari Rabu Bulan November

Tanggal 13 Err:511 Tahun 2019
PKP/XI/2019 Hari Kamis Bulan November

DPKP/XI/2019 Hari Jumat Bulan November

DPKP/XI/2019 Err:511 Bulan November

15 Err:511 Tahun 2019
HP-DPKP/XI/2019 Hari Sabtu Bulan November

K-DPKP/XI/2019 Hari Sabtu Bulan November

PKP/XI/2019 Hari Selasa Bulan November

PKP/XI/2019 Hari Selasa Bulan November

REHABILITASI RUANG TUNGGU PELABUHAN PENYEBRANGA
#VALUE!
70
09
10
Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
PROFESI SERTIFIKAT
Pelaksana Gedung Ada
na Lapangan Pekerjaan Gedung Ada
Manajemen Tidak Ada
Pembukuan Tidak Ada
KONDISI LOKASI STATUS

Baik Tual Milik
SPK TANGGAL SELESAI

NILAI SPK BA SERAH TERIMA
SPK PROGRES TERAKHIR
NILAI SPK PRESTASI KERJA
13
Err:511 13
Err:511 14
Err:511 15
Err:511 15
Err:511 16
Err:511 16
18
Err:511 19
Err:511 19
LABUHAN PENYEBRANGAN TUAL
PENGADAAN LANGSUNG
(SPK)
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : 845/11/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019
Tanggal : 26 Oktober 2019
PAKET PEKERJAAN :
PEMBANGUNAN JALAN PEMUKIMAN
KOMPLEKS UPD
NILAI PAKET :
Rp. 91,670,000.00
Err:511
Sumber Dana;
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2019
Penyedia Jasa;
CV. MAHAKAM
Jln. BTN UN Indah Blok C No.4 - Kota Tual
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN
PERMUKIMAN KOTA TUAL
POKOK PERJANJIAN
SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )
PEMBANGUNAN JALAN PEMUKIMAN KOMPLEKS

UPD
CV. Mahakam
SATUAN KERJA :
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
SURAT PERINTAH KERJA Jl. Soekarno Hatta No.1 - Tanah Putih, Kode Pos 97611
(SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
845/11/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019, Tanggal 26
Oktober 2019
Halaman 1 dari 7 halaman
SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :
Nomor : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/Und/X/2019, Tanggal 22
Oktober 2019
PEMBANGUNAN JALAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :
PEMUKIMAN KOMPLEKS Nomor : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BAHP/X/2019, Tanggal 25
UPD Oktober 2019
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA : APBDP - DPA Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual Tahun
Anggaran 2019
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 30 (TIGA PULUH) HARI KALENDER
NILAI PEKERJAAN
HARGA SATUAN TOTAL

NO ITEM PEKERJAAN VOL SAT (Rp) (Rp)
A PEKERJAAN UMUM DAN PERSIAPAN

1 Papan Nama Proyek 1.00 Ls 500,000.00 500,000.00
2 Pengukuran dan Pemasangan
Bouwplang 1.00 Ls 900,000.00 900,000.00
3 Pembongkaran
Lama
Pagar dan Rabat 1.00 Ls 2,145,000.00 2,145,000.00
4 Administrasi dan Dokumentasi 1.00 Ls 1,500,000.00 1,500,000.00

5 Pembersihan Awal dan Akhir 1.00 Ls 1,000,000.00 1,000,000.00
Sub Total A Rp 6,045,000.00
B PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Pondasi 3.28 M³ 63,968.75 210,098.96
2 Urugan dengan Tanah Urug, tebal 8
cm 10.64 M³ 200,617.50 2,133,607.24
3 Urugan Pasir, tebal 5 cm 6.65 M³ 673,010.82 4,473,502.92

Sub Total B Rp 6,817,209.12
C PEKERJAAN PAVING BLOK

1 Pemasangan Pondasi Batu Belah
Campuran 1SP:4PP
8.75 M³ 1,279,888.41 11,200,303.44
2 Pek. Plesteran Pondasi Ad. 1PC:4PP,
t= 15 mm 59.86 M² 72,038.10 4,312,488.67
HARGA SATUAN TOTAL
NO ITEM PEKERJAAN VOL SAT (Rp) (Rp)
3 Pemasangan Paving Blok Segi Enam,
132.94 M² 413,460.59 54,965,451.47
t= 8cm
Sub Total C Rp 70,478,243.59
JUMLAH (A+B+C) Rp 83,340,452.71
PPN 10% Rp 8,334,045.27
JUMLAH TOTAL Rp 91,674,497.98
DIBULATKAN Rp 91,670,000.00
Err:511
Err:511
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan
tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian
penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu
per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada
ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat
Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kota Tual Penyedia Jasa
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. MAHAKAM
HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST MACHMUD F. ALMADIHIQ

NIP. 19810123 200904 1 005 Direktur
SYARAT UMUM
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi
(apabila dipersyaratkan).
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka
penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut
kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan
semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak
diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang
sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang
wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas
setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil
pekerjaan.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap
telah termasuk dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan,
kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian pekerjaan tertentu. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya
diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam SPMK.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK
dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai dengan tanggal
selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua Jasa Lainnya dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan,
pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko
terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian,
denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan
terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan
kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan
oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil
Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau
diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi
akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk
melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu
yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat
Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan
adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan
atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan
pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan
pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta
menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal
Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil
pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus
menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus) dari harga SPK.
16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin
bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Jasa Lainnya tidak mengandung cacat mutu yang
disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara
kerja.
b PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan
cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
c Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau
mengganti Jasa Lainnya dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
d. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Jasa Lainnya akibat cacat mutu dalam jangka
waktu yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara
langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut.
Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan
klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai
tagihan Penyedia.
e. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai
memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
17. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK
sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak
atas usul PPK.
18. PERISTIWA KOMPENSASI

a Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang
dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang
setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;

7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya
dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan
perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi
yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa
Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang
dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya
tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi
dampak Peristiwa Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang
Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan
melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap
usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak
milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini
tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui
5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup
menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan

pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses
Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan
sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak;

b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan
Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan
Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi
sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau
cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan
memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi
tanggung jawab kontraktual penyedia.
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan
akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi
atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia
menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
S U R A T P E S A N A N (SP)
Nomor : 845/07.a/PPK-PERKIM/Pemb./SP/VI/2019
Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Berdasarkan SPK untuk melaksanakan Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks
UPD Nomor : 845/11/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019, Tanggal 26 Oktober 2019, bersama ini
memerintahkan :
Nama : CV. Mahakam
Yang dalam hal ini diwakili oleh : MACHMUD F. ALMADIHIQ
Selanjutnya disebut Penyedia Jasa
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentua-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian barang
Satuan Harga Satuan Total Harga
No Jenis Barang Ukuran Kuantitas (Rp) (Rp)
PEKERJAAN UMUM DAN
1 PERSIAPAN - 0.00 - -
2 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF!
PPN 10% #REF!
JUMLAH TOTAL #REF!
PEMBULATAN #REF!
2. Syarat - syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK
3. Waktu penyelesaian selama : #REF!
4. Alamat penerima barang :###

5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan
Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000
(satu perseribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari
Nilai SPK sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum SPK.
Tual, 26 Oktober 2019

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota
Tual
CV. Mahakam PPK
MACHMUD F. ALMADIHIQ HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST

Nama NIP : 19810123 200904 1 005
SYARAT - SYARAT KHUSUS
DAN
SYARAT - SYARAT UMUM
Paket Pekerjaan :

KOMPLEKS UPD
CV. Mahakam
Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK)
A. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut :
Satuan Kerja PPK :

Nama : DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
Website : -
Email : dinasperkimtual@gmail.com
Faksimili : -
Penyedia Jasa :
Nama : CV. MAHAKAM
Email : -
Faksimili : -
B. Wakil Sah Para Pihak Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut :
Untuk PPK : HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST
Untuk Penyedia Jasa : MACHMUD F. ALMADIHIQ
C. Tanggal Berlaku SPK mulai berlaku terhitung sejak tanggal 26 Oktober 2019, dan berakhir
Kontrak tanggal 24 Juli 2019
D. Masa Pemeliharaan Terhitung sejak tanggal 14 November s/d 14 Desember 2019
E. Efektif Pekerjaan Pekerjaan tsb dengan bahan yang dipakai memiliki kualitas tahan cukup
lama sejak tanggal penandatanganan Berita Acara penyerahan akhir.
F. Pedoman Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan perawatan harus
Pengoperasian dan
Perawatan diserahkan selambat-lambatnya : 30 (tiga puluh) hari kalender/bulan/tahun
setelah tanggal penandatanganan Berita Acara penyerahan awal.
G. Pembayaran Tagihan Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk
pembayaran tagihan angsuran adalah 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung
sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak
diperselisihkan diterima oleh PPK.
H. Pencairan Jaminan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah.
I. Tindakan Penyedia Tindakan lain oleh Penyedia Jasa yang memerlukan persetujuan PPK adalah
Jasa yang : tindakan lain selain yang diatur dalam Pasal 47.1 SSUK.
Mensyaratkan
Persetujuan PPK atau Tindakan lain oleh Penyedia Jasa yang memerlukan persetujuan Pengawas
Pengawas Pekerjaan
Pekerjaan adalah : tindakan lain selain yang diatur dalam Pasal 47.2 SSUK.
J. Kepemilikan Dokumen Penyedia Jasa diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti
lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini dengan pembatasan
sebagai berikut : Tidak dirubah dan Harus seizin PPK
K. Fasilitas PPK akan memberikan fasilitas berupa : Tidak Ada
L. Sumber Pembiayaan SPK Pengadaan Jasa Pemborongan ini dibiayai dari sumber pendanaan
Dana APBD Tahun 2019.
M. Pembayaran Uang Pekerjaan Jasa Pemborongan ini dapat diberikan uang muka (YA/TIDAK).
Muka Uang muka diberikan sebesar 30% (tiga puluh persen) dari nilai kontrak.
N. Penyesuaian Harga Untuk Penyesuaian Harga digunakan indeks yang dikeluarkan oleh BPS.
O. Denda Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari
keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu) dari harga bagian kontrak
yang belum dikerjakan.
P. Penyelesaian Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat
Perselisihan diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga
penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai Pemutus Sengketa :
[Pengadilan Republik Indonesia yang berkompeten/Badan Arbitrase Nasional
Indonesia (BANI)]
[Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka
cantumkan klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di
atas:
“Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan dan diputus
oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-
peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI,
yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai
keputusan tingkat pertama dan terakhir. Para Pihak setuju bahwa jumlah
arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk
seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan
memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator.”]
Nomor : 845/11.a/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/PL/X/2019
Lampiran : --
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Langsung
Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD
Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan
di.
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan bahwa Tahun Anggaran 2019 Dinas Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kota Tual, akan mengadakan belanja Pembangunan Jalan Pemukiman
Kompleks UPD dengan dana bersumber dari APBD Kota Tual Tahun 2019.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami perintahkan saudara untuk melaksanakan
mekanisme pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen

Kota Tual
HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST

NIP : 19810123 200904 1 005
PENETAPAN RANCANGAN KONTRAK
RESUME KONTRAK
Bentuk Kontrak : SPK

Jenis Kontrak : (lumsum/harga satuan/gabungan lumsum dan satuan)
Jenis Pembayaran : (bulanan/termin/sekaligus)
Uang Muka : (diberikan/tidak)
Kehadiran Per Hari : (perlu hadir/tidak)
Penyesuaian Harga : (diberikan/tidak diberikan)
Denda : 1/1000 perhari dari (total/sisa bagian kontrak)
Inspeksi pabrikasi : (perlu/tidak)
Bagian kontrak : Surat Pesanan, Penawaran dan Berita Acara Hasil Pengadaan


NIP. 19810123 200904 1 005
DOKUMEN LAINNYA SEPERTI :

PEMBERITAHUAN PENGADAAN LANGSUNG,
BIODATA PERUSAHAAN,
DOKUMEN & SURAT LAINNYA
Paket Pekerjaan :
PEMBANGUNAN JALAN PEMUKIMAN KOMPLEKS UPD
CV. Mahakam
PEMERINTAH KOTA TUAL
PEJABAT PENGADAAN
Jl. Soekarno Hatta No.1 - Tanah Putih, Kode Pos 97611
Nomor : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/Und/X/2019
Lampiran : 1 (Satu) Dokumen
Kepada Yth
Direktur CV. Mahakam
di.
Tempat
Perihal : Undangan Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan Pembangunan Jalan Pemukiman
Kompleks UPD pada Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual Tahun Anggaran
2019.
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan Barang
sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD
Lingkup Pekerjaan : Konstruksi
Nilai Total HPS : Rp. 91,800,000.00
Sumber Pendanaan : APBD Tahun Anggaran : 2019
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual
Telp/Fax : --
Website : --
Saudara diminta untuk memasukan Penawaran Administrasi, Teknis dan Harga, secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu
a. Pemasukan Dokumen Penawaran 23 Oktober 2019 s/d. 24 Oktober 2019 08.00-14.00
b. Pembukaan Dokumen Penawaran,

Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan 25 Oktober 2019 11,000
Negosiasi Harga
c. Penadatanganan SPK 26 Oktober 2019
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai
alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan
SUAIB PULU, SE
NIP : 19760723 201001 1 009
PEJABAT PENGADAAN
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.BUKA/X/2019
Err:511
Hadir dalam rapat ini terdiri :
1. Pejabat Pengadaan : SUAIB PULU, SE

2. Penyedia Jasa Barang dan Jasa : Direktur CV. Mahakam
Hasil pembukaan penawaran sebagai berikut :
Dokumen Keterangan
No Unsur
Penawaran (lengkap/tdk lengkap)
1 Administrasi Surat Penawaran Lengkap
2 Teknis Spesifikasi teknis Lengkap
Metode Lengkap
Jadwal Pelaksanaan Lengkap
TKDN Lengkap
Daftar Personil Inti Lengkap
Daftar Peralatan Utama Lengkap
3 Harga Daftar Kuntitas dan harga Lengkap
Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran untuk ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 SUAIB PULU, SE Pejabat Pengadaan ..........................
2 MACHMUD F. ALMADIHIQ Direktur CV. Mahakam ............................

PEJABAT PENGADAAN
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.EVA-PEN/X/2019
Err:511
PENYEDIA BARANG DAN JASA :
Nama Penyedia : CV. Mahakam

NPWP : 02.061.507.6-941.000
A. Evaluasi administrasi
Hasil Evaluasi
No Unsur Kriteria Data Sesuai/
Penawaran Tidak Sesuai
Sama atau sebelum pemasukan
1 Tanggal 24 Oktober 201 Sesuai
penawaran
2 Masa berlaku penawaran Sesuai dok pemilihan 5 Hari Sesuai
3 Tanda tangan direktur Direktur atau kuasa direktur Direktur Sesuai
Kesimpulan Lulus
B. Evaluasi Teknis
Hasil Evaluasi
1 Teknis Spesifikasi teknis Ada Sesuai
Metode Ada Sesuai
Jadwal Pelaksanaan Ada Sesuai
TKDN Ada Sesuai
Daftar Personil Inti Ada Sesuai
Daftar Peralatan Utama Ada Sesuai
Kesimpulan Lulus
C. Evaluasi Biaya
Hasil Evaluasi
1 Harga Penawaran Harga total tidak melebihi HPS Tidak Melebihi Sesuai
Bila harga penawaran < 80 % dari
2 Kewajaran harga > 80% Sesuai
HPS, lakukan klarifikasi
Kesimpulan Lulus
Demikian Berita Acara Evaluasi Penawaran untuk ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 SUAIB PULU, SE Pejabat Pengadaan ..........................
2 MACHMUD F. ALMADIHIQ Nama CV. Mahakam ............................

PEJABAT PENGADAAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.NGH/X/2019
Err:511
1. Dilaksanakan Klarifikasi untuk memastikan data-data pekerjaan.

2. Err:511
3. Setelah negosiasi antara Pejabat Pengadaan dengan penyedia disepakati tidak ada perubahan nilai
penawaran/atau hasil negoisasi disepakati sama dengan nilai penawaran awal yaitu sebagai
berikut :
a. Err:511
b. Err:511
Demikian Berita Acara Negoisasi Teknis dan Harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya .
Pejabat Pengadaan Penyedia Jasa

Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman CV. Mahakam
Kota Tual
SUAIB PULU, SE MACHMUD F. ALMADIHIQ

NIP : 19760723 201001 1 009 Direktur
PEJABAT PENGADAAN
BERITA ACARA EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BA.EVA-KUA/X/2019
Err:511
HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI :
Rapat dilaksanakan untuk menilai kualifikasi dan dinlanjutkan dengan pembuktian kualifikasi. dengan
hasil sbb :
Evaluasi Pembuktian
No Unsur Kriteria
Kualifikasi Kualifikasi
1 Ijin Usaha yang dimiliki Memiliki ijin usaha yang sesuai
√ Sesuai
(khusus badan usaha) dengan bidang/sub bidang
2 Memiliki Tanda Daftar Memiliki TDP yang sesuai dengan
Perusahaan (TDP) (khusus bidang usaha √ Sesuai
badan usaha)
3 Kewajiban perpajakan Memiliki NPWP dan Laporan
pajak tahun terakhir (SPT √ Sesuai
tahunan)
4 Kapasitas menandatangani Secara hukum memiliki kapasitas
SPK menandatangani kontrak yang
dinuktikan dengan :
a. akte pendirian perusahaan

√ Sesuai
dan atau perubahannya
b. surat kuasa
c. kanrtu tanda penduduk (KTP)
5 Pakta Integritas Membuat pakta integritas
meliputi
1. Tidak akan melakukan KKN √ Sesuai
2. Akan melaporkan kepada
PA/KPA jika mengetahui
√ Sesuai
adanya KKN dalam proses
pengadaan
3. Akan mengikuti pengadaan
secara bersih, transparan dan
profesional untuk
memberikan hasil kerja √ Sesuai
terbaik sesuai dengan
peraturan dan perundang
undangan
4. Apabila melanggar hal-hal
yang dinyatakan dalam angka
1,2 dan 3 maka bersedia
menerima sanksi sesuai √ Sesuai
dengan peraturan dan
perundang undangan
6. Surat Pernyataan Surat pernyataan yang

ditandatangani peserta yang
berisi :
1. yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya √ Sesuai
tidak sedang dihentikan
2. yang bersangkutan berikut

pengurus badan usaha tidak
√ Sesuai
sedang dikenakan sanksi
daftar hitam
3. yang bertindak untuk dan
atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani √ Sesuai
sanksi pidana
4. pimpinan dan pengurus
badan usaha bukan sebagai
pegawai
Kementerian/Lembaga/Peran
gkat Daerah atau pimpinan
dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai √ Sesuai
Kementerian/Lembaga/Peran
gkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar
tanggungan Negara
5. Pernyataan lain yang menjadi

syarat kualifikasi yang
√ Sesuai
tercantum dalam Dokumen
Pemilihan
Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pejabat Pengadaan
SUAIB PULU, SE
NIP : 19760723 201001 1 009
PEJABAT PENGADAAN
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG ( BAHP )

Nomor : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/BAHP/X/2019
Err:511
Pelaksanaan pengadaan langsung melalui tahapan-tahapan kegiatan sebagai berikut :

1. Penyedia yang diundang sebanyak 1 (satu) dan memasukkan dokumen sebanyak 1 ( satu ) Penyedia
yaitu CV. Mahakam
2. Pemasukan dan pembukaan penawaran
● Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh penyedia jasa pada tanggal tersebut diatas, setelah
dibuka dan diteliti dinyatakan memenuhi syarat sehingga dapat dilanjutkan evaluasi
● Hasil Pembukaan dokumen penawaran adalah sebagai berikut :
Pagu Anggaran : Err:511
HPS/OE :
Err:511
3. Unsur- unsur yang dievaluasi

a. Evaluasi administrasi : lulus
b. Evaluasi teknis : lulus
c. Evaluasi harga : lulus
4. Evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi
a. Evaluasi kualifikasi : lulus
b. Pembuktian kualifikasi : lulus
5. Klarifikasi, dan Negoisasi
Klarifikasi dan Negosiasi dilakukan terhadap 1 ( satu ) penawar yang responsif, dengan hasil sebagai
berikut :
a. Err:511
b. Err:511
Demikian Berita Acara Penyusunan Hasil Pengadaan Langsung (BAHP) ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
SUAIB PULU, SE
NIP : 19760723 201001 1 009
PEJABAT PENGADAAN

Nomor : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/SRT.TAP/X/2019
Lampiran : -
Perihal : Penetapan Pengadaan Langsung
Kepada Yth.
Direktur CV. Mahakam
di.
Tempat
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHP) Nomor :

845/Pj.Peng.08/PERKIM/BAHP/X/2019 tanggal 25 Oktober 2019 dan memperhatikan ketentuan yang
tercantum dalam peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang / Jasa Pemerintah, dengan ini ditetapkan pemenang untuk pekerjaan Pembangunan Jalan
Pemukiman Kompleks UPD
Penyedia Barang/ Jasa :

1. Nama Perusahaan : CV. Mahakam
2. Alamat : Jln. BTN UN Indah Blok C No.4 - Kota Tual
3. NPWP : 02.061.507.6-941.000
4. Harga Penawaran : Rp. 91,670,000.00
5. HPS : Rp. 91,800,000.00
6. Harga Negoisasi : Rp. 91,670,000.00
Pembayaran pekerjaan tersebut dibebankan pada sumber dana : APBD, Kegiatan Pembangunan Jalan
dan Jembatan Perdesaan tahun 2019
Demikian Penetapan Pengadaan Langsung dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
SUAIB PULU, SE
NIP : 19760723 201001 1 009
Tembusan
1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan
2. Arsip
PEJABAT PENGADAAN
Nomor : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/HSL.TAP/X/2019
Lampiran : 1 (Satu) Dokumen
Perihal : Penyampaian Hasil Penetapan
Kepada Yth.
Kegiatan Pembangunan Jalan dan
Jembatan Perdesaan
Di tempat
Berdasarkan hasil Penetapan Nomor : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/SRT.TAP/X/2019, tanggal 25 Oktober

2019 tentang calon penyedia jasa untuk pekerjaan Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD,
yang dibiayai sumber dana : APBD Bersama ini kami sampaikan penetapan Penyedia Jasa Pengadaan
Langsung untuk pekerjaan : Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD :
Penyedia Barang/ Jasa :

1. Nama Perusahaan : CV. Mahakam
2. Alamat : Jln. BTN UN Indah Blok C No.4 - Kota Tual
3. NPWP : 02.061.507.6-941.000
4. Harga Penawaran : Rp. 91,670,000.00
5. HPS : Rp. 91,800,000.00
6. Harga Negoisasi : Rp. 91,670,000.00
Demikian Hasil Penetapan Pengadaan Langsung kami sampaikan kepada PPK untuk dapat ditindak
lanjuti, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
SUAIB PULU, SE
NIP : 19760723 201001 1 009
DOKUMEN PENAWARAN
BERIKUT DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Paket Pekerjaan :
KOMPLEKS UPD
CV. Mahakam
Nomor : 23/CV.MHK/S.Pnw/X/2019
Lampiran : -
Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Pada Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual
di.
Tempat
Perihal :Penawaran Pekerjaan Pembangunan Jalan Pemukiman
Err:511
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan

yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama Kegiatan atau 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender
Bersama surat penawaran ini kami lampirkan :
1. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

2. Spesifikasi Teknis
3. Jadwal
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku

Penyedia Jasa
CV. Mahakam
MACHMUD F. ALMADIHIQ
Direktur
DOKUMEN
PENAWARAN TEKNIS
Paket Pekerjaan :
PEMBANGUNAN JALAN PEMUKIMAN KOMPLEKS

UPD
CV. Mahakam
METODE PELAKSANAAN
NAMA PEKERJAAN : PEMBANGUNAN JALAN PEMUKIMAN KOMPLEKS UPD

LOKASI : KEL. LODAR EL SAMPING KANTOR LURAH
TAHUN ANGGARAN : 2019
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Setelah Penyedia Jasa dan PPK menandatangani Surat Perintah Kerja (SPK) maka penyedia jasa
akan memulai pekerjaan. Adapun yang menjadi ruang lingkup pekerjaan adalah sebagai berikut :
A. PEKERJAAN PERSIAPAN
Tahapan yang akan dilakukan dalam pekerjaan ini adalah sebagai berikut :
1. PENDAHULUAN
- Mengadakan pembersihan dan pengamanan lokasi untuk mempermudah seeting lapangan
- Melaksanakan pengukuran bersama-sama tim Pembangunan dari dinas terkait untuk
menentukan duga letak lokasi pekerjaan tersebut, dan pemasangan patok profil per 20 M¹
- Mendatangkan bahan yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan ini
- Membuat foto Exiting dari 4 ( empat ) sisi dalam keadaan 0%.
- Selanjutnya yaitu menyiapkan administrasi seluruh tahapan pelaksanaan pekerjaan dari awal
hingga akhir pekerjaan, selain itu tak lupa melakukan Dokumentasi terhadap kemajuan atau
perkembangan terhadap tahap demi tahap pelaksanaan pekerjaan, penyedia juga harus
menyiapkan peralatan P3 - K untuk menjaga jaga apabila ada terjadi kecelakan dapat
membantu pertolongan pertama.
B. PEKERJAAN TANAH
1. GALIAN TANAH PONDASI
- Pertama dilakukan pemeriksaan kepadatan tanah dasar, baik galian / timbunan, sebagai
dasar perletakan lapisan pondasi
- Subgrade atau lapisan tanah paling dasar harus diratakan terlebih dahulu, sehingga
mempunyai profil dengan kemiringan sama dengan yang kita perlukan untuk kemiringan
Drainage (apabila diperlukan) yaitu minimal 1,5 %. Subgrade atau lapisan tanah dasar
tersebut harus kita padatkan dengan kepadatan minimal 90 % MDD (Modified Max Dry
Density) sebelum pekerjaan subbase dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi teknis yang kita
butuhkan.
- Langkah selanjutnya dengan menyiapan galian tanah untuk pemasangan pondasi batu karang
2. URUGAN DENGAN TANAH URUG

- Melakukan penimbunan dan perataan pada areal dalam pondasi dengan ketebalan urugan
yang disyaratkan pada perhitungan kebutuhan timbunan tanah dilapangan.
- Untuk lapisan tanah paling dasar harus diratakan terlebih dahulu, sehingga mempunyai profil
dengan kemiringan sama dengan yang kita perlukan untuk kemiringan Drainage (Water run
off) yaitu minimal 1,5 %. Subgrade atau lapisan tanah dasar tersebut harus kita padatkan
dengan kepadatan minimal 90 % MDD (Modified Max Dry Density) sebelum pekerjaan
subbase dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi teknis yang kita butuhkan.
- Setelah dilakukan urugan kembali atau timbunan tanah kemudian selanjutnya melakukan
pemadatan sepanjang areal lokasi.
3. URUGAN PASIR
- Permukaaan pondasi yang berhubungan dengan pasir harus rata, tidak bergelombang dan
rapat, pasir alas tidak boleh digunakan untuk memperbaiki ketidak-sempurnaan pondasi.
- Jenis pasir yang digunakan adalah pasir kasar dengan besar butir maksimum 9,5 mm seperti
pasir beton, tajam, keras dan bersih dari lumpur, garam atau kotoran lain
- Pada saat penebaran harus dalam keadaan kering atau kadar air kurang dari 10% dan
bersifat gembur.
- Tebal pasir berkisar antara 5 sampai 6 cm dan setelah dipadatkan tidak boleh lebih 5 cm
Pasir alas ini tidak boleh digunakan untuk mengisi lubang-lubang pada pondasi untuk
memperbaiki tinggi pondasi
C. PEKERJAAN PAVING BLOK

1. PEMASANGAN PONDASI BATU KARANG
- Tahap ini dilakukan setelah galian tanah selesai, untuk pemasangan dan ketinggian pondasi
disesuaikan dengan elevasi tanah terutama untuk lahan yang bergelombang.
- Pemasangan pondasi yang terhubung pada jalur kendaraan harus menyesusaikan
kemiringan kurang lebih 2,5%
2. PEMASANGAN PAVING BLOK
- Sesuaikan spesifikasi beban yang akan melewati lahan yang akan dipasang paving blok
dengan material pendukung untuk landasan area paving
- Pemilihan paving blok disesuaikan berdasarkan mutu betonnya diantarnya mutu beton fc’
37,35 MPa dan mutu beton fc’ 27,00 MPa
- Pemilihan bentuk warna dan ketebalan dalam pemakaian harus disesuaikan dengan rencana
penggunaannya, dalam hal ini juga harus diperhatikan kuat tekan paving blok tersebut
- Sebelumnya Pastikan permukaan lahan yang akan di paving dalam kondisi rata/ sudah level
- Lakukan pemasangan paving block dengan cara maju kedepan, sementara pekerja
pemasang paving berada diatas paving yang telah terpasang
- Khususnya lokasi dengan tanah miring, pemasangan ini harus berawal dari titik terendah
agar paving blok yang telah terpasang tidak bergeser
- Untuk tepian lahan/ sudut-sudut yang belum terpasang paving block, agar terlihat rapi maka
paving blok dipotong dengan menggunakan alat pemotong paving block / paving block cutter
- Padatkan paving block yang telah terpasang dengan menggunakan stamper 1 sampai 2 kali
putaran agar timbul gaya saling mengunci antar paving blok satu sama lainnya
- Setelah lahan 100% sudah terpasang paving blok, selanjutnya kita lakukan pengisian dengan
pasir antar naat / celah paving block tersebut bertujuan untuk memungkinkan paving tidak
akan mudah bergerak dan air lebih mudah masuk ke dalam sela-sela paving.
3. RABAT BETON PENGUNCI
- Beton Pengunci/Pengancing pada area tepi dibuat saat pemasangan paving selesai. Hal ini
dilakukan untuk menahan paving pada tiap sisi agar paving tidak bergeser sehingga paving
blok akan lebih rapi pada hasil akhirnya.
- Pemasangan Beton pembatas sebagai salah satu bagian perkerasan blok beton terkunci
yang fungsinya menjepit dan menahan lapisan paving blok agar tidak tergeser pada waktu
menerima beban, sehingga blok tetap saling mengunci.
4. PLESTERAN
- Seperti pekerjaan pemesteran lainnya, hal ini dimaksudkan untuk mendapatkan hasil yang
baik yaitu merapikan dengan plesteran sisi kiri dan kanan pondasi.
D. PEKERJAAN DRAINASE / SALURAN AIR (Bila Diperlukan)

- Pemasangan saluran air pada tepi pondasi dipasang bersamaan dengan sebelum atau
sesudah pemasangan paving dilakukan dan disesuaikan dengan kemiringan tanah.
- Penggalian saluran air dengan kedalaman 25 Cm memungkinan pada lokasi yang tidak ada
saluran. Sedangkan pada top saluran drainase ditutup dengan menggunakan deker beton.
D. PEKERJAAN AKHIR
- Pembersihan lokasi dari sisa – sisa material yang tidak terpakai

- Demobilisasi alat
- Foto Dokumentasi 100%
- Pemeriksaan akhir Lapangan bersama Tim atau pihak-pihak yang terlibat. Dari semua
pekerjaan diatas harus selalu dikordinasikan dengan pengawas / Direksi dari Dinas terkait.

Penyedia Jasa
CV. Mahakam
Direktur
JADWAL PELAKSANAAN (TIME SCHEDULE)
BIAYA MINGGU
NO KEGIATAN URAIAN Bobot %
(Rp) 1 2 3 4
(%)

100.00
1 Papan Nama Proyek 500,000.00 0.60 0.30 0.30
2 Pengukuran dan Pemasangan Bouwplang 900,000.00 1.08 0.36 0.36 0.36

82.57
3 Pembongkaran Pagar dan Rabat Lama 2,145,000.00 2.57 0.64 0.64 0.64 0.64
4 Administrasi dan Dokumentasi 1,500,000.00 1.80 0.60 0.60 0.60
5 Pembersihan Awal dan Akhir 1,000,000.00 1.20 0.30 0.30 0.30 0.30
60.66
B PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Pondasi 210,098.96 0.25 0.25
2 Urugan dengan Tanah Urug, tebal 8 cm 2,133,607.24 2.56 1.28 1.28
3 Urugan Pasir, tebal 5 cm 4,473,502.92 5.37 1.79 1.79 1.79

30.46
1 Pemasangan Pondasi Batu Belah Campuran 1SP:4PP 11,200,303.44 13.44 6.72 6.72
2 Pek. Plesteran Pondasi Ad. 1PC:4PP, t= 15 mm 4,312,488.67 5.17 1.72 1.72 1.72
3 Pemasangan Paving Blok Segi Enam, t= 8cm 54,965,451.47

0.00 65.95 16.49 16.49 16.49 16.49
83,340,452.71 100.00
30.46 30.21 21.91 17.43
0.00 30.46 60.66 82.57 100.00

Penyedia Jasa
CV. Mahakam
Direktur
DAFTAR PERALATAN UTAMA
SATUAN KERJA : DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN KOTA TUAL

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN JALAN PEMUKIMAN KOMPLEKS UPD
NO NAMA ALAT JUMLAH KAPASITAS KONDISI LOKASI STATUS
1 2 3 4 5 6 7
1 Peralatan Tukang 1 Set - Baik Tual Milik

Penyedia Jasa
CV. Mahakam
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI

PENGALAMAN JABATAN DALAM TINGKAT PROFESI KEAHLIAN/

NO NAMA PERSONIL
(Tahun) PROYEK PENDIDIKAN KETRAMPILAN
1 2 3 4 5 6
1 STENLY PANGEMANAN 10 Staf Teknik STM Pelaksana Gedung
Pelaksana Pelaksana Lapangan

2 GALUH PRANOMO 5 SMK
Lapangan Pekerjaan Gedung
3 GAZALI RUMAGORONG 7 Staf Administrasi MAN Manajemen
4 WA ODE DAHLIA 6 Staf Administrasi MAN Pembukuan
Penyedia Jasa
CV. Mahakam
Direktur
JADWAL MOBILISASI
BULAN
No. URAIAN KEGIATAN %
M - Ke 1 M - Ke 2 M - Ke 3 M - Ke 4
1 2 3 4 5 6
I MOBILISASI AWAL 0
II MOBILISASI TAMBAHAN 50
III MOBILISASI AKHIR

100
Penyedia Jasa
CV. Mahakam
Direktur
FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TKDN
Nama Penyedia Jasa : CV. Mahakam

Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD
Proyek / Satuan Kerja : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual
No. Undangan : 845/Pj.Peng.08/PERKIM/Und/X/2019
Nilai Kontrak (Rp) TKDN Gabungan

Uraian Pekerjaan TOTAL % TKDN
LN DN Rp %
Rp %KDN
Konstruksi Barang
1 PEKERJAAN UMUM DAN PERSIAPAN - 10,834,258.85 10,834,258.85 13.00 13.00 10,834,258.85 13.00
2 PEKERJAAN TANAH 14,167,876.96 14,167,876.96 17.00 17.00 14,167,876.96 17.00
3 PEKERJAAN PAVING BLOK 50,004,271.62 50,004,271.62 60.00 60.00 50,004,271.62 60.00
A. Sub-Total Barang - 75,006,407.44 75,006,407.44 90.00 90.00 75,006,407.44 90.00

Jasa - Jasa
1. Jasa Umum - 8,334,045.27 8,334,045.27 10.00
B. Sub-Total Jasa - 8,334,045.27 8,334,045.27 10.00 10.00 8,334,045.27 10.00
C. Total Biaya (A+B) 83,340,452.71 83,340,452.71 100.00 100.00 83,340,452.71 100.00
CV. Mahakam
Direktur
DOKUMEN KUALIFIKASI

KOMPLEKS UPD

KOTA TUAL
Tahun Anggaran 2019
CV. Mahakam
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawahini :

Nomor : 8172020810580001
identitas
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. Mahakam
untuk
dan atas nama
Dalam rangka Pengadaan Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD pada Dinas
Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual dengan ini menyatakan bahwa :
1 . Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotismes (KKN);
2 . Akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
.
3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transpaan dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4 . Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administratif, menerima
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaorkan secara pidana. serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Penyedia Jasa
CV. Mahakam
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. Mahakam
untuk
dan atas nama
Telepon/Fax : 08134361741
Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1 . Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Pendirian Nomor -4- Tanggal 26 Januari 2018 Notaris
Hengky Tengko, SH Alamat : Jln. Kenanga No. 47 Perumda Malra
2 . Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3 . Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4 . Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5 . Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6 . Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar hitam;
7 . Data - data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Penyedia Jasa
CV. Mahakam
Direktur
A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/ : CV. Mahakam

1 Koperasi/Kemitraan/
Perorangan)
:
2 Status X Pusat Cabang
3 No. Telepon : 08134361741

No. Fax : -
Email : -
Alamat Kantor Pusat/Cabang : -
No. Telepon : -
4
No. Fax : -
Email : -
B. Izin Usaha
No. IUJK : 1-8172-2-000011-001063 Tanggal 04 April 2019

Masa berlaku izin usaha : 04 April 2022
Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
No. SITU/HO : 503/134/SITU/II/2019 Tanggal 15 Februari 2019
Masa berlaku izin usaha : 31 Desember 2019
No. SIUP : 510/134/SIUP-K/II/2019 Tanggal 15 Februari 2019
Masa berlaku izin usaha : Selama Perusahaan Aktif
No. TDP/NIB : 9120203231156 Tanggal 15 Februari 2019
Masa berlaku izin usaha : Selama Perusahaan Aktif
Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 0593259 Tanggal 15 Maret 2018
Kualifikasi : Kecil Dua (K2)
Nomor Kartu Anggota : ASPEKINDO Nomor : 02-19-P-14-8172-148
Masa berlaku keanggotaan : 14 Maret 2021
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi
a. Nomor Akta : 4
b. Tanggal : 26 Januari 2018
c. Nama Notaris : Hengky Tengko, SH
2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
D. Pengurus
2 Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
Jabatan dalam
No Nama Nomor KTP perusahan
1 MACHMUD F. ALMADIHIQ 8172020810580001 Direktur
2 RAHMAN DALE 8172022604850001 Wakil Direktur
E. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
Jln. BTN UN Indah Blok C

1. MACHMUD F. ALMADIHIQ 8172020810580001 No.4 - Kota Tual 70%
Jln. Kiom Bawah - Desa

2. RAHMAN DALE 8172022604850001 Tual 20%
2 Pajak
1 . Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.061.507.6-941.000

2 . Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir
terakhir Nomor/Tanggal
3 . Bukti laporan bulanan ( tiga : Terlampir
bulan terakhir )
F. Data Personalia
Tgl, Bln, Pengala Profesi/ Sertifikat/
No Nama Thn Lhr Pendidikan Jabatan man Keahlian Ijaza
1 2 3 4 5 6 7 8
25
1 STENLY PANGEMANAN STM Staf Teknik 10 Pelaksana Ada
Desember Gedung
1974 Pelaksana
28 Maret Pelaksana Lapangan
2 GALUH PRANOMO 1995 SMK Lapangan 5 Pekerjaan Ada
Staf Gedung
16 Agustus Tidak
3 GAZALI RUMAGORONG 1980 MAN Administras 7 Manajemen Ada
i
Staf Tidak
4 WA ODE DAHLIA 2 Juni 1989 MAN Administras 6 Pembukuan Ada
i
G.
Data Peralatan
Merk / Tahun Lokasi Status
No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Type Buat Kondisi Sekarang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Peralatan Tukang 1 Set - - 2018 Baik Tual Milik
H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai)
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak *) Menurut
N Nama Paket Bidang/ Sub Komitmen
o Pekerjaan Bidang Pekerjaan Lokasi
Alamat/ No / BA. Serah
Nama Telepon Tanggal Nilai Kontrak Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 - - - - - - - - -
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka saya dan
Badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar
hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dangan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Penyedia Jasa
CV. Mahakam
Rp.6000
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Dengan ini kami menyatakan akan mengerjakan Paket Pekerjaan Pembangunan Jalan Pemukiman
Kompleks UPD dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak akan memberikan pekerjaan pada
Pihak Lain untuk mengerjakan paket tersebut
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Penyedia Jasa
CV. Mahakam
Direktur
JL. BALDU WAHADAT - TUAL
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PERMASALAHAN
TERKAIT DENGAN PENGENDALIAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan maupun instasi pengawas lainnya
2. Perusahaan tidak dalam keadaan bangkrut atau dinyatakan pailit

3. Perusahaan kami tidak sedang dihentikan kegiatan usaha
Demikian pernyataan kami ini disampaikan dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan kami tidak betul, maka kami bersedia ditindak sesuai aturan yang berlaku
Penyedia Jasa
CV. Mahakam
Direktur
JL. BALDU WAHADAT - TUAL
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. Mahakam
dan Atas Nama
Tlp./Fax : 8172020810580001
E-mail : -
Menunjuk Surat Penawaran Kami Nomor : 23/CV.MHK/S.Pnw/X/2019 Tanggal 24 Oktober 2019
Atas Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD pada Dinas Perumahan
dan Kawasan Permukiman Kota Tual Tahun Anggaran 2019, maka ini kami nyatakan bahwa
apabila Perusahaan kami ditetapkan sebagai Pemenang, maka Kami sanggup untuk :
1. Tidak akan memindahtangankan Pekerjaan tersebut diatas kepada Pihak lain.
2. Melaksanakan Pekerjaan sesuai dengan Jangka Waktu Pelaksanaan yang telah ditetapkan
Penyedia Jasa
CV. Mahakam
Direktur
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
NAMA PEKERJAAN : PEMBANGUNAN JALAN PEMUKIMAN KOMPLEKS UPD
NAMA PESERTA : CV. Mahakam
BULAN
NO. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA (Rp) BOBOT (%) SKALA BOBOT
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6
1 PEKERJAAN UMUM DAN PERSI 1,400,000.00 #REF! #REF!
2 PEKERJAAN PAVING BLOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH BOBOT #REF! #REF!
KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN (%) #REF! #REF! #REF! 100.00

100.00
KEMAJUAN PEKERJAAN KUMULATIF (%) #REF! #REF! #REF! 100.00
Nomor : 25/CV.MHK/P.PRKS/XI/2019
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Pemeriksaan dan
Penyerahan Hasil Pekerjaan
Kepada
Yth, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
di,-
Tempat
Dengan Hormat,
Mengingat telah diselesaikannya hasil pekerjaan dengan realisasi 100% untuk paket
pekerjaan/kegiatan; Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD pada Dinas Perumahan dan
Kawasan Permukiman Kota Tual yang didasarkan pada Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
845/11/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019 tanggal, 26 Oktober 2019, maka bersama ini kami
sampaikan hal sebagaimana dimaksud guna proses selanjutnya.
Demikian untuk diketahui, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Tual, 13 November 2019

CV. Mahakam
Direktur
Tembusan disampaikan kepada yth. ;

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) pada Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual di, Tual;
2. Arsip.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Err:511
I. Nama : HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST

Nip : 19810123 200904 1 005
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual selaku Pejabat
Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Keputusan (SK) Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota
Tual Nomor : 845/027/I/2019 Tanggal 06 Januari 2019 Tentang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Tahun Anggaran
2019.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
II. Nama : MACHMUD F. ALMADIHIQ

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. Mahakam
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK KESATU berdasarkan Surat dari CV. Mahakam Nomor : 25/CV.MHK/P.PRKS/XI/2019 tanggal 13
November 2019 Perihal Permohonan Pemeriksaan dan Penyerahan Hasil Pekerjaan yang ditujukan kepada PIHAK
KESATU, maka PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaan pekerjaan dengan teliti seluruh item pekerjaan
Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD sesuai Dokumen SPK Nomor : 845/11/PPK-
PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019 tanggal 26 Oktober 2019 dengan juga memperhatikan hal - hal sebagai berikut :
a. Buck Up
b. Dokumentasi Visual 0% sampai dengan 100%
Berdasarkan butir- butir tersebut diatas, untuk itu PIHAK KESATU menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut
dengan penjelasan sebagai berikut :
Bahwa Pekerjaan Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD telah sesuai dengan spesifikasi yang terdapat pada
dokumen SPK dengan progres pekerjaan sebaimana tercantum dalam Dokumen Back Up dari PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Pemerikasaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. Mahakam PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Direktur NIP : 19810123 200904 1 005
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK/BARANG
NOMOR : 11.Pemb.Jln/BA.PRKS/PPK-DPKP/XI/2019

VOLUME : 132,94 M²
LOKASI : DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN KOTA TUAL
PROGRES
NO JENIS PEKERJAAN SATUAN VOLUME
(%)
1 2 3 4 5
1 Papan Nama Proyek Ls 1.00 100%
2 Pengukuran dan Pemasangan Bouwplang Ls 1.00 100%
3 Pembongkaran Pagar dan Rabat Lama Ls 1.00 100%
4 Administrasi dan Dokumentasi Ls 1.00 100%
5 Pembersihan Awal dan Akhir Ls 1.00 100%
B PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Pondasi M³ 3.28 100%
2 Urugan dengan Tanah Urug, tebal 8 cm M³ 10.64 100%
3 Urugan Pasir, tebal 5 cm M³ 6.65 100%
1 Pemasangan Pondasi Batu Belah Campuran 1SP:4PP M³ 8.75 100%
2 Pek. Plesteran Pondasi Ad. 1PC:4PP, t= 15 mm M² 59.86 100%
3 Pemasangan Paving Blok Segi Enam, t= 8cm M² 132.94 100%


Direktur NIP : 19810123 200904 1 005
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 11.Pemb.Jln/BA.STH/PPK-DPKP/XI/2019
Err:511
I Nama : HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST

Nip : 19810123 200904 1 005
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual selaku Pejabat
Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Keputusan (SK) Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota
Tual Nomor : 845/027/I/2019 Tanggal 06 Januari 2019 Tentang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Tahun Anggaran
2019.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
II. Nama : MACHMUD F. ALMADIHIQ

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. Mahakam
Err:511
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
seperlunya.


Direktur NIP : 19810123 200904 1 005
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 11.Pemb.Jln/BA.STH/PPK-DPKP/XI/2019

VOLUME : 132,94 M²
LOKASI : DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN KOTA TUAL
PROGRES
NO JENIS PEKERJAAN SATUAN VOLUME
(%)
1 2 3 4 5
1 Papan Nama Proyek Ls 1.00 100%
2 Pengukuran dan Pemasangan Bouwplang Ls 1.00 100%
3 Pembongkaran Pagar dan Rabat Lama Ls 1.00 100%
4 Administrasi dan Dokumentasi Ls 1.00 100%
5 Pembersihan Awal dan Akhir Ls 1.00 100%
B PEKERJAAN TANAH 0.00 0.00
1 Galian Tanah Pondasi M³ 3.28 100%
2 Urugan dengan Tanah Urug, tebal 8 cm M³ 10.64 100%
3 Urugan Pasir, tebal 5 cm M³ 6.65 100%
C PEKERJAAN PAVING BLOK 0.00 0.00
1 Pemasangan Pondasi Batu Belah Campuran 1SP:4PP M³ 8.75 100%
2 Pek. Plesteran Pondasi Ad. 1PC:4PP, t= 15 mm M² 59.86 100%
3 Pemasangan Paving Blok Segi Enam, t= 8cm M² 132.94 100%


Direktur NIP : 19810123 200904 1 005
Nomor : 11.Pemb.Jln/SRT.PNY/PPK-DPKP/XI/2019
Lampiran : -
Perihal : Penyerahan Dokumen Administrasi Pekerjaan
Kepada
Yth, Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kota Tual
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
di,-
Tual.
Dengan Hormat,
Terkait dengan telah dilakukan Pemeriksaan Fisik Lapangan dan Serah Terima Pekerjaan terhadap Paket
Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD yang dikerjakan oleh CV. Mahakam berdasrkan SPK
nomor : 845/11/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019 tanggal 26 Oktober 2019 maka dengan ini saya
serahkan seluruh dokumen Administrasi Pekerjaan yang terkait dalam pekerjaan tersebut di atas kepada
bapak selaku Kuasa Pengguna Anggaran agar bapak dapat memerintahkan Pejabat Penerima Hasil
Pekerjan memeriksa Kelengkapan dari Dokumen Administrasi Pekerjaan tersebut.
Demikian yang dapat saya sampaikan.
Tual 15 November 2019

(PPK)

NIP : 19810123 200904 1 005
Nomor : 11.Pemb.Jln/SRT.PNY/KPA-DPKP/XI/2019
Lampiran : -
Perihal : Pemeriksaan Dokumen Administrasi Pekerjaan
Kepada
Yth, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Dinas Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kota Tual
di,-
Tual.
Dengan Hormat,
Merujuk surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Nomor : 11.Pemb.Jln/SRT.PNY/PPK-DPKP/XI/2019

tanggal : 15 November 2019 tentang Penyerahan Dokumen Administrasi Pekerjaan, maka dengan ini kami
sampaikan kepada Bapak Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PJPHP) untuk dilakukan pemeriksaan
terhadap kelengkapan masing-masing Dokumen Administrasi Pekerjaan sebagaimana terlampir.
Demikian yang dapat disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA)
FAHRY RAHAYAAN, ST
NIP 19720911 200107 1 001
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 11.Pemb.Jln/BA.PRKSA/PJPHP-DPKP/XI/2019
Err:511
I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Jabatan : PPK
II. Dari Pihak Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PJPHP)

Nama : MUHAMMAD HIDAYAT KABALMAY
Jabatan : PJPHP
Nomor DIPA : 1.04.1.04.01.16.10 + 5.2.3.59.04 Tanggal : 10 Oktober 2019

Nama Paket Kegiatan : Pembangunan Jalan dan Jembatan Perdesaan
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Administrasi Hasil Pekerjaan sesuai Surat Perjanjian/SPK Nomor :
845/11/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019 Tanggal 26 Oktober 2019 kepada Pihak PJPHP untuk diperiksa
kelengkapannya.
Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen program/penganggaran Lengkap
2 Surat Penetapan PPK Lengkap
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan Lengkap
4 RUP/SIRUP Lengkap
5 Dokumen Persiapan Pengadaan Lengkap
6 Dokumen Pemilihan Penyedia Lengkap
7 Dokumen Kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya Lengkap
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan Lengkap
Kesimpulan Lengkap
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat /tidak dapat) dilakukan Serah Terima Hasil
Pekerjaan dari PPK kepada PA/KPA.
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK PJPHP
HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST MUHAMMAD HIDAYAT KABALMAY

NIP. 19810123 200904 1 005 NIP. 19690415 199603 1 008
BERITA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 11.Pemb.Jln/BA.TERIMA/PPK-DPKP/XI/2019
Err:511
I. Dari Pihak PPK

Jabatan : PPK
II. Dari Pihak PA/KPA

Nama : FAHRY RAHAYAAN, ST
Jabatan : KPA
Nomor DIPA : 1.04.1.04.01.16.10 + 5.2.3.59.04 Tanggal : 10 Oktober 2019
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan untuk Paket Pembangunan Jalan
Pemukiman Kompleks UPD sesuai Surat Perjanjian/SPK Nomor : 845/11/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019, tanggal
26 Oktober 2019 kepada Pihak PA/KPA..
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor 11.Pemb.Jln/BA.PRKSA/PJPHP-

DPKP/XI/2019 Tanggal 16 November 2019, maka dengan ini dapat dilakukan Penyerahan Serah Terima Administrasi dari
PPK ke PA/KPA.
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK PA/KPA
HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST FAHRY RAHAYAAN, ST

NIP. 19810123 200904 1 005 NIP. 19720911 200107 1 001
Nomor : 26/CV.MHK/P.BYR/XI/2019
Lampiran :
Perihal : Permintaan Pembayaran Hasil
Pekerjaan
Kepada
Yth, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
di,-
Tual.
Dengan Hormat,
Mengingat telah diserah-terimakannya hasil pekerjaan untuk paket pekerjaan/ kegiatan; Pembangunan
Jalan Pemukiman Kompleks UPD pada Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual untuk
pelaksanaan SPK Nomor : 845/11/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019 tanggal, 26 Oktober 2019, maka
bersama ini kami mintakan untuk dilakukan pembayaran terhadap hasil pekerjaan yang telah kami
laksanakan.
Demikian untuk diketahui, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

CV. Mahakam
Direktur
Tembusan disampaikan kepada yth. ;

1. Pejabat Pelaksana Teknis Pekerjaan (PPTK) pada Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual di,
2. Arsip.
PEMBAYARAN TERMYN / ANGSURAN (100%)
Nomor SPK : 845/11/PPK-
PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019
HARGA HASIL PEKERJAAN
HARGA KONTRAK
NO URAIAN PEKERJAAN ADENDUM HARGA BOBOT
(Rp)
(CCO) (Rp) (%)
1 2 3 4 5 6
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Nama Proyek 500,000.00 - 500,000.00 0.60
Pengukuran dan Pemasangan - 900,000.00 1.08
2 900,000.00
Bouwplang
3 Pembongkaran Pagar dan Rabat Lama 2,145,000.00 - 2,145,000.00 2.57
4 Administrasi dan Dokumentasi 1,500,000.00 - 1,500,000.00 1.80
5 Pembersihan Awal dan Akhir 1,000,000.00 - 1,000,000.00 1.20
II PEKERJAAN TANAH -
1 Galian Tanah Pondasi 210,098.96 - 210,098.96 0.25
2 Urugan dengan Tanah Urug, tebal 8 cm 2,133,607.24 - 2,133,607.24 2.56
3 Urugan Pasir, tebal 5 cm 4,473,502.92 - 4,473,502.92 5.37
III PEKERJAAN PAVING BLOK
Pemasangan Pondasi Batu Belah - 11,200,303.44 13.44
1 11,200,303.44
Campuran 1SP:4PP
Pek. Plesteran Pondasi Ad. 1PC:4PP, t= - 4,312,488.67 5.17
2 4,312,488.67
15 mm
Pemasangan Paving Blok Segi Enam, t= - 54,965,451.47 65.95
3 54,965,451.47
8cm
A Jumlah 83,340,452.71 - 83,340,452.71 100.00

B PPN 10% 8,334,045.27 - 8,334,045.27 ###
C Jumlah Bruto sampai saat ini 91,674,497.98 - 91,674,497.98 ###
D Jumlah Bruto Termyn lalu - - - -
E Jumlah Bruto yang akan dibayarkan
- - 91,674,497.98 -
F Dibulatkan - - 91,670,000.00 -
G Potongan-potongan : -
a. Retensi 5% - - - -
b. Pengembalian Uang Muka - - - -
c. Potongan lainnya - - - -
d. Jumlah potongan - - - -
Jumlah yang dibayarkan
H - - 91,670,000.00 -
Termyn/Angsuran (100%)
Err:511
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), CV. Mahakam
AGUSTINA M. MASELLA, SE MACHMUD F. ALMADIHIQ

NIP. 19790919 201001 2 019 Direktur
Mengetahui;
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),

NIP. 19810123 200904 1 005
BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARAN
Nomor : 11.Pemb.Jln/BA.BYR/PPK-DPKP/XI/2019
Err:511
I. Nama : HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST

NIP. : 19810123 200904 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat komitmen (PPK)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. N a m a : MACHMUD F. ALMADIHIQ
Jabatan : Direktur CV. Mahakam
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Perjanjian (SPK)
Nomor : 845/11/PPK-PERKIM/Pemb.Jln/SPK/X/2019
Tanggal : 26 Oktober 2019
2. Berita Acara Pemeriksaan Dan Penilaian Hasil Pekerjaan
Err:511
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. Mahakam Pejabat Pembuat Komitmen,

Direktur NIP. 19810123 200904 1 005
MENGETAHUI ;
Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual
FAHRY RAHAYAAN, ST
NIP. 19720911 200107 1 001
BERITA ACARA
( Proses Verbal )
Pada hari ini …………………………………………… : Err:511
Kami yang bertanda tangan di bawah i : HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST selaku, Pejabat Pembuat
Komitmen pada Dinas Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kota Tual.
Menyatakan bahwa telah dilakukan …… : PEMBANGUNAN JALAN PEMUKIMAN KOMPLEKS
UPD
Pemeriksaan oleh …………………………………… : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Lingkup Dinas
Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Perumahan
dan Kawasan Permukiman Kota Tual
Pengadaan dilaksanakan oleh Rekanan : CV. Mahakam
Berkedudukan di ……………………………………… : Jln. BTN UN Indah Blok C No.4 - Kota Tual
Dari hasil Pemeriksaan ………………………… : Pengadaan Barang/Jasa sebagaimana tersebut diatas

dilaksanakan dengan baik dan realisasi pekerjaan fisik
telah mencapai 100 % selesai.
Err:511
Pembayaran Berita Acara ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Pemerintah Kota
Tual Tahun Anggaran 2019 (DPA-Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual) dengan Kode Rekening:
5.2.3.59.04 yang dibayarkan kepada CV. Mahakam dengan Nomor Rekening Giro: 0201020925, Bank BPDM
Cabang Tual.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. Mahakam Pejabat Pembuat Komitmen,

Direktur NIP. 19810123 200904 1 005
MENGETAHUI ;
Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tual
FAHRY RAHAYAAN, ST
NIP. 19720911 200107 1 001
BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)
Termyn / Angsuran (100%)
PAKET PEKERJAAN :
KOMPLEKS UPD
NILAI PAKET :
Rp. 91,670,000.00
Err:511
Sumber Dana;
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2019
Penyedia Jasa;
CV. Mahakam
SKPD : DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN KOTA TUAL
PAKET : PEMBANGUNAN JALAN PEMUKIMAN KOMPLEKS UPD
NILAI PAKET : Rp 91,800,000.00
KONTRAKTOR : CV. Mahakam
ALAMAT : Jln. BTN UN Indah Blok C No.4 - Kota Tual
DIREKTUR : MACHMUD F. ALMADIHIQ
NPWP : 02.061.507.6-941.000
PPN : Rp 8,345,454.55
PPH : Rp 1,669,090.91 Rp 83,454,545.45

JLN Setapak UPD - Jamal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JLN Setapak UPD - Jamal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

21 22 23 24

BA EVALUASI Tgl : 24 Oktober 2019 Oktober

Nama Penyedia : CV. Mahakam

NO NAMA TGL LAHIR

NO NAMA ALAT JUMLAH

NO NAMA PAKET SUB BIDANG

Permohonan Pemeriksaan Penyedia

san Permukiman Kota Tual

19720911 200107 1 001

19810123 200904 1 005

nah Putih, Kode Pos 97611

nah Putih, Kode Pos 97611

nah Putih, Kode Pos 97611

Jln/SPK/X/2019, Tanggal 26 Oktober 2019

b.Jln/PL/X/2019, Tanggal 21 Oktober 2019

Oktober 2019 Err:511 25

o.4 - Kota Tual

elayanan Terpadu Satu Pintu Dan Tenaga Kerja

elayanan Terpadu Satu Pintu Dan Tenaga Kerja

elayanan Terpadu Satu Pintu Dan Tenaga Kerja

DPKP/XI/2019 Hari Rabu Bulan November

PKP/XI/2019 Hari Kamis Bulan November

DPKP/XI/2019 Hari Jumat Bulan November

DPKP/XI/2019 Err:511 Bulan November

HP-DPKP/XI/2019 Hari Sabtu Bulan November

K-DPKP/XI/2019 Hari Sabtu Bulan November

PKP/XI/2019 Hari Selasa Bulan November

PKP/XI/2019 Hari Selasa Bulan November

KONDISI LOKASI STATUS

SPK TANGGAL SELESAI

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

PEMBANGUNAN JALAN PEMUKIMAN KOMPLEKS

HARGA SATUAN TOTAL

A PEKERJAAN UMUM DAN PERSIAPAN

4 Administrasi dan Dokumentasi 1.00 Ls 1,500,000.00 1,500,000.00

3 Urugan Pasir, tebal 5 cm 6.65 M³ 673,010.82 4,473,502.92

C PEKERJAAN PAVING BLOK

JUMLAH (A+B+C) Rp 83,340,452.71

PPN 10% Rp 8,334,045.27

JUMLAH TOTAL Rp 91,674,497.98

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

HAMDI SIDDIK RENNGUR, ST MACHMUD F. ALMADIHIQ

2. HUKUM YANG BERLAKU

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

Halaman 5 dari 7 halaman

15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

17. PERUBAHAN SPK

18. PERISTIWA KOMPENSASI

Halaman 6 dari 7 halaman

6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;

19. PERPANJANGAN WAKTU

20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan

Halaman 7 dari 7 halaman

3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak;

23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Pemukiman Kompleks UPD