1

DAFTAR KUESIONER

I. IDENTITAS RESPONDEN

A. Identitas Responden

Nama : __________________________(L / P)*

Umur : _______ tahun

Status : kawin/ tidak kawin *)

Pendidikan : Tidak tamat SD/SD/SLTP/ SLTA/PT (*)

Alamat :

a. RT/RW : _______________________
b. Dusun : _______________________
c. Desa : _______________________

Asal modal :

Modal pribadi : Rp_____________________

Modal pinjaman

a. Perorangan :

Rp_______________
b. Bank/Lembaga keuangan lainnya :Rp_______________

Mata Pencaharian :

a. Utama :_________________ / Rp

____________/bulan
b. Sampingan :_________________/ Rp

____________/bulan

Pengalaman Usahatani Karet :.........................tahun

Berapa luas lahan yang dikuasai/dimiliki :..........................Ha

Apakah ada lahan menggagur/tidak dikelola : Ada Tidak

Lahan yang dikelola ditanami dengan tanaman : Kebun Pangan Keduanya

 2

Luas areal tanaman perkebunan :...........................Ha

Luas areal tanaman pangan :...........................Ha

Jenis tanaman perkebunan : Karet.............Ha

: Lainnya.................(......Ha)

Umur tanaman/tahun tanam : ...............Tahun/.................

Frekuensi panen karet dalam satu bulan :.................Kali/Bulan

Rata-rata produksi/hasil panen (panen terakhir) :..................kg/panen

Berapa harga jual produksi karet :Rp....................../kg

Tenaga kerja : TKDK..........org/bulan

:TKLK...........org/bulan (upahan)

Biaya yang dibutuhkan untuk usahatani kebun karet:

Pupuk : Rp..................................../tahun (Urea, KCL, TSP, NPK) *

Pestisida : Rp..................................../tahun

Upah Panen : Rp..................................../tahun

Upah pemeliharaan : Rp...................................../tahun

Bagaimana pelaksanaan penyuluhan di Desa Bapak/Ibu:

 3

B. Identitas Anggota Keluarga

Hubungan Umur Kelamin Pendidikan Pekerjaan
No
Keluarga (Tahun) (L/P)* Terakhir
Ket
Pokok Sampingan
1 Suami
2 Istri
3 Anak ke-1
4 Anak ke-2
5 Anak ke-3
6 Anak ke-4
7
8
*) Coret yang tidak perlu

II. PERTANYAAN
Petunjuk Pengisian Kuesioner
1. Isilah titik-titik pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan
pendapat/keadaan yang sesungguhnya dari responden
2. Lingkari jawaban pada salah satu pilihan jawaban telah disediakan dengan
kriteria:

1. VARIABEL PERANPENYULUHAN dilihat Dari Edukasi (X1)

1. Apakah materi program penyuluhan relevan (sesuai) dengan kebutuhan petani

dalamberusaha tani karet?...........
Sangat Kurang Kurang Cukup Sangat
Berperan
Berperan Berperan Berperan Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Kurang Cukup
Tidak Sesuai Sesuai SangatSesuai
Sesuai Sesuai
Keterangan:

2. Apakah penyuluh pertananian memberikan arahan tentang dalam berusaha tani karet
(pembukaan lahan, pembibitan, penanaman, pemeliharaan, pemanenan) ?................
Sangat Kurang Kurang Cukup Berperan Sangat
Berperan Berperan Berperan Berperan
 4

(1) (2) (3) (4) (5)

Diberikan Diberikan Diberikan Diberikan
Iya, Mencakup
hanya mencakup mencakup mencakup
keseluruhan
mencakup 2 dari 5 3 dari 5 4 dari 5 materi dari
1 dari 5 materi materi materi materi usahatani diatas
berusaha tani berusaha tani berusaha tani berusaha tani
Catatan:

3. Apakah pengetahuan petani meningkat dengan adanya kegiatan penyuluhan yang

dilakukan (pembukaan lahan, pembibitan, penanaman, pemeliharaan, pemanenan,
pengelohan,dan pemasaran) ?..............................
Sangat Kurang Kurang Cukup Sangat
Berperan
Berperan Berperan Berperan Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Meningkat Meningkat
Meningkat Meningkat
hanya hanya
Tidak Sama hanya dan memahami
mencakup mencakup
sekali mencakup 6 seluruh materi
2-3 dari 7 4-5 dari 7
1 materi dari 7 materi usahatani
materi materi
usahatani
usahatani usahatani
Catatan:

4. Apakah ketrampilan petani meningkat setelah adanya kegiatan penyuluhan pertanian

(pembukaan lahan, pembibitan, penanaman, pemeliharaan, pemanenan, pengelohan,dan
pemasaran)?.............................
Sangat Kurang Kurang Cukup Sangat
Berperan
Berperan Berperan Berperan Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Tidak Sama Ya Ya
sekali atau meningkat, meningkat, Ya meningkat Ya meningkat,
hanya memahami 2- memahami memahami 6 memahami
memahami 1 3 dari 7 4-5 dari 7 dari 7 materi seluruh materi
dari 7 materi materi materi usahatani usahatani
usaha tani usahatani usahatani
Catatan:

5. Berapa kali penyuluh pertanian dalam melakukan kunjungan dalam rangka melaksanakan
edukasi (pembelajaran) dalam 1 bulan?........................................
Sangat Kurang Kurang Cukup Berperan Sangat
 5

Berperan Berperan Berperan Berperan

(1) (2) (3) (4) (5)
Ada, hanya 1 Ada, hanya 2 Ada, hanya 3
Tidak ada Ada, > 3 kali
kali kali kali
Keterangan: wajibnya berapa,? yang dilakukan berapa..? dan berapa yang diinginkan
petani..?
Catatan:

2. VARIABEL PERAN PENYULUH dari Diseminasi/Inovasi informasi (X2)

1. Apakah penyuluhan menyampaikan informasi tentang usahatani karet yang baruatau yang
belum pernah bapak/ibu ketahui (Pembukaan lahan, pembibitan, penanaman,
pemeliharaan, pemanenan, pengolahan, pemasaran) ?.......................
Sangat
Kurang Sangat
Kurang Cukup Berperan Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Jarang Kadang-kadang Ya, sering
Ya, penyuluh
Tidak pernah penyuluh penyuluh penyuluh
menyampaik
atau hanya 1 menyampaik menyampaikan menyampaik
an dari
dari 7 materi an informasi informasi an informasi
keseluruhan
baru tentang terbaru 2-3 terbaru 4-5 dari terbaru 6 dari
materi
usahatani dari 7 materi 7 materi 7 materi
usahatani
usahatani usahatani usahatani
Catatan:

2. Apakah informasi atau inovasi usahatani karet yang disampaikan kepada Bapak/Ibu
menyebar kepada petani lainnya yang tidak mendapatkan penyuluhan tentang
(Pembukaan lahan, pembibitan, penanaman, pemeliharaan, pemanenan, pengolahan,
pemasaran) ?.......................
Sangat
Kurang Sangat
Kurang Cukup Berperan Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Ya,
Ya Ya, Ya, Ya,
>80%
<21% 21%-40% 41%-60% 61%-80%
Menyebar
Menyebar Menyebar Menyebar Menyebar
Catatan:

3. Apakah informasi/inovasi (Pembukaan lahan, pembibitan, penanaman, pemeliharaan,

pemanenan, pengolahan, pemasaran)sesuai dengan kebutuhan keadaan masyarakat
setempat?................................
 6

Sangat
Kurang Cukup
Kurang Berperan Sangat Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Tidak Kadang-
Kurang Selalu
pernah kadang Menyesuaika
menyesuaika mennyesuiakan
menyesuaik menyesuaikan n keadaan
n keadaan dengan keadaan
an keadaan keadaan masyarakat
masyarakat
masyarakat masyarakat
Catatan:

4. Apakah penyuluh didalam melaksanakan kegiatan penyuluhan kepada Bapak/Ibu

melakukan penyebaran informasi harga saprodi dan harga hasil
produksi?............................
Sangat
Kurang Cukup
Kurang Berperan Sangat Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Kadang- Sering Selalu
Jarang
Tidak kadang menyampaik menyampaikan
menyampaik
peranah menyampaikan an informasi informasi harga
an informasi
sama sekali informasi harga hasil saprodi dan hasil
harga saprodi
harga saprodi produksi produksi
Catatan:

3. VARIABEL PERAN PENYULUHAN Dilihat dari Fasilitas (X3)

1. Apakah penyuluh memfasilitasi setiap keluhan (Pembukaan lahan, pembibitan,

penanaman, pemeliharaan, pemanenan, pengolahan, pemasaran) petani pada saat
penyuluh melakukan proses penyuluhan kepada Bapak/Ibu?...............................
Sangat Kurang Kurang Cukup Berperan Sangat Berperan
Berperan Berperan Berperan

(1) (2) (3) (4) (5)

Hanya Memfasilita Memfasilit Memfasilita Selalu
Memfasilitasi 1 si 2-3 dari 7 asi 4- 5 si 6 dari 7 memfasilitasi
indikator materi indikator dari 7 indikator keseluruhan
usahatani atau materi indikkator materi tentang
Tidak sama sekali usahatani usahatani usahatani usahatani
Catatan:

2. Apakah penyuluh memfasilitasi pengembangan motivasi atau minat untuk berusahatani

karet?.......................................
Sangat Kurang Cukup Berperan Sangat Berperan
 7

Kurang Berperan Berperan

Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Sering
Jarang Kadang-
(hampir Selalu memotifasi
(tidak setiap kadang
Tidak sama disetiap (setiap
keluhan (jika ada
sekali pertemuan pertemuan/setiap
dapat keluhan dari
selalu berkomunikasi)
dimotifasi) petani)
memotifasi)
Keterangan: Contoh motifasi seperti apa yang diberikan penyuluh..?
Catatan:

3. Apakah penyuluh memfasilitasi(Permodalan, Sarana Produksi, Teknologi dan informasi,

serta pemasaran) petani untuk bermitra dengan pengusaha atau lembaga lain jika iya,
sebutkan perusahaan mitra tersebut?........................
Sangat
Kurang Cukup
Kurang Berperan Sangat Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Kadang- Selalu
Tidak Jarang Sering
kadang Memfasilitasi dan
sama (Hanya 1 (Hanya 3
(Hanya 2 mencakup seluruh
sekali Indikator) Indikator)
Indikator) indikator
Keterangan: contoh lembaga apa..? bagai mana prosesnya..?
Catatan:

4. Apakah penyuluh memfasilitasi Bapak/Ibu dalam pemasaran hasil produksi usahatani

karet?................................
Sangat
Kurang Sangat
Kurang Cukup Berperan Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Jarang, Kadang-kadang Sering Selalu, setiap
sesekali difasilitasi difasilitasi, akan
Tidak namun selalu namun tidak namun tidak memasarakan
Tahu memberi selalu harga setiap penjualan dengan harga
informasi yang lebih dengan harga yang lebih
harga tinggi yang lebih tinggi tinggi
Catatan:

5. Apakah penyuluh memfasilitasi Bapak/Ibu untuk mengakses lembaga keuangan

(menghubungkan,dan membina manajemen keuangan) ?...............
Sangat Kurang Cukup Berperan Berperan Sangat Berperan
 8

Kurang
Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Kadang-kadang, Sering, penyuluh Selalu, penyuluh
Jarang, penyuluh memfasilitasi memfasilitasi
Tidak
hanya memfasilitasi dalam untuk
pernah
sekedar dengan menghubungkan mendapatkan
sama
memberi menggabungkan dan membantu permodalan dari
sekali
informasi dan membantu mendapatkan lembaga
mendapatkan kredit/moda keuangan
Catatan:

4. VARIABEL PERAN PENYULUHAN Dilihat dari Segi Konsultasi

(X4)

1. Apakah penyuluh membantu memecahkan permasalahan yang Bapak/Ibu hadapi dalam

usahatani((Pembukaan lahan, pembibitan, penanaman, pemeliharaan, pemanenan,
pengolahan, pemasaran dan permodalan) perkebunan karet?....................................
Sangat Kurang Kurang Cukup Sangat
Berperan
Berperan Berperan Berperan Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Membantu Ya, selalu
Membantu
memecahkan Membantu Membantu membantu
memecahka
hanya 1 memecahkan memecahkan memecahkan
n 6-7dari 8
indikator 2-3 dari 8 4-5 dari 8 masalah
indikator
permasalahan indikator indikator mencakup
permasalaha
atau Tidak sama permasalahan permasalahan keseluruhan
n
sekali indikator
Keterangan: contoh permasalah yang diantu oleh penyuluh...?
Catatan:

2. Bagaimana peran penyuluh pertanian dalam memberikan sarana dan prasarana konsultasi
kesetiap kelompok tani untuk memecahkan permasalahan bersama?................
Sangat Kurang Cukup Berperan Sangat Berperan
 9

Kurang
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Sering
Selalu
Kadang- memberikan
Tidak Jarang memberikan
kadang solusi dalam
pernah memberikan solusi kelompok
memberikan masalah sarana
sama sekali solusi kedalam sarana
memberi solusi dan prasarana
dan prasarana
kelompok
Keterangan: Contoh solusi seperti apa yang diberikan oleh penyuluh..?
Catatan:

3. Bagaimana cara yang dilakuakan penyuluh untuk menghadapi masalah petani

berkonsultasi kepada penyuluh(Mudah dimengerti, Soulusinya dapat terlaksana, sesuai
dengan permasalahan petani, mampu memecahkan masalah petani)?.............
Sangat
Kurang Cukup
Kurang Berperan Sangat Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Jarang Kadang- Sangat mebantu
(hanya Sering
(Memenuhi 2 kadang dan mencakup
memenuhi (Memenuhi 4
dari 5 (Memenuhi 3 keseluruhan
1 kriteria) dari 5 kriteria)
kriteria) dari 5 kriteria) kreteria
Catatan:

4. Bagaimana peran penyuluh pertanian dalam meluangkan waktu untuk petani

berkonsultasi?.........
Sangat
Kurang Cukup
Kurang Berperan Sangat Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Selalu meluangkan
Hanya Kadang- Sering, saat
waktu saat bertugas
Tidak Sama ada saat kadang, saat sedang bertugas
maupun tidak
Sekali dihubung sedang saja dan jika
sedang bertugas
i bertugas dihubungi
dan jika dihubungi
Keterangan: Sebutkan waktu yang biasa diberikan...?
Catatan:

5. VARIABEL PERAN PENYULUH DILIHAT DARI SURVISI/PEMBINAAN (X5)

 10

1. Apakah penyuluh melakukan pembinaan terhadap kemampuan teknik Bapak/Ibu dalam

melakukan usahatani karet(pengolahan lahan, pembibitan, penanaman, pemeliharaan,
pemanenan, pengolahan, pemasaran) ?
Sangat
Kurang Cukup Sangat
Kurang Berperan
Berperan Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Ya, membina Ya, membina Ya, membina Ya, membina Ya, membina
yang yang yang yang yang
mencakup 1 mencakup 2 mencakup 3 mencakup 4 mencakup
dari 7teknik dari 7teknik dari 7teknik dari 7teknik 7teknik
usahatani. usahatani usahatani. usahatani. usahatani.
Catatan:

2. Apakah penyuluh melakukan pembinaan terhadap Bapak/Ibu dalam pemasaran hasil

pertanian terkait 4P (Produk, Harga, Promosi dan Tempat)?................................
Sangat
Kurang Cukup Sangat
Kurang Berperan
Berperan Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Melakukan Melakukan Melakukan
Melakukan
pembinaan pembinaan pembinaan
Tidak pembinaan
keseluruhan keseluruhan keseluruhan
Sama keseluruhan
yang yang yang
Sekali yang
mencakup 1 mencakup 2 mencakup 3
mencakup 4P
dari 4P dari 4P dari 4P
Catatan:

3. Apakah penyuluh berperan dalam melakukan pembinaan untuk pemanfaatan SDA

(berkelanjutan) yang ada ?...
Sangat
Kurang Cukup
Kurang Berperan Sangat Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Mimbina Mimbina Mimbina
Mimbina
Tidak SDA pemanfaatan dan pemanfaatan dan
SDA
Tahu erkelanjut pengelolaan SDA pengelolaan SDA
berkelanjutan
an berkelanjutan berkelanjutan
Keterangan:

4. Apakah penyuluh berperan dalam melakukan pembinaan untuk pemanfaatan SDM yang
 11

ada ?
Sangat
Kurang Cukup
Kurang Berperan Sangat Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Mimbina Mimbina Mimbina
Mimbina
SDA dan pemanfaatan dan pemanfaatan
Tidak SDA dan
SDM pengelolaan SDA dan pengelolaan
Tahu SDM tentang
tentang dan SDM tidak SDA dan SDM
pemanfaatan
pengelolaan berkelanjutan berkelanjutan
Keterangan:

6. VARIABEL PERAN PENYULUH DILIHAT DARI MONITORING DAN

EVALUASI (X6)

1. Apakah penyuluh melakukan monitoring dan evaluasi terhadap usahatani yang telah
dijalankan petani?..........................
Sangat
Kurang Cukup
Kurang Berperan Sangat Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Kadang- Selalu, memonitoring
Tidak Jarang, Sering,
kadang hanya dan evaluasi, pada
Sama hanya 1 kali setiap kali
pada waktu setiap pertemuan dan
Sekali setahun pertemuan
tertentu kunjungan penyuluh
Keterangan:

2. Apakah penyuluh memberikan monitoring dan evaluasi terhadap pengguasaan inovasidan

teknologi terbaru?.........................

Sangat
Kurang Cukup
Kurang Berperan Sangat Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Kadang- Selalu, memonitoring
Tidak Jarang, 1 Sering, setiap
kadang hanya dan evaluasi, pada
Sama kali kali
pada waktu setiap pertemuan dan
Sekali setahun pertemuan
tertentu kunjungan penyuluh
Keterangan:

3. Apakah penyuluh melakukan evaluasi terhadap hasil kegiatan penyuluhan/output

penyuluhan?.................................
 12

Sangat
Kurang
Kurang Cukup Berperan Berperan Sangat Berperan
Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Selalu mengevaluasi
Kadang-kadang Sering,
Tidak pada setiap kali
Jarang di dilakuakan atau dilakukan
sama pertemuan
evaluasi pada waktu namun tidak
sekali penyuluhan, dan
tertentu saja tertulis
tertulis
Catatan: dicatat atau tidak oleh petani...? contoh evaluasi apa yang dilakukan..?
Keterangan:

4. Adakah penyuluh melakukan evaluasi terhadap peningkatan keterampilan dan pendapatan

petani?.............................
Sangat
Kurang Cukup
Kurang Berperan Sangat Berperan
Berperan Berperan
Berperan
(1) (2) (3) (4) (5)
Jarang, Kadang-kdang, Sering, Selalu melakukan
hanya hanya melakuakn evaluasi,
salah satu kemampuan evaluasi kemampuan
Tidak
hanya teknis atau kemampuan teknis atau
pernah
waktu hanya teknis dan ketrampilan dan
sama sekai
pada kemampuan manajemen manajemen
tertentu manajemen keuangan keuangan petani
saja saja kelompok saja dan kelompok
Keterangan:

DIMENSI KEBERDAYAAN (Y)

1. VARIABEL KEBERDAYAAN Dilihat Dari Variabel Sumberdaya Manusia

(SDM) (Y1)
 13

1. Petani mendapatkan pengetahuan mengenai usaha tani (pembukaan lahan, pembibitan,

penanaman, pemeliharaan, pemanenan, pengolahan, pemasaran) yang lebih baik dari
proses penyuluhan?...............................
Sangat
Kurang Baik Cukup Baik Baik Sangat Baik
Kurang Baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Mendapat
Hanya Mendapatkan Mendapatkan Ya, Petani
kan
mendapatkan Pengetahuan Pengetahuan mendapatkan
Pengetahu
salah satu dari 2-3 dari 7 4-5 dari 7 pengetahuan yang
an 6 dari 7
7 materi kegiatan kegiatan mencakup
materi
kegiatan dalam usaha dalam usaha keseluruhan
usaha tani
usaha tani tani tani materi usahatani
Catatan:

2. Bagaimana peningkatan kompetensi dan kualitas petani mengenai perencanaan bisnis

usahatani (pembukaan lahan, pembibitan, penanaman, pemeliharaan, pemanenan,
pengolahan, pemasaran, permodalan) setelah adanya penyuluhan?................
Sangat Kurang
Kurang Baik Cukup Baik Baik Sangat Baik
Baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Memiliki
Memiliki Memiliki
Tidak Memiliki rencana
rencana rencana
mempunyai rencana bisnis bisnis yang
bisnis namun bisnis yang
rencana bisnis tertulis, baik,
tidak tertulisa baik,
atau mempunyai direncanakan direncanaka
dan tidak direncanakan
salah satu namun hanya n, ditulis
dilaksanakan dan sebagian
rencana dari sebagian kecil dan
dan hanya besar
materi ushatani dilaksanakan dilaksanaka
memahami 2- dilaksanakan
naman tak 4-5 materi n
3 materi 6-7 materi
dilaksanakan usaha tani Seluruhnya
usaha tani usahatani

Catatan:

3. Apakah Bapak ibu terlibat dalam pembuatan RDKK kelompok, .........

Sangat Kurang
Cukup Baik Baik Sangat Baik
Kurang Baik Baik
 14

(1) (2) (3) (4) (5)

Ikut terlbat Ikut terlibat Selalu terlibat
untuk dalam dalam
Tidak sama kadang2
memberikan pembuatan pembuatan
sekali terlibat terlibat
a ide atau tertulis atau tertulis dan
saran pelaksanaannya pelaksanaannya
Catatan:

4. Apakah petani memiliki rencana usahatani karet?..............

Sangat
Kurang Baik Cukup Baik Baik Sangat Baik
Kurang Baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Memiliki Memiliki dan Memiliki dan
Tidak namun tidak ditertulis tertulis
Ya, tertulis dan
memiliki tertulis dan namun hanya namun
dilaksanakan
sama sekali tidak sebagian kecil kurang
terlaksanakan terlaksanakan terlaksanakan
Catatan:

2. VARIABEL KEBERDAYAAN Dilihat Dari Ekonomi Produktif (Y2)

1. Bagaimana peningkatan skala usatani karet dengan adanya penyuluhan?

Sangat
Kurang Baik Cukup Baik Baik Sangat Baik
Kurang Baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Luas lahan
Tidak ada Skala usaha bertambah, dan
Perkebanga Jenis usaha
peningkatan, meningkat , produktifitas
n usaha lain yang
dan produktifita meningkat dan
menurun meningkat
perkebangan s meningkat jenis usaha
bertambah
Catatan:

2. Bagaimana peningkatan pendapatan usaha tani karet dengan adanya peyuluhan tentang
(produksi, kualitas, harga, pendapatatan,)?.....
Sangat Kurang Cukup Baik Baik Sangat Baik
 15

Kurang Baik Baik

(1) (2) (3) (4) (5)
Meningakt Meningkat Keseluruhan
Tidak ada Meningkat 3
1 dari 4 2 dari 4 meningkat
sama sekali dari 4 indikator
indikator indikator disemua
peningkatan saja
saja saja indikator
Catatan:

3. Bagaimana peningkatan pendapatan Rumah tangga Bapak/ibu?..........

Sangat Kurang Cukup
Baik Sangat Baik
Kurang Baik Baik Baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Jumlah dan
Jumlah dan jenis
jenis usaha
usaha produktif
Peningkatan produktif dan
Jenis dan atau anggota
pendapatan anggota
jumlah keluarga yang
Tidak ada dari anggota keluarga yang
usaha mampu
sama sekali keluarga mampu
bertamba menghasilkan
yang menghasilkan
h pendapatan
bekerja pendapatan
meningkat
meningkat
(hanya salah satu)
Catatan:

4. Apakah pengeluaran rumah tangga non-pangan Bapak/Ibu meningkat per bulannya

setelah adanya kaitan penyuluhan?...........................................
Sangat Kurang
Cukup Baik Baik Sangat Baik
Kurang Baik Baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Tidak ada Sebagian
Sebagian
kebutuhan kecil Tercukupi Tercukupi semua
besar
non pangan kebutuhan semua kebutuhan non
kebutuhan
atau . tidak non kebutuhan pangan dan dapat
non pangan
dapat pangan non pangan menabung
tercukupi
tercukupi tercukupi
Catatan:

5. Apakah pengeluaran rumah tangga non-pangan Bapak/Ibu meningkat per bulannya

 16

setelah adanya kaitan penyuluhan?...........................................

No Indikator Kondisi pemenuhan
A B A B
1 Luas lantai tempat tinggal >8 m 2

2 Jenis lantai bangunan tempat tinggal kayu semen

3 Jenis dinding tempat tinggal papan tembok
4 Penggunaan kakus atau jamban Milik sendiri
5 Sumber penerangan rumah tangga listrik
6 Sumber air minum sumur Air isi ulang
7 Bahan bakar untuk memasak gas Minyak tanah
8 Konsumsi daging/ayam/susu perminggu sekali Lebih 1 kali
9 Pembelian pakain rumah tangga untuk Hanya 1 Lebih dari 1
anggota keluarga dalam satu tahun sttell sttel
10 Makanan dalam sehari untuk rumah
Dua kali Lebih 2 kali
tangga
11 Kemampuan berobat ke puskesmas Mampu
12 Lapangan pekerjaan utama kepala rumah
Petani pemilik
tangga
13 Pendidikan tertinggi kepala rumah
SMA PT
tangga
14 Kepemilikan asset/tabungan >Rp.500.000,-
*berikan tanda ceklis pada kolom Pemenuhan sesuai jawaban A atau B jika ada.
Sangat
Kurang Baik Cukup Baik Baik Sangat Baik
Kurang Baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Hampir
Sangat tidak Tidak
sejahtera Sejahtera
sejahtera sejahtera
apabila apabila
Tidak Tahu apabila apabila
memenuhi memenuhi 12-
memenuhi 0- memenuhi 3-
7-11 14 indikator
2 indikator 6 indikatro
indikator
Catatan:

3. VARIABEL KEBERDAYAAN Dilihat Dari Kelembagaan (Y3)

1. Apakah kelembagaan yang Bapak/Ibu ikut memiliki tujuan yang

jelas?...................................
Sangat Kurang Baik Cukup Baik Baik Sangat Baik
Kurang Baik
 17

(1) (2) (3) (4) (5)

Ada, tidak Ada tidak
Ada tertulis
Tidak ada tertulis dan tertulis Ada tertulis dan
namun tidak
sama sekali tidak namun terlaksan
terlaksana
terlaksana terlaksana
Catatan:

2. Apakah tujuan kelompok kelembagaan Bapak/Ibu tercapai?.....................

Sangat
Kurang
Kurang Cukup Baik Baik Sangat Baik
Baik
Baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Rencana Ya, Rencana
Rencana
kelompok kelompok Ya, rencana
kelompok tidak
dan rencana tercapai tapi kelompok dan
Tidak tercapai tapi
kebutuhan rencana rencana
tahu rencana
kelompok kebutuhan kebutuhan
kebutuhan
tidak kelompok tercapai
kelompok tercapi
tercapai tidak tercapai
Catatan:

3. Apakah kelembagaan yang Bapak/Ibu ikut memiliki struktur yang

jelas?...................................
Sangat
Kurang Kurang Baik Cukup Baik Baik Sangat Baik
Baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Tidak
Terstruktur
Tersetruktur terstruktur, Terstruktur
memiliki
Tidak tidak memiliki namun memiliki
pengurus dan
terstruktur pengurus dan memiliki pengurus dan
tidak ada
sama tidak ada pengurus dan pembagian
pembagian
sekali pembagian pembagian tugas kerja
tugas kerja
tugas tugas kerja yang jelas
yang jelas
yang jelas
Catatan:

4. Apakah kelompok tani Bapak/Ibu memiliki RDK dan RDKK?...............

Sangat
Kurang
Kurang Cukup Baik Baik Sangat Baik
Baik
Baik
 18

(1) (2) (3) (4) (5)

Tidak Memiliki RDK
memiliki Memiliki RDK
Tidak ada memiliki dan RDKK
RDK dan dan RDKK
sama RDK dan namun tidak
tidak punya dan terlaksana
sekali mempunyai terlaksana dengan
RDKKK baik
RDKK baik
Catatan:

5. Apakah RDK dan RDKK bisa dilakukan?................................................

Sangat
Kurang
Kurang Cukup Baik Baik Sangat Baik
Baik
Baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Tidak ada Ya,
Ya, terlaksana Tidak terlasana Ya, terlaksana
sama terlaksana
25%-50% 51%-75% >75%
sekali <25%
Catatan:

6. Apakah menurut bapak/ibu lembaga mampu untuk membantu usaha tani (pembukaan
lahan, pembibitan, penanaman, pemeliharaan, pemanenan, pengolahan, pemasaran,
permodalan) Bapak/Ibu?
Sangat
Kurang Kurang Baik Cukup Baik Baik Sangat Baik
Baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Tidak Ya Ya
Ya sangat
membantu membantu membantu Ya membantu
membantu dan
atau hanya dan dan dan mencakup
memenuhi
mencakup mencakup 2- mencakup 6-7 dari 8
keseluruhan
1 dari 8 3 dari 8 4-5 dari 8 indikator
indikator
indikator indikator indikator
Catatan:

7. Apakah kelompok tani mampu menjadi usaha ekonomi desa?.........................

Sangat
Kurang
Kurang Cukup Baik Baik Sangat Baik
Baik
Baik
 19

(1) (2) (3) (4) (5)

Ya, hanya Ya, sebagai
Ya, hanya
sebagai simpan simpan pinjam
sebagai
pinjam mampu mampu
Tidak ada simpan
menampung menampung
Tidak tahu sama pinjam
produksi karet produksi karet
sekali anggota
masyarakt tapi masyarakat
kelompok
harga sama sehingga harga
tani
saja menjadi tinggi
Catatan:

DIMENSI TUJUAN PENYULUHAN

1. BETTER FARMING(Z1)

1. Bapak/ibumelakukan pengolahan lahan dalam usaha tani sawit

Sangat
Kurangset setuju Sangat setuju
Kurangsetuj Cukupsetuju
uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
Catatan:

2. Bapak/ibu menggunakan bibit unggul dalam usaha tani sawit

Sangat
Kurang
Kurang Cukup setuju setuju Sangat setuju
setuju
setuju

(1) (2) (3) (4) (5)

Catatan:

3. Bapak/ibu menggunakan pupuk sesuai anjuran dalam usaha tani sawit ?

Sangat KurangSet CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
KurangSetuj uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
Catatan:

4. Bapak/ibumelakukan pemeliharaan Tanaman Kelapa sawit secara rutin?

Sangat KurangSet CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
KurangSetuj uju
 20

u
(1) (2) (3) (4) (5)
Catatan:

5. Bapak/ibu mengendalikan hama dan penyakit tanaman sawit secara rutin ?

Sangat
KurangSet
KurangSetuj CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
Catatan:

6. Bapak/ibu merasakan peningkatan produksi usaha tani?

Sangat
KurangSet
Kurangn CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
uju
Setuju
(1) (2) (3) (4) (5)
Catatan:

2. BETTER BUSSINES (Z2)

1. sayamampu menentukan tempat / pasar mana untuk menjual hasil usaha tani
kelapa sawit (TBS) yang saya inginkan
Sangat
KurangSet
Kurang CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
uju
Setuju
(1) (2) (3) (4) (5)
Catatan:

2. saya mampu melakukan kemitraaan dengan pihak lain dalam berusaha tani kelapa
sawit
Sangat
Kurang
Kurang Cukup Setuju Setuju Sangat Setuju
Setuju
Setuju
(1) (2) (3) (4) (5)
Catatan:

3. saya mampu mengembangkan usaha lain diluar usahatani kelapa sawit

Sangat
KurangSet
KurangSetuj CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
 21

Keterangan: Sebutkan Jenis Usahanya..?

Catatan:

4. lembaga keuangan memberikan kepercayaan kepada saya dalam memberikan

pinjaman untuk mengembangkan bisnis saya
Sangat
KurangSet
KurangSetuj CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
Catatan:

3. BETTER LIVING (Z3)

1. Saya mampumemenuhi kebutuhan pangan keluarga sehari-hari dengan layak

Sangat
KurangSet
KurangSetuj CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
Keterangan:
Sebutkan frekuensi makan :.........x/Hari
Sebutkan makanan apa saja yang biasa dikonsumsi...?
Berapa frekuensi mengkonsumsi daging....?
Berapa frekuensi mengkonsumsi susu dalam seminggu...?
Catatan:

2. Saya mampumemenuhi kebutuhan pakaian saya dan keluarga dengan layak

Sangat
KurangSet
KurangSetuj CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
Keterangan:
Sebutkan frekuensi shopping (pakaian) dalam setahun :
Sebutkan Jumlah pakaian yang dibeli :
Catatan:

3. saya mampu memiliki rumah yang layak huni bagi saya dan keluarga
Sangat
KurangSet
KurangSetuj CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
 22

Catatan:

4. Saya mampu memberikan jaminan kehidupan sehat bagi saya dan keluarga
Sangat
KurangSet Sangat Setuju
KurangSetuj CukupSetuju Setuju
uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
Keterangan:
Sebutkan tempat berobat :
Sebutkan kemampuan membayar biaya perobatan : Rp.
Sebutkan jenis asuransi yang dimiliki :
Catatan:

5. Saya mampu memberikan pendidikan yang layak bagi anggota keluarga

Sangat
KurangSet
KurangSetuj CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
Tidak Hanya
sekolah Sekolah SMP SMP PT
dasar
Catatan:

6. Saya mampu menabung/ber investasi

Sangat
Kurang
KurangSetuj CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
Setuju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
Keterangan: Sebutkan investasi seperti apa :

7. Saya mampu mengalokasikan dana untuk kegiatan rekreasi bagi anggota keluarga
Sangat
KurangSet
KurangSetuj CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
 23

Keterangan: Sebutkan kemana tujuan rekreasi :

Catatan:

8. Saya mampu memiliki barang barang-barang tersier (kendaraan, handphone, tv,

mesin cuci, kulkas, ac)
Sangat KurangSet CukupSetuju Setuju Sangat Setuju
KurangSetuj uju
u
(1) (2) (3) (4) (5)
Keterangan:
Sebutkan Barang-barang yang dimiliki:
Sebutkan cara perolehanya: cash/kredit
Catatan: