DEWAN PENGURUS DAERAH PERSATUAN

TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA

(DPD-PTGMI) PROVINSI RIAU
Sekretariat : RSUD Arifin Achmad Jl. Diponegoro No. 2 Pekanbaru – Riau

SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP

KODE ETIK TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI)
No : /DPD-PTGMI/ /2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :........................................................................
Tempat tanggal lahir :........................................................................
Pendididkan terakhir :.........................................................................
Asal Perguruan Tinggi :........................................................................
.........................................................................

Alamat korespondensi :........................................................................

........................................................................
........................................................................
NTA TGM :........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya telah membaca dan memahami Kode Etik Terapis Gigi danMulut Indonesia
yang ditetapkan oleh PersatuanTerapis Gigi dan Mulut Indonesia (PTGMI),
2. Saya Akan mematuhi dan menerapkan Kode Etik Profesi Terapis Gigi dan Mulut
tersebut dalam menjalankan profesi saya sebagai Terapis Gigi dan Mulut, dan
3. Saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh PersatuanTerapis Gigi dan
Mulut Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap Kode Etik
Terapis Gigi dan Mulut

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak
manapun.Semoga Tuhan Yang Maha Esa memudahkan saya dalam mematuhi dan
menerapkan Kode Etik Profesi Terapis Gigi dan Mulut, PersatuanTerapis Gigi danMulut
Indonesia.

Pekanbaru, 2019

Mengetahui
Ketua DPD PTGMI Provinsi Riau yang membuat pernyataan

Wawan Febrian, AMKG

NTA : 14.71.10.2283