Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMBATALAN CALON JAMA’AH UMRAH

PT UTSMANIYAH HANNIEN TOUR

1. Nama : Dedeng Nurkholik


2. Nomor KTP : 3207012704770003
3. Alamat : Cibitunghilir RT/RW : 03/10 Kertasari Ciamis (sesuai KTP)
4. Alamat : Cibitunghilir RT/RW : 03/10 Kertasari Ciamis (tinggal)
5. Telepon : - Handphone : 085221742442
6. Email : de2ngnur@yahoo.com
7. No. Rekening : 0076640394100
8. Nama Bank : bank bjb
9. Atas Nama : Dedeng Nurkholik Sidik Permana SKM
10. Paket yg Dibatalkan : silver
11. Tipe Kamar : QRD
12. Keberangkatan : November 2017
13. Harga Paket: USD : Rp. 21.000.000
14. Alasan Pembatalan : Sinkronisasi waktu pemberangkatan belum pas
15. Dana yang sudah disetorkan : Rp. 10.000.000

Dengan mengisi dan menandatangani formulir ini saya menyatakan untuk membatalkan rencana
keberangkatan umrah saya dengan Hannien Tour dan bersedia mengikuti ketentuan pembatalan yang
berlaku.
FORMULIR PEMBATALAN CALON JAMA’AH UMRAH
PT UTSMANIYAH HANNIEN TOUR

1. Nama : Tita Rohita


2. Nomor KTP : 3207076603830001
3. Alamat : Cibitunghilir RT/RW : 03/10 Kertasari Ciamis (sesuai KTP)
4. Alamat : Cibitunghilir RT/RW : 03/10 Kertasari Ciamis (tinggal)
5. Telepon : - Handphone : 081321680616
6. Email : rohitatita3@gmail.com
7. No. Rekening : 358412815
8. Nama Bank : bank BNI
9. Atas Nama : Tita Rohita
10. Paket yg Dibatalkan : silver
11. Tipe Kamar : QRD
12. Keberangkatan : November 2017
13. Harga Paket: USD : Rp. 21.000.000
14. Alasan Pembatalan : Sinkronisasi waktu pemberangkatan belum pas
15. Dana yang sudah disetorkan : Rp. 10.000.000

Dengan mengisi dan menandatangani formulir ini saya menyatakan untuk membatalkan rencana
keberangkatan umrah saya dengan Hannien Tour dan bersedia mengikuti ketentuan pembatalan yang
berlaku.

Anda mungkin juga menyukai