PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Jam :

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Nama :
Umur : Umur :

Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Status Pernikahan : Status Pernikahan ;
Alamat : Hubungan dengan klien :

Tgl Masuk RS :
Diagnosa Medis :

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah dari semalam, lemas dan
mengeluhkan sesak nafas di rumah sejak 2 hari yang lalu
b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas dan lemas TTV RR : 26x/m N : 99x/m TD :
100/60mmhg S 36,5
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan muntah-muntah dari semalam,
lemas dan mengeluhkan sesak nafas di rumah sejak 2 hari yang lalu. Saat di
lakukan pengkajian Pasien mengatakan sesak nafas dan lemas TTV RR :
26x/m N : 99x/m TD : 100/60mmhg S 36,5
 b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sudah menderita penyakit seperti sekarang ini sejak 1,5 bulan yang laku
dan sudah pernah di haemodialisa

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram :

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Suara nafas ronkhi, RR 26x/m , terdapat penggunaan otot saat bernafas
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 Td 100/60
 N 99x/ m
 Terdengar lup dup
c. Sistem pencernaan
 Pasien mengatakan mudah kenyang, dan nafsu makan menurun
d. Sistem penginderaan
e. Sistem perkemihan
 Passien mengatakan bak seperti biasanya sudah 4 kali sehari
f. Sistem endokrin
g. Sistem integument
 S 36,5
 Elastisitas jelek
 Mukosa kering
h. Sistem persyarafan
i. Sistem musculoskeletal
 Pasien mengatakan lemas dan hanya bisa berbaring, kegiatan sehari2 di
bntu keluarga
 Nilai otot 5/5/5/5
 j. Sistem imunitas
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Pasien merasa sedih dengan penyakitnya karena pasien merasa masih muda
tetapi sudah mengalami sakit yang seperti skarang ini
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan semenjak sakit pasien hanya tinggal di rumah dan
membatasi pergaulan karena ingin istirahat agar sehat
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Pasien menagatakan selama sakit pasien jarang solat

5. Pemerikasaan penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
10/11 Hb 11,0 L
Leukosit 15020 H
Hematokrit 36 L
Ureum darah 180,42 H
Kreatinin darah 8,68 H

12/11 Hb 12,2 L
Leukosit 10430 norml
Hematokrit 30 L
Ureum drh 99,54 H
Kreatinin drg 6,12 H

6. Pemeriksaan diagnostik:
a. Px. Thorak
 Cardiomegaly
 Oedem pulmo
 Efusi pleura bilar=teral

7. Terapi Medis :
 Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
Furosemide Kabeh 3x1
Ondansentron
Asam folat
Bicnat
Kalk

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
11/11 DS : Kelebihan
 Pasien mengatakan sesak volume cairan
nafas, nafas terasa berat berhubungan
 Pasien mengatakan dengan
DO : Ketidakmampuan
 Pasien terlihat tidak tenang ginjal

 Pasien terpasang O2 mengsekresi air

 Pada pemeriksaan foto dan natrium.

thorak didapakan hasil :

Cardiomegaly,Oedem
pulmo, Efusi pleura
bilarteral
 Suara nafas ronchi
 Hasil lab
Hb 11,0 L
Leukosit 15020 H
Hematokrit 36 L
 Ureum darah 180,42 H
Kreatinin darah 8,68 H
 TTV RR : 26x/m N : 99x/m
TD : 100/60mmhg S 36,5

11/11 DS : Gangguan nutrisi

 Pasien mengatakan lemas kurang dari
sejak ada di rumah kebutuhan tubuh
 Pasien mengatakan tidak berhubungan
kuat untuk berjalan dengan ketidak
 Pasien mengatakan tidak mampuan untuk
nafsu makan mengabsorbsi

 Pasien mengatakan mudah nutrien.

kenyang
 Pasien mengatakan sudah
BAB 4x pagi ini
DO :
 Pasien terlihat lemah dan
tertidur di bed
 Hb 11,0 L
 Leukosit 15020 H
 Hematokrit 36 L
 Ureum darah 180,42 H
 Kreatinin darah 8,68 H
 Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
 Elastisitas kulit jelek
11/11 DS : Intoleransi
 Pasien mengatakan lemas aktivitas
 Pasien mengatakan sesak berhubungan

 Pasien mengatakan dengan keletihan

kegiatannya di bantu anemia

keluarga
DO :
 Pasien terlihat hanya
berbaring di bed
 Pasien terlihat kegiatan
sehari-harinya di bantu
seperti BAB, BAK dan
makan
 Hb 11,0 L
 TTV RR : 26x/m N : 99x/m
TD : 100/60mmhg S 36,5

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Ketidakmampuan ginjal

mengsekresi air dan natrium.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan untuk mengabsorbsi nutrien
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia.
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC) Rasional Nama/TTD

Keperawatan Hasil (NOC)
1. Kelebihan Setelah dilakukan 1. Kaji status cairan ; timbang
volume cairan
berat badan,keseimbangan masukan
berhubungan asuhan keperawatan
dengan dan haluaran, turgor kulit dan adanya
Ketidakmampuan selama 3x24 jam
edema.
ginjal mengsekresi
air dan natrium. volume cairan 2. Batasi masukan cairan.
3. Identifikasi sumber potensial
seimbang.
cairan.
Kriteria Hasil:
4. Jelaskan pada klien dan
- Tidak ada edema, keluarga rasional pembatasan cairan.
5. Kolaborasi pemberian cairan
efusi, anasarka 5/2
- Bunyi nafas normal sesuai terapi.

5/2
- TTV dalam batas

normal 5/3
2. Gangguan Tujuan: 1. Monitor adanya mual dan
nutrisi kurang dari
muntah
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan
berhubungan 2. Monitor adanya kehilangan berat
dengan ketidak asuhan keperawatan
badan dan perubahan status nutrisi.
mampuan untuk
mengabsorbsi selama 3x24 jam 3. Monitor albumin, total protein,
nutrien
hemoglobin, dan hematocrit level
nutrisi seimbang dan
yang menindikasikan status nutrisi
adekuat.
dan untuk perencanaan treatment
Kriteria Hasil: selanjutnya.
4. Monitor intake nutrisi dan kalori
- Nafsu makan
klien.
meningkat 5/2
5. Berikan makanan sedikit tapi
- Masukan sering.
6. Berikan perawatan mulut sering.
nutrisi adekuat
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
5/2
dalam pemberian diet sesuai terapi.
- Hasil lab

normal 5/2
Intoleransi aktivitas Tujuan: 1. Monitor respon fisik, social dan
berhubungan
spiritual.
dengan keletihan Setelah dilakukan
anemia 2. Bantu klien untuk mendapatkan
asuhan keperawatan
alat bantuan aktivitas seperti kursi
selama 3x24 jam roda, krek.
3. Bantu untuk mengidentifikasi
Intoleransi aktivitas
aktivitas yang disukai.
dapat teratasi.
4. Bantu klien/ keluarga untuk
Kriteria Hasil: mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas.
- Mampu
5. Bantu klien untuk
melakukan
mengembangkan motivasi diri dan
aktivitas penguatan.

sehari-hari

secara mandiri.

5/2

- Tanda-tanda
 vital normal

5/2

- Mampu

berpindah

dengan atau

tanpa bantuan

alat. 5/2

IMPLEMENTASI
No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD
11/11 1. Kelebihan 1. mengkaji keadaan pasien : kenali
09.00 volume cairan
tanda oedim
berhubungan
dengan 2. jelaskan kepada keluarga dan
Ketidakmampuan
pasien agar membatasi minum
ginjal
mengsekresi air 3. menghitung intek dan output
dan natrium.
minuman
4. mengkolaborasikan pemberian cairan
sesuai terapi.
2. Gangguan 1. memotitor keadaan pasien : kaji
nutrisi kurang
adanya mual dan muntah
dari kebutuhan
tubuh 2. Memonitor hasil lab albumin, total
berhubungan
protein, hemoglobin, dan hematocrit
dengan ketidak
mampuan untuk level yang menindikasikan status nutrisi
mengabsorbsi
dan untuk perencanaan treatment
nutrien
selanjutnya.
4. Memonitor intake nutrisi dan kalori
klien.
5.anjurkan pasien makan sedikit tapi
 sering
6 mengkolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet sesuai terapi.

Intoleransi 1. mengkaji pasien

aktivitas
2. memBantu klien untuk
berhubungan
dengan keletihan mendapatkan alat bantuan aktivitas
anemia
seperti kursi roda, krek.
3 membantu pasien agar menemukan
posisi yang nyaman