Journal Reading

MANAGEMENT OF CRITICAL BURN INJURIES: RECENT

DEVELOPMENTS

Oleh:

Muhammad Sidiq

G4A017069

Pembimbing:

dr. Ahmad Fawzy Mas’ud. Sp.BP. RE

SMF ILMU BEDAH

RSUD PROF. Dr MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
MANAGEMENT OF CRITICAL BURN INJURIES: RECENT
DEVELOPMENTS

Disusun Oleh:
Muhammad Sidiq
G4A017069

Telah dipresentasikan pada tanggal

November, 2019

Pembimbing:

dr. Ahmad Fawzy Mas’ud, Sp.BP. RE

NIP. 19760120 201101 1 007
 Manajemen Cedera Luka Bakar Kritis: Perkembangan Terkini

Pendahuluan

Pasien luka bakar memberikan tantangan khusus mengenai persyaratan

dilakukannya resusitasi, stres metabolik, pola komplikasi dan outcome dari kasusu
luka bakar. Ulasan ini membahas beberapa tulisan yang sudah terseleksi yang
terfokus pada aspek keperawatan pada burn center dan pasien luka bakar dan
berkontribusi dalam menentukan hasil dari penatalaksanaan luka bakar.
Peninjauan dilakukan secara selektif terhadap prinsip-prinsip utama, literatur
terbaru, dan ringkasan pernyataan yang ditukan kepada dokter atau ahli bedah
yang memiliki minat dalam mengatasi kasus luka yang jarang terjadi setiap
harinya.

Diskusi kontemporer tentang resusitasi luka bakar sering menampilkan

formula Parkland yang diusulkan oleh Baxter dan rekan kerjanya pada 1960-an.
Tinjauan pada kasus terkini dengan resusitasi pada pasien luka bakar
menunjukkan bahwa tujuan pengobatan dan cairan yang diberikan dalam
penatalaksanaan yang semula direkomendasikan oleh Parkland group harus
dilakukan pemeriksaan/ pengkajian ulang. Apa pemikiran kontemporer tentang
pemberian cairan awal dalam pengaturan luka bakar? American Burn Association
(ABA) baru-baru ini mengajukan pernyataan untuk menjawab pertanyaan ini.
Parkland Burn Center Dallas, Texas (AS) juga menerbitkan laporan tentang
penggunaan formula Parkland. Selain memahami kebutuhan khusus tehadap
suport cairan, praktisi juga harus mengetahui bahwa pada pasien luka bakar ada
kemungkinan untuk terjadinya sepsis. Dalam makalah ini, kami merangkum untuk
non dokter/ yang ahli dalam luka bakar dan ahli bedah beberapa aspek kunci dari
pernyataan konsensus terbaru yang dihasilkan oleh ABA tentang komplikasi
infeksi organ spesifik pada kasus luka bakar.

Beberapa indikator yang terkait dengan praktik unit luka bakar menjadi
fokus yang lebih jelas. Gagal ginjal memiliki dampak besar pada kematian pada
populasi dalam perawatan kritis. Kami sekarang memiliki data yang menunjukkan
bahwa kekhawatiran yang sama berlaku untuk pasien yang menagalami luka
bakar yang luas. Bagian penanganan luka bakar sering dipilih untuk mengatasi
masalah lain pada sistem integumen dan organ dalam yang memiliki kesamaan
dengan yang ada pada paparan termal. Sambaran petir dan cedera listrik yang
mengancam jiwa lainnya menimbulkan masalah di luar tingkat dan jenis paparan
kulit. Bahkan, hasilnya biasanya ditentukan oleh tingkat cedera internal pada
pasien yang menjadi korban kerusakan energi listrik. Tantangan untuk mengelola
keseimbangan cairan dengan benar dan risiko infeksi umum terjadi pada semua
jenis cedera panas yang tersebar luas.
Resusitasi

Pemberian cairan pada kasus luka bakar dan pemantauan efikasi dibahas
dalam rekomendasi konsensus yang disajikan dalam publikasi terbaru yang
diterbitkan dalam Journal of Burn Care & Research. Tim dari University of
Texas Southwestern di Dallas juga menyajikan penelitian retrospektif yang
dilakukan selama 35 tahun dan memeberikan tanggapan terhadap rumus/ formula
parkland yang sering dipakai sebagai perhitungan penatalaksaan terapi cairan
pada awal fase kritis. Standar lama untuk resusitasi luka bakar baru-baru ini telah
dikritik dengan beberapa studi, dan ulasan editorial yang mendalam menunjukkan
bahwa pasien luka bakar sering menerima jumlah cairan yang lebih besar daripada
yang diperkirakan. Singkatnya, keakuratan dan kepraktisan rumus Parkland
diragukan keakuratannya. Penyelesaian debat ini penting karena banyak unit
center luka bakar telah menggunakan protokol implementasi formula oleh tenaga
keperawatan yang sangat terlatih dan terspesialisasi.

Analisis retrospektif yang penting telah dilakukan terhadap kasus pasien

luka bakar yang dirawat di Parkland Memorial Hospital Burn Centre selama
periode 15 tahun dari 1991 hingga 2005. Termasuk pada kasus luka bakar pada
orang dewasa dengan luka > 19% total luas permukaan tubuh (TBSA). Pada
kelompok dewasa ini, resusitasi cairan yang memadai didefinisikan dengan
tercapainya keluaran urin 0,5-1,0 mL / kg / jam. Resusitasi berlebihan
didefinisikan sebagai keluaran urin> 1,0 mL / kg / jam. Dalam suatu review
disebutkan hampir 500 pasien, 43% menerima resusitasi yang memadai
berdasarkan kriteria urin output. Empat puluh delapan persen mengalami
kelebihan resusitasi. Menggunakan kriteria ini, tidak dilakukan pengamatan
perbedaan tingkat komplikasi atau kejadian kematian antara kategori resusitasi.
Pasien dievaluasi untuk cedera inhalasi dengan bronkoskopi. Berlawanan dengan
laporan dari pusat-pusat lain, jumlah cairan yang diperlukan untuk resusitasi yang
memadai berdasarkan output urin target tidak berbeda pada pasien yang
mengalami cedera inhalasi. Sementara kelompok lain telah melaporkan bahwa
hipertensi intra-abdominal dan sindrom kompartemen abdominal umumnya
terjadi pada pasien luka bakar dengan volume resusitasi lebih dari 250 mL / kg.
Kejadian kasus di Parkland menunjukkan hanya 1% kejadian sindrom
kompartemen abdomen, bahkan pada luka bakar melebihi 40% TBSA, di mana
volume resusitasi yang diberikan melebihi 250 mL / kg. Singkatnya, bahkan di
rumah formula Parkland, resusitasi luka bakar aktual seringkali tidak memenuhi
standar yang ditetapkan sebagai strategi klinis. Pasien umumnya menerima
volume cairan yang lebih banyak daripada yang diperkirakan oleh formula
Parkland. Tim Parkland merekomendasikan untuk menempatkan penekanan pada
volume formula yang dihitung hanya sebagai panduan untuk resusitasi awal,
dengan cairan berikutnya dititrasi ke output urin.
 Gambar 1. Protokol untuk resusitasi cairan pasien dewasa yang terbakar.
Menanggapi permintaan perawat, protokol ini dikembangkan untuk
memungkinkan perawat mengelola resusitasi cairan untuk pasien yang terbakar
parah. Aliran cairan awal dihitung sesuai dengan rumus Parkland. Perawat
memulai infus setiap jam, mengukur keluaran urin, dan menyesuaikan cairan
berdasarkan respons pasien. Munculnya tanda-tanda vital yang tidak stabil,
respons cairan yang tidak adekuat, atau kebutuhan cairan yang selalu tinggi
mendorong konsultasi dengan dokter. Ada cara untuk memulai penggantian
koloid pada pasien dengan meningkatnya kebutuhan air atau gejala sindrom
kompartemen torso. Diadopsi dari referensi dengan izin. LR: solusi Ringer laktat;
D5: 5% dekstrosa..
 Tidak ditemukannya standar untuk pendekatan resusitasi pasien luka bakar
yang berasal dari penelitian kontemporer berkualitas tinggi. Namun, sejumlah
"pedoman" mengandalkan bukti kekuatan yang lebih rendah. "Pedoman" dan
"Opsi" ABA tercantum dalam Journal of Burn Care & Research

Kurangnya bukti yang jelas, saat ini ada sedikit kesepakatan mengenai
komposisi cairan yang optimal, laju pemberian cairan, dan peran koloid, seperti
albumin. Tidak ada parameter resusitasi yang diarahkan untuk mengatur
kebutuhan cairan pasien secara individual dengan formula yang jelas lebih baik
daripada titik akhir hemodinamik rutin dan output urin yang adekuat. Praktisi
harus kompulsif dalam memberikan cairan yang cukup tetapi juga harus
menghindari resusitasi berlebihan. Banyak center yang memulai dengan formula
Parkland, yang sekarang telah dinamai formula Konsensus untuk resucitasi karena
menjadi pendekatan/ penanganan yang paling banyak digunakan. Formula ini
memberikan 4 mL / kg /% TBSA yang terbakar, menggambarkan jumlah larutan
Ringer laktat yang diperlukan dalam 24 jam pertama setelah cedera luka bakar di
mana 'kg' mewakili berat pasien awal, dan '% TBSA' adalah tingkat derajat ke 2
dan ke 3 luka bakar. Saat awal terjadinya luka bakar, setengah dari cairan
diberikan dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya diberikan selama 16 jam
berikutnya. Sayangnya, penentuan cepat dari% TBSA luka bakar dan perhitungan
kebutuhan cairan bisa sulit dan seringkali salah ketika dokter yang ditugaskan
merawat luka bakar relatif tidak berpengalaman. Banyak center sedang
mengembangkan protokol resusitasi seperti yang digambarkan pada Gambar 1
dari Universitas Utah. Pemberian cairan dalam protokol ini dimulai dengan
formula Konsensus, dan cairan dititrasi berdasarkan respons pasien.

Tiga poin tambahan klarifikasi mengenai resusitasi luka bakar harus

dibuat. Pertama, banyak pasien, terutama mereka yang mengalami luka bakar
<20% TBSA, dapat menjadi kandidat untuk diberikan resusitasi oral karena
saluran pencernaan yang utuh mentoleransi sejumlah besar cairan yang diberikan.
Resusitasi enteral harus dipertimbangkan ketika sumber daya terbatas, pengaturan
keras ditemui, dan pasien dapat mentolerir asupan enteral. Kedua, monitor
hemodinamik invasif termasuk kateter vena sentral dan kateter arteri pulmonalis
telah digunakan untuk mengoptimalkan resusitasi luka bakar dalam berbagai
penelitian prospektif dan retrospektif. Pasien dengan monitor hemodinamik
sentral invasif cenderung menerima cairan lebih banyak secara signifikan tanpa
peningkatan hasil yang sesuai. Pemantauan invasif dapat diindikasikan pada
pasien dengan komorbiditas atau pasien yang tidak memenuhi persyaratan
resusitasi. Ketiga, terapi antioksidan menjadi sakah satu pilihan terapi untuk
pengurangan kebutuhan cairan resusitasi luka bakar dan pembentukan edema
dalam berbagai uji praklinis. Sayangnya, data pasien terbatas dan validasi
prospektif multicenter belum dicoba.

Sepsis dan Infeksi pada Pasien Luka Bakar

Sebagai bagian dari upaya tindakan besar, ABA mengadakan konferensi

konsensus tentang sepsis luka bakar dan infeksi menggunakan metodologi yang
baru-baru ini digunakan oleh Perhimpunan Kedokteran Perawatan Kritis dan
lainnya. perawatan intensif.. Konferensi dan dokumen-dokumen yang dihasilkan
membahas tentang disfungsi organ dan infeksi seperti yang dijelaskan dalam
populasi perawatan kritis umumnya dan memodifikasinya jika sesuai untuk
mencerminkan gangguan yang ditemui pada luka bakar. Pekerjaan ini penting
karena penyebab utama kematian terlambat pada populasi pasien luka bakar
adalah sindrom disfungsi beberapa organ, yang biasanya disebabkan oleh infeksi.
Hasil dari proses konferensi konsensus ini disorot di bawah ini..

Konsep Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) tidak boleh

diterapkan pada pasien dengan luka bakar. Meskipun konsep SIRS telah diterima
secara luas dan digunakan dalam praktik perawatan kritis dan uji klinis, telah
banyak dikritik karena integritas dan spesifisitasnya yang kurang memadai untuk
secara efektif mengidentifikasi keadaan inflamasi yang relevan. Pasien luka bakar
sering menunjukkan karakteristik SIRS pada sebagian besar pasien yang rawat
inap. Penanda biokimiawi juga telah dievaluasi, tetapi tidak berlaku secara
fisiologi untuk pasien yang terbakar.

Sepsis harus didefinisikan ulang untuk populasi pasien luka bakar. Pemicu
pada pasien luka bakar berbeda dari pada populasi perawatan kritis lainnya.
Seperti dalam praktik perawatan kritis yang umum, sepsis adalah suatu kondisi
yang membutuhkan antibiotik empiris dan pencarian sumber infeksi selama terapi
antibiotik empiris dilakukan.

Konsep sepsis berat, keadaan peralihan antara sepsis dan syok septik,
dijatuhkan karena peserta konferensi merasa bahwa tidak ada pemisahan yang
konsisten antara sepsis dan syok septik. Definisi syok septik untuk konferensi
konsensus, termasuk kampanye Surviving Sepsis dan kerja konsensus ICU utama,
dipertahankan. Perlu dicatat bahwa ABA belum membahas sistem definisi yang
diperbarui yang tercermin dalam pernyataan konsensus terakhir tentang sepsis-3.

Syok sepsis pada pasien dengan luka bakar didefinisikan sebagain

hipotensi yang diinduksi sepsis yang menetap meskipun telah dilakukan resusitasi.
Sepsis induce hypotension didefinisikan ketika Tekanan darah sistolik (SBP) < 90
mmHg atau MAP < 70mmhg atau SBP turun > 40mmHg atau >2SD dibawah
normal bawah normal untuk usia tanpa ditemukannya penyebab hipotensi yang
mendasari. Hipoperfusi jaringan yang diinduksi sepsis didefinisikan sebagai syok
septik, laktat yang meningkat, atau oliguria.

Cedera penghirupan asap menurut definisi anatomi adalah peradangan

yang terjadi di bawah glotis akibat paparan produk samping pembakaran. Untuk
mendiagnosisnya membutuhkan riwayat pajanan akut dan bronkoskopi yang
mengungkapkan bahan karbon atau tanda-tanda edema / ulserasi. Lesi inhalasi
dapat terjadi dengan atau tanpa deteksi produk seperti sianida atau karbon
monoksida. Bronkoskopi menunjukkan lesi anatomi adalah "gold standar" untuk
diagnosis.

Pneumonia merupakan komplikasi yang paling umum terjadi pada cedera

inhalasi, didefinisikan dengan cara yang mirip dengan konferensi konsensus
sebelumnya yang daiadakn oleh perawatan intensif. Kelompok Konsensus ABA
membuat pernyataan tentang mikrobiologi positif. Ditemukannya ≥ 105
organisme pada aspirasi trakea, cairan bronchoalveolar dengan ≥ 104 organisme,
dan brushing bronkial dengan > 103 organisme per mL ditemukannya
mikrobiologi terbukti positif pada kejadian cedera luka bakar. Literatur luka bakar
mendukung penghentian antibiotik ketika ambang batas mikrobiologis ini tidak
terpenuhi. Skoring Klinis Infeksi Paru dibahas secara singkat dan dirasa tidak
cukup untuk memprediksi Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) pada korban
luka bakar. Kecurigaan klinis pneumonia terkait ventilator harus diverifikasi oleh
hasil kultur kuantitatif.

VAP merupakan salah satu komplikasi yang perlu diperhatikan pada

pasien luka bakar. Pasien luka bakar beresiko tinggi terkena VAP, terutama dalam
kondisi cedera inhalasi. Diperlukan strategi untuk mencegah agar VAP tidak
terjadi, tetapi belum ada bukti yang kuat cara untuk mencegahnya. Diagnosis
klinis VAP dapat menjadi tantangan pada pasien luka bakar yang menggunakan
ventilasi mekanis, terjadinya inflamasi sistemik, cedera paru-paru akut dan
infiltrat paru non-infeksius sering terjadi pada pasien VAP. Pemeriksaan secara
kuantitatif dilakukan untuk mengidentifikasi patogen yang ada pada tubuh
menjadi salah satu metode yang paling sering digunakan untuk mendiagnosis
VAP. Terapi antimikroba yang empiris harus mencakup Staphylococcus aureus
dan basil gram negatif. Secara umum, terapi antibiotik setidaknya dianjurkan
diberikan selama delapan hari.

Beberapa terapi masih dalam penelitian untuk mengoptimalkan outcome

VAP yang terjadi pada pasien luka bakar. Yang paling banyak dibicarakan
mungkin adalah manajemen protokol inhalasi asap. Berbagai mode ventilasi telah
direkomendasikan. Sebuah survei terbaru tentang praktik ventilator yang
dilakukan oleh pusat perawatan luka bakar mengungkapkan berbagai perilaku.
Selain itu, peran trakeostomi dini dalam memfasilitasi pembersihan sekresi masih
belum jelas, seperti cara optimal untuk pemberian antimikroba. Sementara
sebagian besar pusat menggunakan pemberian intravena, beberapa peneliti
mengevaluasi nilai antibiotik aerosol, yang dapat meningkatkan pengiriman ke
saluran pernapasan bagian bawah. Divisi Bedah Luka Bakar di Universitas
California di Davis telah mengembangkan serangkaian langkah-langkah
pencegahan VAP termasuk perawatan pengankatan kepala sampai 30 derajat
pemberian oral chlorhexidine setiap hari, sedasi harian dengan evaluasi
penyapihan persiapan ventilasi mekanis dan profilaksis terhadap stres ulserasi dan
trombosis vena dalam. Tatalaksana atua pencegahan yang dibuat digunakan untuk
keperawatan pasien untuk pasien ICU. Luasnya luka bakar berkaitan dengan
kejadian VAP, setelah diterapkannya penatalaksanaannya kejadian VAP dengan
luas luka bakar yang yang cukup luas bisa dikurangi angka kejadiannya.

Definisi infeksi terkait darah dan kateter diterima sebagaimana

didefinisikan dalam laporan sebelumnya. Kolonisasi pada kateter ditunjukkan
oleh pertumbuhan organisme dari segmen kateter, yang diidentifikasi oleh kultur
semi-kuantitatif atau kuantitatif. Infeksi darah terkait kateter mencerminkan
identifikasi organisme identik dari kultur darah dan kultur semi-kuantitatif atau
kuantitatif dari segmen kateter. Gejala klinis infeksi pada aliran darah juga harus
ada dan denga tanpa adanya sumber infeksi yang yang lain. Tanda infeksi yang
terjadi biasanya berupa eritema, nyeri tekan, indurasi, atau purulensi dalam jarak 2
cm dari tempat keluar kateter. Kultur darah idealnya termasuk teknik kuantitatif
dengan spesimen ≥ 10 mL. Kultur darah juga harus mencerminkan patogen yang
dikenal yang biasanya tidak dianggap sebagai kontaminan kulit.

Kolonisasi luka ditempati oleh bakteri pada permukaan luka pada

konsentrasi rendah. Infeksi luka hadir dengan konsentrasi bakteri yang tinggi pada
luka dan luka eschar (> 105 bakteri / gram jaringan). Infeksi invasif terjadi dengan
patogen konsentrasi tinggi (> 105 bakteri / gram jaringan) dan perubahan seperti
pemisahan eschar atau cangkok kulit, invasi jaringan yang tidak terbakar yang
berdekatan atau perkembangan sepsis, sebagaimana didefinisikan di atas.
Diagnosis selulitis membutuhkan pemulihan bakteri pada luka atau luka eschar
dalam konsentrasi tinggi dan eritema yang luas, indurasi, kehangatan, dan
perlunakan jaringan di sekitarnya. Harus adanya gejala sepsi yang menyertai.
Necrotizing fasciitis adalah infeksi invasif yang agresif dengan nekrosis jaringan
di bawah kulit. Kriteria diagnostik obyektif termasuk teknik biopsi dan swab,
tetapi tidak ada yang ideal yang dapat dijadikan dasar diagnostik. Adanya korelasi
antara perubahan sistemik yang sesuai dengan ciri infeksi yang serius, pemisahan
dini eschar, dan kehilangan jaringan yang tidak dapat dijelaskan atau perubahan
luka yang dalam. Pseudomonas aeruginosa adalah organisme yang sering
berkoloni pada luka bakar dan luka jaringan lunak lainnya. Eksudat Pseudomonas
kuning / hijau tidak selalu mengindikasikan adanya infeksi yang invasif. Ketika
adanya perubahan yang menetap dengan cedera pada jaringan yang lebih dalam
dan adanya perubahan sistemik termasuk terlihatnya tanda disfungsi organ, terapi
antibiotik agresif dan debridemen bedah sangat diperlukan sebagai
penatalaksanaannya.

Cedera Listrik dan Kilat

Cedera listrik terjadi ketika seseorang bersentuhan dengan arus yang

dihasilkan oleh sumber energi listrik. Sumber ini mungkin buatan manusia, seperti
kabel listrik, atau secara alami, seperti sambaran petir. Cedera karena arus listrik
yang berasal dari sumber buatan manusia biasanya ditransmisikan setelah
dihasilkan pada tegangan sangat tinggi, tetapi transformator mengurangi tegangan
secara bertahap dan saluran listrik mendistribusikan listrik untuk rumah,
bangunan, dan sebagian besar industri membawa tegangan rendah (biasanya
kurang dari 600 volt). Rumah dan bangunan umumnya memiliki sistem yang
menyediakan <240 volt untuk penggunaan secara umum. Oleh karena itu, sumber-
sumber tegangan yang relatif rendah merupakan penyebab sebagian besar
kecelakaan yang diakibatkan oleh listrik.

Arus listrik ada dalam dua bentuk, arus bolak-balik (AC) dan arus searah
(DC). Dalam AC, elektron mengalir bolak-balik melalui konduktor secara siklik
siklik. Jenis arus ini paling umum digunakan di rumah tangga dan kantor dan
distandarisasi hingga frekuensi 50 atau 60 siklus per detik, tergantung suata
daerah atau negara. Ketika arus langsung, elektron mengalir hanya dalam satu
arah. Jenis arus ini diproduksi oleh berbagai baterai dan digunakan dalam
peralatan medis seperti defibrillator, alat pacu jantung, dan pisau bedah listrik.
Meskipun AC dianggap sebagai cara yang jauh lebih efisien untuk menghasilkan
dan mendistribusikan listrik, AC lebih berbahaya daripada DC karena
menyebabkan kontraksi otot tetanik yang sering memperpanjang kontak korban
dengan sumber.

Petir adalah bentuk arus searah yang dihasilkan ketika perbedaan potensial
listrik antara awan guntur dan tanah mengisolasi sifat udara di sekitarnya. Aliran
sambaran petir saat ini naik ke puncak dalam sekitar 2 mikrodetik dan hanya
berlangsung 1 hingga 2 milidetik. Tegangan sambaran petir dapat melebihi
1.000.000 volt dengan arus lebih besar dari 200.000 ampere. Transformasi energi
listrik menjadi panas dapat menghasilkan suhu setinggi 50.000 ° F. Namun, durasi
yang sangat singkat dari sambaran petir mencegah objek yang terkena meleleh
dalam banyak kasus.

Secara umum, jenis dan tingkat cedera listrik tergantung pada intensitas
arus listrik. Menurut Hukum Ohm, arus listrik sebanding dengan tegangan sumber
dan berbanding terbalik dengan resistansi konduktor. Karena resistensi bervariasi
secara signifikan di antara jaringan, paparan bagian tubuh yang berbeda ke arus
yang sama akan menghasilkan jalur konduksi yang berbeda dan menghasilkan
berbagai tingkat cedera. Resistensi paling sedikit ditemukan pada sistem saraf,
darah, selaput lendir, dan otot; resistensi tertinggi ditemukan pada tulang, lemak,
dan tendon. Kulit memiliki tingkat resistensi yang moderet. Kulit adalah
penghambat utama terhadap arus listrik dengan resistensi yang berkisar pada
orang dewasa antara 40.000 dan 100.000 ohm tergantung pada ketebalannya (kulit
yang lebih tebal berarti memiliki tingkat resistensi yang lebih tinggi). Yang lebih
penting daripada ketebalan kulit dalam menentukan cedera adalah ada tidaknya
kelembaban pada kulit. Adanya keringat dapat menurunkan resistensi kulit hingga
kurang dari 1.000 ohm. Kulit basah di bak mandi atau kolam renang dapat
memfasilitasi sengatan listrik karena hampir tidak ada hambatan sama sekali,
menghasilkan intensitas arus maksimum yang dapat didorong oleh tegangan yang
diberikan.

Durasi kontak dengan arus listrik adalah salah satu faktor penentu cedera
yang penting. Sengatan listrik yang disebabkan oleh arus bolak-balik akan
menghasilkan cedera yang lebih besar daripada sengatan yang disebabkan oleh
arus langsung dari arus listrik yang sama karena arus langsung menyebabkan
kontraksi otot yang cenderung membuat korban menjauh dari sumber daya,
sedangkan arus bolak-balik berulang kali merangsang kontraksi otot, sering
menjebak korban ke dalam kontak berkelanjutan dengan sumber energi. Jalur arus
melalui tubuh dari titik masuk ke titik keluar menentukan jumlah organ yang
terpengaruh, dan sebagai akibatnya, jenis dan tingkat keparahan cedera.
Penentuan jalur listrik penting untuk manajemen akut dan untuk prognosis
keseluruhan. Misalnya, jalur vertikal yang sejajar dengan sumbu tubuh adalah
yang paling berbahaya karena melibatkan hampir semua organ vital termasuk
sistem saraf pusat, jantung, otot pernapasan, dan pada pasien hamil, rahim, dan
janin.

Cedera akibat trauma listrik mempengaruhi sistem kardiovaskular dengan

secara langsung menyebabkan nekrosis otot jantung dan memicu disritmia.
Tingkat cedera miokard tergantung pada tegangan dan jenis arus. Predisposisi
cedera pada pembuluh darah mencerminkan kadar air yang tinggi dan
konduktivitas yang sangat baik. Arus listrik mempengaruhi pembuluh darah
dengan ukuran berbeda dan cara berbeda. Arteri besar tidak segera terpengaruh
karena aliran darahnya yang cepat memungkinkan pembuangan panas yang cepat.
Namun pembuluh darah besar ini rentan terhadap nekrosis dan munculnya gejala
sisa seperti pembentukan aneurisma dan berpotensi terjadinya ruptur. Pembuluh
yang lebih kecil terpengaruh secara akut karena koagulasi nekrosis, yang dapat
menyebabkan sindrom iskemia dan kompartemen. Gangguan irama yang paling
sering dijumpai adalah sinus takikardia, sering disertai dengan perubahan
gelombang ST dan T yang tidak spesifik. Kegagalan konduksi seperti
penyumbatan jantung juga sering terjadi. Henti jantung dan Ventrikel fibrilasi
adalah komplikasi jantung yang paling serius dari cedera listrik dan selalu
berakibat fatal jika tidak dilakukan resusitasi sesegera mungkin. Tidak ada
perubahan patognomonik yang menandai aliran arus listrik yang melalui sistem
saraf. Defisit dan kejang saraf kranial akut dapat terjadi setelah cedera listrik pada
otak. Cedera langsung ke sumsum tulang belakang pada tingkat serviks yang lebih
rendah juga telah dilaporkan. Kehilangan kesadaran, kebingungan, dan gangguan
daya ingat merupakan hal umum yang terjadi pada pasien cedera listrik. Jika tidak
ada kerusakan jaringan yang terkait, pasien ini cenderung pulih dengan baik.
Disfungsi motor perifer dan saraf sensorik dapat menyebabkan berbagai defisit.
Konsekuensi paling serius dari cedera listrik terhadap saraf adalah tidak
berfungsinya pusat kendali pernapasan yang berujung pada henti napas. Pasien
lain mungkin menunjukkan berbagai pola pernapasan abnormal non-spesifik
tambahan setelah serangan listrik. Tidak ada kerusakan khusus pada paru-paru
atau saluran nafas yang berhubungan langsung dengan arus listrik.

Paparan arus yang dihasilkan oleh sumber tegangan listrik yang rendah
dapat menyebabkan cedera kulit dengan mengubah energi listrik menjadi panas.
Cedera dapat menyebabkan eritema lokal hingga luka bakar dengan lesi yang
lebih luas dan dalam. Seperti halnya organ-organ lain, tingkat keparahan luka
bakar permukaan tergantung pada intensitas arus, permukaan yang terlibat, dan
durasi paparan. Luka bakar yang lebih serius biasanya disebabkan oleh paparan
arus tegangan yang sangat tinggi (>1.000 volt), Dalam kasus seperti itu, tingkat
keparahan luka bakar tidak hanya bergantung pada suhu tetapi juga energi di
dalam arus. Luka bakar akibat petir adalah hal biasa tetapi biasanya sangat
dangkal karena lamanya kontak antara sumber energi dan pasien yang rekatif
singkat. Manajemen cedera listrik memerlukan resusitasi kardiopulmoner dan
beberapa perawatan trauma sistem organ lainnya. Evaluasi menyeluruh untuk
cedera yang sulit diidentifikasi, terutama pada sumsum tulang belakang, harus
dilakukan, termasuk penilaian untuk trauma toraks atau trauma tumpul abdomen
yang terkait dengan kejadian. Pencitraan kepala, leher, dada, perut, dan panggul
mungkin tepat untuk menyingkirkan cedera bagian internal bersamaan dengan
evaluasi serial fungsi hepar, pankreas, dan ginjal untuk cedera traumatis dan
iskemik. Pasien dengan cedera tegangan tinggi harus dievaluasi untuk
rhabdomyolysis dan pigmen yang berasal dari heme dalam urin. Tungkai harus
dinilai untuk sindrom kompartemen yang mungkin memerlukan fasciotomi. Perlu
juga dilakukan evaluasi oftalmologis dan otoskopik yang sama pentingnya.

Tidak jarang terjadi cedera listrik, terutama yang berhubungan dengan

petir, menyebabkan banyak korban. Dalam kasus trauma lain yang melibatkan
beberapa orang yang terluka secara bersamaan, upaya secara logis difokuskan
pada mereka yang menunjukkan tanda-tanda kehidupan. Korban sambaran petir
adalah pengecualian dari aturan umum ini karena pasien yang tersambar petir
dapat menjadi apnea akut akibat kelumpuhan pusat pernapasan dan telah
melebarkan pupil karena disfungsi otonom. Namun, terdapat kemungkinan bagi
jantung untuk pulih secara spontan. Dengan demikian, pemberian oksigen dan
ventilasi tambahan harus segera diberikan pada pasien apneu akibat petir sebagai
upaya dilakukan untuk resusitasi jantung. Kontrol jalan napas harus ditetapkan
secepat mungkin untuk meminimalkan efek anoksia, yang merupakan penyebab
utama kematian. Kombinasi dari luka bakar yang luas dan cedera visceral internal
yang signifikan yang dapat menyertai paparan listrik tegangan tinggi
meningkatkan kebutuhan cairan, karena ekstravasasi ke kompartemen ekstra
vaskular dan kehilangan cairan yang berkelanjutan. Karena kerusakan otot yang
biasanya menyertai cedera ini dapat menyebabkan mioglobinuria dan
menyebabkan gagal ginjal, resusitasi cairan yang agresif adalah penting.
Sedangkan resep cairan yang tepat untuk sebagian besar pasien luka bakar dapat
ditentukan oleh sejauh mana cedera kulit, cedera listrik dan petir tidak mengikuti
aturan seperti itu, karena insiden cedera internal yang lebih tinggi. Jika ada risiko
cedera jantung yang mungkin terjadi berdasarkan mekanisme atau sumber energi,
pemantauan jantung dengan ekokardiografi untuk menentukan fungsi pompa
adalah langkah yang tepat yang diambil. Penanda enzim pada cedera jantung
mungkin menyesatkan, karena konsentrasi enzim normal dalam darah yang
bersirkulasi tidak mengesampingkan kemungkinan terjadinya cedera sistem
dengan gangguan irama akibatnya. Pengamatan ini berfungsi untuk menekankan
nilai pemantauan interval

Permasahalan Pulmonum

Kegagalan pernapasan pada luka bakar sering ditandai dengan hipoksemia

dengan perkembangan menjadi cedera paru akut atau sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS). Bahkan pada pasien tanpa cedera inhalasi yang pasti,
kehadiran ARDS dikaitkan dengan prognosis yang kurang menguntungkan.
Manajemen cedera inhalasi terutama terdiri dari perawatan suportif jangka
panjang. Ini mungkin termasuk ventilasi mekanis dengan terapi oksigen tambahan
dan toilet paru yang efektif dibantu oleh kateter atau prosedur bronkoskopik.
Cedera inhalasi mengacu pada trauma paru-paru yang disebabkan oleh inhalasi
iritasi termal atau kimia. Lesi ini diklasifikasikan ke dalam kategori gangguan
termal (umumnya terbatas pada struktur saluran pernapasan atas kecuali dalam
kasus paparan jet uap), iritasi kimia lokal pada saluran pernapasan, dan toksisitas
sistemik yang mungkin timbul dari paparan. dengan karbon monoksida atau
sianida. Deskripsi klasik tentang efek dari cedera inhalasi dan komplikasi
utamanya, pneumonia, diproduksi pada 1980-an oleh US Army Surgical Research
Institute. Dalam ulasan lebih dari 1.000 pasien, subjek yang berisiko cedera
inhalasi diperiksa dengan bronkoskopi, pemindaian xenon, atau keduanya.
Diagnosis cedera inhalasi ditemukan pada 373 pasien.. Dengan meningkatnya
ukuran luka bakar, ada peningkatan yang sesuai dalam insiden cedera inhalasi.
Diagnosis pneumonia dibuat sekitar 10 hari pada pasien dengan cedera inhalasi.
Menurut laporan, tingkat kematian yang diperkirakan akan meningkat sebesar
20% dengan adanya cedera inhalasi saja dan akan terus meningkat sampai 60%
jika terjadi cedera inhalasi dan juga pneumonia. Kontribusi lesi inhalasi dan
pneumonia terhadap kematian telah terbukti independen dan aditif. Kematian
yang diperkirakan pada pasien dengan luka bakar yang sangat kecil atau sangat
parah tidak terpengaruh oleh komplikasi paru-paru ini, kecuali pada usia yang
ekstrim. Banyak teknik telah dikembangkan untuk mengelola cedera pada kulit,
terapi diagnosis spesifik yang relatif sedikit telah diidentifikasi untuk pasien
dengan cedera inhalasi. Peningkatan angka kematian akibat cedera inhalasi
terutama disebabkan oleh perbaikan umum dalam perawatan kritis daripada
intervensi terfokus untuk inhalasi asap. Berbagai faktor menjelaskan progres yang
lebih lambat untuk perbaikan dalam manajemen cedera inhalasi. Cedera kulit pada
pasien luka bakar dapat dipotong dan diganti dengan cangkok kulit, tetapi cedera
pada jaringan paru hanya diberikan terapi pendukung dan perlindungan dari
cedera sekunder. Selain menghirup asap, pasien luka bakar sering memiliki
beberapa mekanisme yang berkontribusi terhadap cedera paru-paru, seperti sepsis,
cedera paru yang disebabkan oleh ventilator, atau peradangan sistemik sebagai
respons terhadap luka bakar. Dengan demikian, cedera inhalasi berdampak
memperburuk keadaan pasien, tetapi perannya sulit untuk dipisahkan dari adanya
peran cedera lain yang mempengaruhi paru-paru itu sendiri. Adanya keterbatasan
lain yang sangat mempengaruhi dokter yang merawat inhalasi asap adalah tidak
adanya kriteria diagnosis atau skala keparahan yang jelas. Akibatnya, uji coba
multicenter dikacaukan oleh definisi cedera inhalasi yang berbeda. Kebutuhan
akan kriteria diagnostik yang diterima secara luas dan untuk sistem kuantifikasi
untuk cedera inhalasi telah diakui dalam literatur.

Survei ekstensif praktik ventilasi mekanis baru-baru ini dilakukan di pusat

pembakaran di Amerika Utara. Dukungan tekanan dan kontrol volume dibantu
adalah mode ventilasi mekanis awal yang paling umum digunakan, terlepas dari
adanya inhalasi asap. Menggunakan definisi ARDS Berlin baru-baru ini, protokol
ARDSNet untuk pasien yang diobati dengan tekanan ekspirasi positif adalah
pilihan ventilasi yang paling populer, serta pembatasan cairan dan diuresis. Untuk
ARDS parah, ventilasi tekanan udara (APRV) dan blokade neuromuskuler biasa
digunakan. Penundaan trakeostomi yang paling umum dilaporkan adalah dua
minggu. Secara umum, ada variasi yang luas dalam praktik klinis antara pusat
perawatan luka bakar Amerika Utara, tanpa mode ventilasi tunggal atau tambahan
terapi dominan dalam pengelolaan pasien luka bakar, terlepas dari cedera paru-
paru. .
 Outcome

Selama lebih dari setengah abad, para peneliti telah mencari indeks
prediksi yang dapat digunakan untuk cedera luka bakar. Yang paling sering dan
baik digunakan adalah Baux rule, penjumlahan sederhana antara usia pasien dan
luas permukaan total tubuh pada mereka yang menderita luka bakar tingkat 2 dan
3. Indeks ini terus mendapat perhatian; Bahkan, aturan Baux baru-baru ini diatasi
dengan menggunakan data registrasi pasien dari ABA.

Ringkasan hasil terbaru dalam perawatan luka bakar berasal dari Laporan
Tahunan National Burn Repository 2016 yang diproduksi oleh ABA. Data yang
relevan diambil dari penerimaan luka bakar selama interval waktu yang mencakup
2006 hingga 2015. Sejumlah pengamatan penting dapat dilakukan. Pertama, lebih
dari 200.000 catatan ditinjau dari penampang representatif dari burn centers A.S.
Di semua kategori umur, kecuali usia> 80 tahun, pria lebih banyak daripada
wanita. Pasien anak yang berusia 1-15 tahun terdiri dari 30% dari total sampel
sementara pasien 60 tahun atau lebih mewakili 14% dari kasus luka bakar yang
dilaporkan. Lebih dari 75% dari semua kasus luka bakar mencangkup <10%
TBSA, dan kasus-kasus ini memiliki tingkat kematian hanya 0,6%. Tingkat
kematian untuk semua kasus luka bakar dan untuk luka api masing-masing adalah
3,3% dan 5,8%. Dua etiologi yang paling umum dari cedera luka bakar adalah api
/ jilatan api dan luka bakar, terhitung 75% dari kasus yang dilaporkan. Luka
melepuh paling banyak terjadi pada anak-anak di bawah usia 5 tahun sedangkan
cedera api mendominasi dalam kategori usia sisanya. Tujuh puluh tiga persen dari
luka bakar dengan tempat kejadian yang diketahui dilaporkan terjadi di rumah.
Hampir 95% kasus dengan kondisi cedera yang diketahui diidentifikasi
sdiakibatkan oleh kecelakaan, dengan 14% awal luka bakar dilaporkan terkait
dengan pekerjaan. Lebih dari 2% kasus dicurigai sebagai pelecehan dan 1% dari
luka bakar diderita sendiri.

Selama periode 10 tahun terakhir dari tahun 2006 hingga 2015, rata-rata
lama menginap pasien perempuan menurun dari 9,3 hari menjadi 7,9 hari
sementara itu untuk laki-laki menurun kurang signifikan, dari 9,1 menjadi 8,8
hari. Tingkat kematian untuk wanita menurun dari 4,1% menjadi 2,9%
dibandingkan dengan 3,9% menjadi 3% untuk pria. Kematian akibat luka bakar
meningkat dengan bertambahnya usia, bertambahnya ukuran luka bakar, dan
adanya cedera inhalasi.

Pneumonia adalah komplikasi yang paling sering dilaporkan dan terjadi

pada 5,4% pasien yang mengalami kebakaran / nyala api. Frekuensi pneumonia
dan gagal napas jauh lebih besar pada pasien yang diobati selama 4 hari atau lebih
dengan ventilasi mekanis. Dengan bertambahnya usia, tingkat komplikasi
meningkat (dengan pengecualian bayi yang memiliki tingkat lebih tinggi daripada
anak-anak lain).

Luka bakar yang luas sembuh secara perlahan dan periode penyakit yang
kritis akan cenderung berlarut-larut. Untuk korban luka bakar, rata-rata lama
tinggal di rumah sakit sedikit lebih besar dari 1 hari per% TBSA yang terbakar.
Untuk pasien yang meninggal, total hari di rumah sakit hampir dua kali lipat rata-
rata yang selamat; Namun, tren ini terbalik pada pasien dengan luka bakar TBSA>
20%. Delapan-tujuh persen pasien dipulangkan ke rumah dan 3% pasien
dipindahkan ke fasilitas rehabilitasi.

Secara keseluruhan, biaya untuk pasien yang meninggal tiga kali lebih
besar daripada biaya untuk pasien yang selamat; Namun, ini condong oleh
proporsi yang relatif tinggi dari sampel pasien dengan luka bakar <10% TBSA.
Untuk luka bakar> 10% TBSA yang dirawat di rumah sakit Amerika, total biaya
untuk pasien yang selamat rata-rata lebih dari $ 250.000 AS dan biaya untuk yang
tidak terselamatkan rata-rata $ 340.000 AS.

Tinjauan hasil penelitian yang dilakukan pada lebih dari 1600 pasien yang
dirawat di Rumah Sakit Umum Massachusetts dan Institut Burn Schriners di
Boston diterbitkan pada awal 1998. Analisis regresi logistik digunakan untuk
mengembangkan estimasi probabilitas untuk kematian berdasarkan sejumlah kecil
variabel yang terdefinisi dengan baik. Tiga faktor risiko kematian diidentifikasi:
usia> 60 tahun; TBSA terbakar> 40% dan cedera inhalasi. Kematian 0,3%, 3%,
33% atau 90% tergantung pada laporan ini yang memprediksi 0,3%, 3%, atau
33%.

Identifikasi awal disfungsi organ dan sepsis dapat mencegah komplikasi

lebih lanjut pada pasien yang sakit kritis. Penanda untuk cedera ginjal telah
diselidiki sebagai hasil dari pengakuan gagal ginjal akut. Cystatin C, plasma
neutrofil gelatinaseassociated lipocalin (NGAL), dan urine NGAL dievaluasi pada
pasien yang menunjukkan cedera ginjal akut dalam waktu lima hari setelah luka
bakar. Mortalitas tinggi pada pasien cedera ginjal awal dan akhir (77%) dan
pasien dengan cedera ginjal akut (58%). NGAL meningkat dalam beberapa jam
setelah cedera pada pasien dengan cedera ginjal akut dini dan kematian dini.
Cystatin C dan kreatinin serum tidak meningkat sampai 12 jam setelah cedera.

Banyak pasien yang terluka parah rentan terkena sepsis dari berbagai
sumber. Diagnosis dini dan pengobatan infeksi tersebut dapat mengurangi
timbulnya komplikasi dan meningkatkan kelangsungan hidup. Pasien luka bakar
telah dievaluasi untuk efektivitas N-terminal pro-type natriuretic peptide (pro-
BNP), prokalsitonin, dan monitor hemodinamik menggunakan analisis gelombang
tekanan arteri untuk mengidentifikasi presentasi sepsis. Pro-BNP, resistensi
vaskular sistemik, dan variasi stroke volume tampaknya memiliki kualitas
prediktif yang baik untuk identifikasi sepsis pada pasien luka bakar. Kombinasi
peningkatan pro-BNP dan stroke volum dengan resistensi vaskular sistemik yang
rendah dapat memberikan identifikasi dini komplikasi infeksi.

Pengembangan burn center di Amerika Serikat telah dikaitkan dengan

proses verifikasi untuk menstandarisasi dan mengoptimalkan kualitas perawatan
yang diberikan. Kemungkinan sebagai akibatnya, burn center telah terbukti
meningkatkan kelangsungan hidup dan mengurangi konsumsi sumber daya.
California, lima pusat luka bakar dan American College of Surgeons
dibandingkan dengan 12 pusat luka bakar yang tidak diverifikasi. Pada tahun
2003, 2.867 pasien dirawat di rumah sakit; lebih dari 1.600 pasien ini dirawat di
pusat yang tidak diverifikasi. Pasien yang terverifikasi menerima lebih banyak
pasien dengan luka bakar besar, luka bakar yang membutuhkan rekonstruksi
kompleks, dan lebih banyak pasien. Burn centers terverifikasi juga melakukan
operasi lebih sedikit daripada pusat tidak terverifikasi. Lebih banyak pasien yang
dapat pulang lebih cepat.. Mortalitas, bagaimanapun, adalah 3% di pusat luka
bakar tidak diverifikasi dan 4% di pusat luka bakar diverifikasi, mungkin sebagian
mencerminkan campuran keparahan. Perbedaan dalam konsumsi sumber daya
termasuk prosedur operasi, tujuan pasca-pulang, dan beban rumah sakit rata-rata
mendukung penggunaan pusat luka bakar terverifikasi dalam pengelolaan pasien
luka bakar. Jelas, populasi yang terlihat di pusat pembakaran yang diverifikasi dan
tidak diverifikasi berbeda

Kesimpulan

Pasien yang mengalami luka bakar sangat mudah mengalami over

resusitasi. Praktisi harus bisa dan peka untuk mengurangi cairan ketika sudah ada
tanda-tanda infus yang sudah adekuat. Saat ini, tanda-tanda vital yang cukup dan
keluaran urin adalah "gold standar" untuk penilaian perfusi.

Pada pasien luka bakar, definisi Systemic Inflamation Response Syndrome

(SIRS) dan sepsis harus didefinisikan ulang berdasarkan karakteristik fisiologis
cedera luka bakar. Selain itu, pasien luka bakar berisiko terkena infeksi jaringan
lunak dan infeksi luka bakar.

Cedera inhalasi yang membutuhkan bantuan pernapasan harus diberikan

sesuai dengan prinsip-prinsip ventilasi mekanik pelindung paru yang sama yang
digunakan pada pasien ARDS lainnya.

Kerusakan jalan napas bagian atas dan cedera inhalasi asap dapat terjadi
dengan atau tanpa deteksi perubahan orofaringeal atau deteksi produk pembakaran
dalam darah seperti sianida atau karbon monoksida. Bronkoskopi menunjukkan
cedera anatomi yang merupakan “standar emas” untuk diagnosis.
 Sejumlah faktor dapat memprediksi kematian pada luka bakar. Ukuran
luka bakar, ada atau tidak adanya cedera inhalasi, dan usia ekstrem diduga ikut
mempengaruhinya.

Gagal ginjal dan insufisiensi sangat terkait dengan hasil yang buruk
setelah terjadinya luka bakar yang luas.

Di antara masalah khusus yang ditangani di pusat luka bakar, cedera listrik
menimbulkan tantangan fisiologis multisistem dan tidak cocok dengan sistem
penilaian khas berdasarkan kelainan yang diamati pada permukaan kulit.

Manajemen oleh pusat luka bakar terverifikasi mengurangi biaya terapi

untuk cedera luka bakar.